Алгоритм диагностики и лечения хронического панкреатита на амбулаторном этапе

С момента принятия в 2016 году новой концепции хронический панкреатит (ХП) рассматривается как патологический фиброзно-воспалительный синдром поджелудочной железы (ПЖ), при котором у лиц с генетической предрасположенностью под действием факторов внешней среды и/или других факторов риска развивается устойчивая патологическая реакция на повреждение паренхимы ПЖ или стресс, приводящая на поздней стадии ХП к атрофии и фиброзу ПЖ, болевому синдрому, деформации и стриктурам протоков, кальцификатам, экзокринной и эндокринной дисфункции [1].

Общемировая статистика распространенности ХП сильно варьирует и составляет от 13,5 до 52,4 случая на 100 000 населения [2]. В России заболеваемость соответствует таковой в мире и составляет 27,4–50 случаев на 100 000 населения [3]. Как правило, ХП развивается в зрелом возрасте (35–50 лет), при этом мужчины болеют в 2 раза чаще [4]. В 60–70% случаев ХП вызван употреблением алкоголя; курение является независимым фактором риска, вклад которого существенно выше [5].

Опрос пациента

Патогномоничных симптомов ХП не существует [8]. Наиболее типичными клиническими проявлениями являются боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ [6–8].

Боль в животе [7]:

– локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину;

– усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя или наклоне вперед;

– у 10–20% отмечается «безболевой панкреатит».

Приступы боли, как правило, носят рецидивирующий характер. Выделяют два типа боли по продолжительности рецидивирования [7]:

– тип A – непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов;

– тип B – более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1–2 месяца (чаще наблюдается при алкогольном ХП).

Сбор данных анамнеза у пациента с подозрением на ХП направлен на выявление потенциальной причины развития и возможной стадии заболевания.

При сборе анамнеза заболевания следует уточнить [6, 7]:

– даты и число эпизодов острого панкреатита;

– дату начала сахарного диабета (при наличии);

– наличие нарушения пищеварения / недостаточности питания;

– потерю массы тела в последние 3 месяца;

– состояние костной системы (наличие переломов в течение года);

– наличие заболевания почек;

– наличие поражения органов, связанного с муковисцидозом (например, заболевания легких, синусит или мужское бесплодие).

Помимо вышеперечисленного, следует уточнить [6, 7]:

– объем ежедневно употребляемого алкоголя;

– курение;

– принимаемые лекарственные препараты;

– связь с возможным отравлением токсинами (например, производственными).

Семейный анамнез должен распространяться как минимум на родственников третьей степени родства и включать данные о таких заболеваниях, как [6, 7]:

– панкреатит;

– муковисцидоз;

– сахарный диабет;

– рак поджелудочной железы.

Таблица 1. Этиология ХП [6, 7]

Клинический осмотр

Клинический осмотр пациента с ХП проводится с целью объективизации болевого синдрома, а также оценки нутритивного статуса.

Физикальный осмотр [6–8]:

– болезненность в зоне Шоффара при пальпации живота;

– умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки;

– положительный симптом Мейо-Робсона – болезненность при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла.

С целью оценки статуса питания пациенту с подозрением на ХП необходимо провести оценку антропометрических показателей, отклонение которых от нормы будет свидетельствовать о нутритивной недостаточности:

– толщина кожно-жировой складки над трицепсом, см;

– окружность мышц плеча, см;

– индекс массы тела.

В оценке трофологических нарушений может помочь визуальный осмотр кожных покровов, волос и ногтевых пластинок на предмет дистрофических изменений.

Таблица 2. Стадии и прогноз ХП [7]

План обследования

Методы визуализации

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Трансабдоминальное УЗИ – наиболее часто применяемый метод визуализации при ХП ввиду его доступности и относительной простоты проведения. Однако данный метод подходит для диагностики ХП на продвинутой стадии болезни и не годится для диагностики на ранних стадиях. Он применяется для исключения других причин боли в животе, а также основных проявлений ХП: увеличения размеров ПЖ, наличия расширения протока ПЖ, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы, постнекротических кист. В случае отсутствия типичных признаков ХП при УЗИ необходимо продолжить диагностический поиск с применением более точных методов визуализации [6–8].

КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием

Данный метод является методом выбора в диагностике ХП, который существенно превосходит в диагностической точности трансабдоминальное УЗИ и при этом является более доступным в нашей стране в сравнении с эндоскопической ультрасонографией панкреатобилиарной зоны и магнитно-резонансной холангиопанкреатографией, проводимых только в экспертных клинических центрах. Этот метод позволяет установить точный диагноз ХП, оценить его прогноз, возможные осложнения и показания к хирургическому лечению.

Лабораторные данные

Определение панкреатических энзимов в сыворотке крови

Несмотря на то что уровни амилазы и липазы в сыворотке крови не являются абсолютно специфическими маркерами ХП, их элевация может быть использована в качестве одного из диагностических критериев [7, 9].

