О влиянии увеличенной щитовидной железы на деятельность сердца

Эту взаимосвязь врачи заметили давно. Еще в начале XIX века британский врач Калеб Хиллер Парри (Caleb H. Parry) обратил внимание на выраженное сердцебиение у пациентов с зобом. В его работе, опубликованной уже после смерти Парри, дано описание восьми случаев зоба, сопровождавшегося учащенным сердцебиением. На это явление он впервые обратил внимание еще в 1813 году, написав о возможной связи между патологией сердца и увеличением шеи, которое он называл «бронхоцеле».

Другие врачи также обращали внимание на одновременное возникновение зоба и кардиальных симптомов. В 1802 году итальянский врач Джузеппе Флаяни (Giuseppe Flajani) описал молодую пациентку с увеличением шеи, экзофтальмом и выраженным сердцебиением. Немецкий врач Георг фон Адельманн (Georg von Adelmann) ввел понятие kropfherz, то есть «зобное сердце». Роберт Джеймс Грейвс (Robert J. Graves) описал несколько случаев зоба как проявление сердечной патологии в 1835 году. Не зная о сообщении Грейвса, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (Carl Adolph von Basedow) описал триаду симптомов – зоб, экзофтальм и сердцебиение (так называемая мерзебургская триада), но в отличие от своего ирландского коллеги сделал акцент не на кардиальных проявлениях заболевания, а на глазных симптомах.

В конце XIX века немецкий врач Пауль Юлиус Мебиус (Paul Julius Möbius) – кстати, отец автора ленты Мебиуса – обратил внимание, что пациенты с зобом часто умирают от заболеваний сердца и ввел понятие «зобно-токсическое сердце» (toxic goiter heart). Он выделял две формы этого синдрома: первая – механическое сдавление зобом органов верхнего средостения, вторая – токсическое поражение сердца вследствие повышенной секреторной деятельности щитовидной железы.

В 1918 году Дуглас Симмерс (D. Symmers) обратил внимание на сходство изменений в сердце при зобе с изменениями при идиопатической кардиомиопатии (так тогда называли дилатационную кардиомиопатию), а Эдвард Крумбхаар (E. Krumbhaar) отметил, что кардиальные проявления зоба могут быть обратимыми.

Несмотря на то что фибрилляция предсердий (ФП) была впервые описана в 1907 году, случаи учащенного неритмичного сердцебиения у пациентов с зобом наблюдались врачами и ранее. Но первое описание ФП при токсической аденоме щитовидной железы было сделано в 1922 году Х. Шумахером (H. Schoonmaker) и К. Веббом (C. Webb). В дальнейшем было отмечено, что ФП является частой спутницей токсического зоба и может быть первым проявлением этого заболевания, однако в отличие от ФП другого генеза может быть полностью устранена за счет удаления зоба.

В 40-е годы XX века началась новая эра в лечении тиреотоксикоза, когда были созданы препараты, подавляющие функцию щитовидной железы. Тогда была продемонстрирована возможность успешного лечения сопутствующей тяжелому тиреотоксикозу сердечной недостаточности (СН) с помощью тиоурацила. Лишь в 70-е годы в практику лечения таких пациентов были внедрены бета-адреноблокаторы (БАБ).

Гормоны, продуцируемые щитовидной железой, оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему. Повышение их уровня (в том числе и субклиническое) может вызывать значительные изменения в состоянии сердца и сосудов.

Под воздействием стимуляции тиреотропным гормоном (ТТГ) щитовидная железа секретирует в большем количестве тироксин (Т4) и в меньшем (около 20% от общего количества) трийодтиронин (Т3). Т4 конвертируется в Т3 с помощью дейодиназ. Гормоны щитовидной железы регулируют транскрипцию многих белков в кардиомиоцитах, включая структурные и регуляторные протеины, протеины ионных каналов и ряд других. Под действием тиреоидных гормонов увеличивается сократимость сердца и ускоряется проведение электрических импульсов по проводящим тканям.

Хотя гипертиреоз является общеизвестной причиной ФП, однако среди всех пациентов с этой аритмией гипертиреозом вызвано лишь 1–2% случаев. Если посмотреть обратное соотношение, то ФП выявляется у 10–15% пациентов с повышенным уровнем тиреоидных гормонов. При снижении их концентрации синусовый ритм восстанавливается и сохраняется у 60–70% пациентов, однако у части больных пароксизмы ФП могут сохраняться в силу произошедших необратимых изменений в структуре сердца.

При гипертиреозе значительно возрастает сократительная способность сердца и снижается периферическое сосудистое сопротивление, что ведет при длительном его существовании к формированию гиперкинетической формы хронической СН. В дальнейшем может развиваться снижение систолической функции, в том числе и за счет персистирующей тахисистолической ФП. У части пациентов с гипертиреозом может развиваться легочная гипертензия с формированием гипертрофии правого желудочка [1, 2]. Точные механизмы развития легочной гипертензии при гипертиреозе полностью не изучены, но, вероятно, роль играет развитие гиперкинетического типа гемодинамики и СН. Кроме этого, избыток тиреоидных гормонов может усиливать пролиферацию клеток эндотелия.

У пациентов старшей возрастной группы возможно усугубление степени тяжести стенокардии или появление ее de novo за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышения кислородного запроса миокарда.

Уже при наличии субклинического гипертиреоза (когда наблюдается снижение ТТГ ниже 0,4 мМЕ/л, а уровень Т3 и Т4 остается нормальным) повышается риск развития ФП, а также риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) и связанной с ней смерти. Такая форма гипертиреоза относительно часто (в 15–20% случаев) наблюдается у пациентов, получающих заместительную терапию L-Тироксином [1].

Классическая клиническая картина тиреотоксикоза хорошо известна: раздражительность, бессонница, снижение массы тела, повышенная потливость, сердцебиение и снижение толерантности к физической нагрузке. При обследовании у пациентов с выраженным гипертиреозом могут наблюдаться гиперактивность, быстрая речь, экзофтальм, редкое моргание, теплая и влажная кожа, тонкие волосы, тахикардия, нерегулярный пульс, систолическая артериальная гипертензия, тремор пальцев, мышечная слабость, гиперрефлексия. При пальпации щитовидной железы можно выявить (не всегда!) ее увеличение или болезненность.

Клинические проявления, связанные с гиперкинетической СН, включают такие симптомы, как одышка, тахипноэ, вздутие живота, периферические отеки, утомляемость и признаки плеврального выпота.

В развитии СН на фоне тиреотоксикоза можно выделить три стадии.

Гиперкинетическая, при которой сохраняется сократительная функция левого желудочка, но на фоне имеющегося гиперкинетического состояния гемодинамики прироста сократимости на фоне физической нагрузки не происходит. Эта фаза переходит в нормокинетическую, характеризующуюся развитием компенсаторной гипертрофии миокарда, а затем происходит постепенное снижение его сократимости и развивается гипокинетическая фаза тиреотоксической кардиомиопатии (КМП).

Наиболее часто встречающимся нарушением ритма у пациентов с тиреотоксической КМП является синусовая тахикардия (42–73%), второй по частоте встречаемости является ФП (9–23%). У части пациентов (2,7–5%) может развиваться АВ-блокада. В редких случаях (1–3%) может возникать трепетание предсердий или предсердная тахикардия.

У возрастных пациентов возможно усугубление степени тяжести стенокардии или появление ее de novo за счет увеличения ЧСс и повышения кислородного запроса миокарда

При эхокардиографии (ЭхоКГ) у пациентов с тиреотоксической КМП на начальной стадии выявляют признаки гиперкинетического состояния гемодинамики: повышенный (4 л/мин/м² и более) сердечный индекс, дилатацию нижней полой вены, дилатацию и дисфункцию правого желудочка, повышение давления в легочной артерии, а также дилатацию, гипертрофию и гиперкинез левого желудочка [2]. В дальнейшем, при прогрессировании тиреотоксической КМП, размеры камер сердца увеличиваются и появляется систолическая дисфункция левого и правого желудочков.

Диагноз тиреотоксической КМП ставится на основании выявления повышенного уровня тиреоидных гормонов и исключения другой сердечной патологии, которая может вызвать дилатацию камер сердца и снижение его сократимости (клапанные пороки, постинфарктный кардиосклероз и т. п.). На стадии формирования гиперкинетического типа гемодинамики повышенный уровень тиреоидных гормонов практически однозначно указывает на наличие у пациента тиреотоксической КМП.