Определение активности панкреатической эластазы (эластазы-1) в кале

Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г – тяжелая; 101–200 мкг/г – средняя или легкая). Определение активности эластазы-1 в кале рекомендуется использовать для диагностики ХП при неопределенных результатах методов визуализации, когда экзокринная панкреатическая недостаточность будет служить косвенным признаком ХП [7].

Исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в крови, уровня глюкозы крови натощак или проведение глюкозотолерантного теста [7]

Проведение вышеописанных тестов необходимо для исключения эндокринной дисфункции ПЖ. Для диагностики сахарного диабета наиболее предпочтительным является определение HbA1с (диагноз ставят при уровне ≥6,5%).

Диагностические критерии ХП

На основании накопленных за последние десятилетия данных о ХП японскими коллегами были приняты диагностические критерии заболевания, валидность которых подтверждена в крупном наблюдательном исследовании (табл. 3) [10, 11].

Таблица 3. Клинико-лабораторные диагностические критерии ХП [10, 11]

Наличие трех и более критериев позволяет заподозрить у пациента ХП и продолжить диагностический поиск в данном направлении.

Лечение

Лечение ХП включает в себя мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, диетотерапию, терапию болевого синдрома, терапию экзокринной дисфункции ПЖ, терапию эндокринной недостаточности и нутритивную поддержку [6–8].

Модификация образа жизни и диетотерапия

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом ХП необходимо отказаться от приема алкоголя и курения – основных факторов риска развития заболевания. Пациентам с хроническим панкреатитом рекомендуется дробный прием пищи (5–6 раз в день) с высоким содержанием белков и углеводов. Диета должна быть сбалансированной, с ограничением насыщенных жиров и холестерина и высоким содержанием пищевых волокон [7].

Купирование болевого синдрома

С целью купирования болевого синдрома пациентам с ХП предпочтение следует отдать парацетамолу по 1000 мг 3 раза в день (не более 3 месяцев) перед нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) ввиду их гастротоксичности. При их неэффективности может быть рассмотрено назначение опиатов, антидепрессантов и/или габапентиноидов [6–8]. Через 3 месяца должен состояться переход на терапию анальгетиками по требованию, в противном случае следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства [7].

Заместительная ферментная терапия

Пациентам с признаками экзокринной недостаточности ПЖ (потеря веса, недостаточность питания, хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, остеопороз или остеопения) показана заместительная ферментная терапия. В качестве препарата выбора следует использовать капсулированный панкреатин в форме микрочастиц, покрытых кишечнорастворимой оболочкой в дозировке 25 000–40 000 МЕ на основной прием пищи и 10 000–25 000 МЕ – на промежуточный прием пищи, суммарно – не менее 5 раз в день. Если на фоне данной терапии симптомы мальдигестии сохраняются, следует добавить к терапии ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке. Пациентам с экзокринной дисфункцией при ХП показана пожизненная заместительная терапия ферментами.

Критерии эффективности консервативного лечения:

– купирование или существенное уменьшение болевого синдрома, позволяющее перейти на терапию анальгетиками по требованию;

– прибавка массы тела, увеличение индекса массы тела;

– купирование диареи, нормализация диспепсических симптомов.

Хирургическое лечение

Решение о необходимости проведения хирургического вмешательства пациенту с ХП следует рассмотреть в следующих случаях:

– интенсивная некупируемая абдоминальная боль, ведущая к снижению или утрате трудоспособности;

– отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 месяцев;

– риск развития зависимости от анальгетиков и/или психотропных препаратов;

– возникновение осложнений ХП, требующих инвазивного устранения (кровотечения, непроходимость двенадцатиперстной кишки, симптоматические псевдокисты и др.);

– подозрение на рак ПЖ.

Алгоритм диагностики и лечения хронического панкреатита

Для подготовки этого алгоритма мы провели критический обзор клинических рекомендаций Минздрава России 2024 года «Хронический панкреатит» [7], а также клинических рекомендаций Американского колледжа гастроэнтерологии [6], клинических рекомендаций Японского общества гастроэнтерологов [9] и Объединенных европейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита [8], которые легли в основу нашего алгоритма.

В алгоритме NON NOCERE уровень доказательности и сила рекомендации интуитивно внедрены в сам алгоритм:

– блоки серого цвета соответствуют низкой доказательности научных данных, на которых основана рекомендация («холодно»);

– блоки ярко-зеленого цвета соответствуют средней доказательности научных данных («тепло»);

– оранжевые блоки соответствуют высокоубедительным доказательствам в поддержку данной рекомендации («жарко»).

Сила рекомендации отражена интенсивностью цветового выделения:

– бледные блоки соответствуют слабой рекомендации (выполнение на усмотрение врача по показаниям);

– яркие блоки соответствуют сильной рекомендации (показано большинству пациентов в большинстве клинических ситуаций).