Лечение всегда направлено на достижение эутиреоидного состояния и параллельно требует компенсации СН.

Тиреостатические препараты (тирозол и пропилтиоурацил) являются методом выбора лечения тиреотоксикоза, так как тиреоидэктомия на фоне выраженной тиреотоксической КМП сопряжена с высокими периоперационными рисками. Лечение радиоактивным йодом также сопряжено с определенными трудностями, так как быстрая деструкция щитовидной железы может вызвать массированное поступление в кровь тиреоидных гормонов, что усугубляет прогрессирование кардиомиопатии.

Для уменьшения ЧСС и улучшения диастолической функции используют БАБ. Они показаны всем пациентам с тиреотоксикозом, если ЧСС в покое превышает 90 уд/мин. Предпочтение следует отдавать неселективным БАБ (в частности, пропранололу), так как они в большей степени влияют на проявления тиреотоксикоза за счет подавления периферической конверсии Т4 в Т3. При невозможности назначения БАБ (например, при выраженной астме) можно использовать верапамил или дилтиазем, хотя они в меньшей степени уменьшают проявления тиреотоксикоза.

При развитии ФП следует помнить, что восстановление синусового ритма до достижения эутиреоидного состояния практически невозможно. Примерно две трети пациентов восстанавливают синусовый ритм через 4–8 недель после достижения эутиреоза. Для урежения ритма также используют БАБ, применение дигоксина при тиреотоксической КМП противопоказано, так как он повышает тонус симпатической нервной системы и может спровоцировать развитие желудочковых аритмий.

Использование амиодарона возможно в острых ситуациях, например при желудочковых аритмиях, но назначения амиодарона на постоянной основе следует избегать, чтобы не усугубить течение тиреотоксикоза.

Для уменьшения ЧСС и улучшения диастолической функции используют БАБ. Они показаны всем пациентам с тиреотоксикозом, если ЧСС в покое превышает 90 уд/мин

Назначение антикоагулянтов при развитии ФП у пациентов с тиреотоксикозом остается дискутабельным вопросом. С одной стороны, избыток тиреоидных гормонов может повышать риск развития инсультов и системных эмболий на фоне ФП, с другой – при тиреотоксикозе может нарушаться коагуляционный баланс и, соответственно, возрастать риск развития кровотечений. В большом обсервационном шведском исследовании на 180 000 пациентов не было показано, что гипертиреоз является самостоятельным фактором риска развития инсульта на фоне ФП [3]. Таким образом, при назначении антикоагулянтов следует исходить из имеющихся у больного рисков развития инсульта и системных эмболий, стандартно оцениваемых по шкале CHA2DS2-VASc [4].

Отдельно следует упомянуть об использовании рентгеновских контрастных веществ у пациентов с тиреотоксикозом. В связи с высоким содержанием йода они могут значительно усугублять течение заболевания, поэтому должны использоваться в минимально возможных дозах и только по абсолютным показаниям при экстренных эндоваскулярных вмешательствах или когда получение жизненно необходимой диагностической информации без проведения контрастного исследования невозможно. В остальных случаях следует прибегать к альтернативным методам визуализации (МРТ, УЗИ или изотопные исследования).

Тиреотоксическая КМП является хотя и достаточно редким, но потенциально смертельным заболеванием, которое обратимо по своей природе при достижении эутиреоидного состояния. Определение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов – достаточно простой способ заподозрить это заболевание, и потому у всех пациентов с впервые возникшей ФП, у пациентов с гиперкинетическим состоянием гемодинамики или с дилатационной КМП неясного генеза следует определять уровень ТТГ. К сожалению, несмотря на свою потенциальную обратимость, в далеко зашедших случаях или при развитии тиреотоксического шторма достичь компенсации бывает достаточно трудно, обычно требуется участие в лечении как кардиолога, так и эндокринолога.

Как бывает. Кардиальные проявления тиреотоксикоза

Как известно, гормоны, продуцируемые щитовидной железой (ЩЖ), оказывают выраженное влияние на сердце и сосуды. Их избыток может существенно изменять как состояние всей сердечно-сосудистой системы в целом, так и отдельных ее компонентов, формируя широкую гамму клинических проявлений. Выраженность симптоматики довольно тесно коррелирует с уровнем гормонов и может варьировать от незначительных проявлений в виде изолированной синусовой тахикардии до тяжелой сердечной недостаточности.

В качестве иллюстрации можно привести несколько клинических случаев различных кардиальных проявлений тиреотоксикоза.

Клинический случай 1

С конца ноября 2021 года стала отмечать одышку при привычной физической нагрузке, а к январю 2022 года одышка стала возникать и при минимальной нагрузке, также отметила появление отеков голеней. При обращении к врачу на снятой ЭКГ была выявлена тахисистолическая форма ФП с ЧСС до 150 уд/мин. В связи с выраженной декомпенсацией СН пациентка была госпитализирована. При осмотре состояние средней тяжести, шейные вены набухшие, ЧД 20/мин, в легких – небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах, SpO2 92%, тоны сердца аритмичные, ЧСС 130 уд/мин, дефицит пульса – 48/мин, систолический шум на верхушке, АД 100/60 мм рт. ст.

При ЭхоКГ было выявлено увеличение левого предсердия до 83 мл, правого – до 70 мл, нормальные размеры левого желудочка (КДР 50 мм), его диффузный гипокинез со снижением фракции выброса (ФВ) до 36%, митральная регургитация 2-й степени, умеренная легочная гипертензия (систолическое АД в легочной артерии 43 мм рт. ст.), нижняя полая вена коллабирует на вдохе менее 50%.

В анализах крови было выявлено повышение уровня T4 до 35 пмоль/л (норма 10,3–24,5 пмоль/л), T3 – до 8 пмоль/л (норма 2,6–5,6 пмоль/л) и снижение уровня ТТГ до 0,05 мкМЕ/мл (норма 0,4–4 мкМЕ/мл).

Состояние пациентки было расценено как тиреотоксическая кардиомиопатия, обусловленная медикаментозно-индуцированным гипертиреозом. Прием тиреоидных гормонов был отменен на неделю (с последующим назначением в дозе 100 мкг/сут), начата терапия диуретиками, бета-адреноблокаторами, спиронолактоном, дапаглифлозином и валсартаном. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара. Через 6 недель у пациентки сохранялась ФП с ЧСС 80–100 уд/мин на фоне приема 10 мг бисопролола. По данным ЭхоКГ было отмечено увеличение ФВ до 40%, увеличилась толерантность к физической нагрузке, но сохранялась слабость и артериальная гипотензия – 90–100/60 мм рт. ст. Уровень T4 составил 17,4 пмоль/л (норма 10,3–24,5 пмоль/л), T3 – 4 пмоль/л (норма 2,6–5,6 пмоль/л), ТТГ – 2,22 мкМЕ/мл (норма 0,4–4 мкМЕ/мл). Было принято решение о восстановлении синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии. С первой попытки восстановить ритм не удалось, было введено 150 мг амиодарона, со второй попытки синусовый ритм восстановлен. При суточном мониторировании ЭКГ после восстановления ритма были отмечены пароксизмы неустойчивой ФП, в связи с чем пациентке был назначен амиодарон в качестве поддерживающей антиаритмической терапии. Выбор амиодарона был обусловлен наличием систолической дисфункции левого желудочка. Кроме того, тиреотоксикоз у пациентки имел медикаментозный характер и на момент назначения амиодарона она была в эутиреозе, что позволило нам назначить амиодарон. Через два месяца сохранялся синусовый ритм, пробежки ФП по данным суточного мониторирования ЭКГ отсутствовали, по данным ЭхоКГ было отмечено увеличение ФВ до 46% и амиодарон был отменен.

Данное наблюдение показывает, что бесконтрольное увеличение дозы тиреоидных гормонов при лечении гипотиреоза может привести к выраженному тиреотоксикозу (даже на фоне относительно небольшого повышения уровня T3 и T4) с развитием тяжелой тиреотоксической кардиомиопатии с появлением ФП, которая не всегда проходит сама после достижения эутиреоза.

Клинический случай 2

В январе 2022 года у пациента без провоцирующих факторов развился пароксизм ФП, в связи с чем он был госпитализирован. По данным ЭхоКГ не было выявлено отрицательной динамики по сравнению с ЭхоКГ годичной давности, сохранялась дилатация всех камер сердца, ФВ составила 41%, как и год назад. Пациент принимал все предписанные ему препараты. Синусовый ритм был восстановлен электрической кардиоверсией, но через двое суток вновь возник пароксизм ФП. Учитывая отсутствие отрицательной динамики по данным ЭхоКГ, в качестве причины развития ФП был предположен амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Уровень T4 составил 44 пмоль/л (норма 10,3–24,5 пмоль/л), T3 – 10 пмоль/л (норма 2,6–5,6 пмоль/л), ТТГ – 0,02 мкМЕ/мл (норма 0,4–4 мкМЕ/мл).

Выделяют два типа тиреотоксикоза, связанного с приемом амиодарона. Первый развивается на фоне узлового, диффузно-узлового или коллоидного зоба, протекает как йод-индуцированный тиреотоксикоз и чаще встречается в зонах йодного дефицита. Второй тип развивается как деструктивный тиреоидит с разрушением клеток железы из-за токсического действия самого амиодарона, что сопровождается выходом в кровь повышенного количества тиреоидных гормонов.

Для определения типа поражения ЩЖ была проведена ее сцинтиграфия с радиоактивным йодом, которая практически не выявила накопления радиофармпрепарата железой. Это свидетельствует о ее деструктивном поражении и наличии у пациента амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2-го типа.

Для определения типа поражения ЩЖ была проведена сцинтиграфия с радиоактивным йодом, которая практически не выявила накопления радиофармпрепарата железой

Пациенту был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут, амиодарон был заменен на соталол в стартовой дозе 40 мг/сут. На этом фоне наблюдалось усугубление хронической СН в виде усиления задержки жидкости и одышки, что потребовало увеличения дозы торасемида с 10 до 20 мг и добавления дигоксина в дозе 0,125 мг для контроля ЧСС на фоне сохраняющейся ФП (от восстановления ритма на фоне тиреотоксикоза решено было воздержаться). Через 2 недели после изменения терапии у пациента произошло срабатывание дефибриллятора-кардиовертера в связи с желудочковой тахикардией. В результате срабатывания синусовый ритм восстановлен. Дигоксин был отменен, доза соталола увеличена до 80 мг/сут. Через два месяца от начала лечения уровень гормонов ЩЖ значительно снизился: T4 до 24 пмоль/л (норма 10,3–24,5 пмоль/л), а T3 до 5 пмоль/л (норма 2,6–5,6 пмоль/л). Уровень ТТГ составил 0,9 мкМЕ/мл (норма 0,4–4 мкМЕ/мл). Однако при проверке дефибриллятора-кардиовертера было выявлено его однократное срабатывание в режиме подавления желудочковой тахикардии сверхчастой стимуляцией. Был сделан вывод о недостаточной эффективности соталола и необходимости повторного назначения амиодарона. В связи с высоким риском рецидива амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза было решено направить пациента на терапию радиоактивным йодом. По данным литературы, эта мера эффективна даже у пациентов с низким захватом йода на фоне приема амиодарона [5, 6]. Наш пациент на момент начала радиойодтерапии не принимал амиодарон почти три месяца. Тиреоидэктомия была отвергнута в связи с высокими периоперационными рисками у пациента с систолической дисфункцией и желудочковыми аритмиями. После проведения радиойодтерапии было достигнуто гипотиреоидное состояние и повторно назначен амиодарон и заместительная терапия L-Тироксином. В течение года наблюдения состояние пациента оставалось стабильным, срабатываний дефибриллятора-кардиовертера не было.

Данный случай показывает, что при возникновении новых нарушений ритма у стабильных пациентов, принимающих амиодарон, всегда стоит думать о развитии у них амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза. Когда продолжение приема амиодарона необходимо по жизненным показаниям, следует рассматривать возможность аблации ЩЖ хирургическим путем или с помощью радиойодтерапии. Последняя может быть выполнена даже у пациентов с низким захватом йода [5, 6].