Предотвращение внезапной сердечной смерти, желудочковые аритмии. Часть 1

Проблема внезапной сердечной смерти (ВСС) чрезвычайно актуальна сегодня. Каковы основные механизмы ВСС?

На ВСС приходится до 50% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, причем в половине случаев ВСС является первым проявлением заболевания. Основной механизм смерти при ВСС – фибрилляция желудочков (ФЖ) и желудочковые тахиаритмии.

Какие заболевания вызывают ВСС в разных возрастных группах?

В молодом возрасте преобладают первичные электрические заболевания сердца, кардиомиопатии (КМП), миокардиты и врожденные аномалии коронарных артерий. Половина случаев ВСС у пациентов в возрасте от 30 до 40 лет связана с ишемической болезнью сердца (ИБС), в первую очередь с острым коронарным синдромом. После 40 лет причиной ВСС чаще всего являются хронические органические заболевания сердца (ИБС, клапанные пороки сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, сердечная недостаточность и др.). Первичные электрические заболевания сердца также нередко становятся причиной ВСС у лиц в возрасте до 50 лет. Очень приблизительно возраст наступления ВСС при различных заболеваниях можно представить следующим образом:

– катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 10–20 лет;

– синдром удлиненного интервала QT (наследственный) – 10–20 лет;

– синдром Бругада – 30–40 лет;

– острый коронарный синдром – 30 лет и старше;

– саркоидоз сердца – 30–50 лет;

– гипертрофическая КМП – 30–50 лет;

– дилатационная КМП – 30 лет и старше;

– аритмогенная КМП правого желудочка – в любом возрасте;

– хроническая ИБС – 40 лет и старше.

ВСС – это катастрофа, огромное горе для родственников и близких погибшего. Неужели ее можно предотвратить? Какие мероприятия необходимы для этого?

ВСС во многих случаях можно предотвратить. Для этого необходимы своевременное выявление заболеваний, приводящих к ВСС, и правильно организованная система профилактических мероприятий.

Ключевым моментом для улучшения выживаемости при ВСС является проведение реанимационных мероприятий до прибытия скорой помощи. Проведение искусственного дыхания и дефибрилляции, осуществляемые спасателями-непрофессионалами, имеют решающее значение для повышения выживаемости. Необходимо оснащение мест массового скопления людей автоматическими внешними дефибрилляторами и обучение населения их использованию.

Что известно об автоматических наружных дефибрилляторах (АНД). Они действительно способны работать самостоятельно и даже давать голосовые подсказки спасателям?

Да, АНД работают абсолютно самостоятельно и помогают спасателям голосовыми подсказками. Современный АНД представляет собой портативное электронное устройство, которое автоматически диагностирует потенциально опасные для жизни нарушения ритма сердца (ФЖ и ЖТ) и которое может устранить аритмии, угрожающие жизни, при помощи подачи электрического разряда.

АНД ведет непрерывное наблюдение за сердечным ритмом пациента и, если возникает необходимость в дефибрилляции, дает разряд соответствующей мощности при работе в автоматическом режиме. В полуавтоматическом режиме оповещает оператора о необходимости проведения дефибрилляции.

АНД учитывает электрическое сопротивление тканей тела, рост и вес пациента, автоматически обеспечивая полярность электродов и оптимальную мощность электрического разряда. Компактность и малый вес позволяют переносить и удобно размещать дефибриллятор рядом с пациентом. Электроды АНД приклеивают к грудной клетке пациента, позволяя освободить руки спасателя.

В алгоритм работы АНД включен запрет выдачи разряда при наличии нормального ритма сердца у пациента, что препятствует ошибочному нанесению разряда и применению прибора не по назначению.

АНД должны быть буквально повсюду. Население необходимо обучать оказанию первой помощи и базовым реанимационным мероприятиям с их применением

При работе спасателя с АНД в первую очередь необходимо освободить грудную клетку от одежды, включить прибор, наложить электроды. Прибор проанализирует сердечный ритм и, если есть показания, произведет разряд или (при работе в полуавтоматическом режиме) даст рекомендацию провести дефибрилляцию. После нажатия кнопки спасателем АНД сделает повторный анализ сердечного ритма и автоматически выдаст электрический импульс нужной величины.

При отсутствии положительного эффекта прибор голосом посоветует приступить к сердечно-легочной реанимации. При этом ведется контроль правильности выполнения реанимационных манипуляций, если компрессия недостаточна, прибор оповещает об этом и предлагает увеличить глубину или частоту компрессий.

Также АНД дает рекомендации по необходимости осуществления искусственной вентиляции легких.

АНД должны быть повсюду, во всех местах массового скопления людей. Необходимо обучать население оказанию первой помощи и базовым реанимационным мероприятиям с применением АНД.

Подробные рекомендации по оказанию первой неотложной медицинской помощи с применением аппарата представлены в руководстве по базовым реанимационным мероприятиям с применением АНД.

Выявить аритмии очень сложно, даже при суточном мониторировании ЭКГ. Как эту проблему решают в настоящее время? Какие варианты ЭКГ-мониторинга используют для выявления аритмий?

Суточное мониторирование ЭКГ в течение 24–48 часов информативно при частых (ежедневных) эпизодах нарушений ритма. При редких эпизодах, если необходим мониторинг ЭКГ в течение более длительного периода времени, отдается предпочтение регистраторам ЭКГ, активируемым пациентом, или мобильным устройствам/смартфонам. Это могут быть сенсорные патчи (наклейки на кожу), которые осуществляют непрерывную запись ЭКГ; сенсоры, интегрированные в одежду (жилеты, ремни); устройства на основе смартфонов с внешними датчиками; устройства на основе умных часов и др. Для диагностики аритмий у пациентов с потенциально опасными для жизни симптомами, такими как необъяснимые обмороки, используют имплантируемые петлевые регистраторы.

Имплантируемый петлевой регистратор представляет собой устанавливаемое хирургическим путем мониторирующее устройство, предназначенное для длительной регистрации ЭКГ и распознавания потенциально жизнеугрожающих аритмий сердца.

Как правило, такие устройства, установленные подкожно в левой подключичной области, способны мониторировать биполярный ЭКГ-сигнал до 14 месяцев. Для включения записи во время появления симптомов пациент может воспользоваться специальным магнитным активатором, расположив его над областью нахождения рекордера. Кроме того, при появлении брадикардии или тахикардии рекордер включится автоматически. Затем записанные фрагменты ЭКГ считывают из памяти рекордера с помощью внешнего программирующего устройства (таким же образом, что и данные из памяти постоянного электрокардиостимулятора). После анализа полученной записи и постановки диагноза, рекордер хирургически удаляют. Как показывает опыт, такой метод длительного амбулаторного мониторинга ЭКГ у пациентов с необъяснимыми синкопальными состояниями уже через 1 год позволяет установить диагноз более чем в 90% случаев.

Какие еще методы исследования применяются в современной аритмологии?

• Сигнал-усредненная ЭКГ

Сигнал-усредненная ЭКГ – разновидность ЭКГ, разработанная с целью выявления пациентов, имеющих повышенный риск возникновения сложных желудочковых нарушений ритма сердца и внезапной смерти. С помощью специального устройства выявляют сигналы очень низкой амплитуды (поздние потенциалы) в конечной части комплекса QRS, которые выступают предикторами опасных желудочковых аритмий.

• Функциональные нагрузочные пробы

Пробы с физической нагрузкой используют для выявления и оценки реакции на лечение у пациентов с нарушениями ритма сердца, провоцируемыми физической нагрузкой, при ИБС, катехоламинергической полиморфной ЖТ и других заболеваниях. Пробы с физической нагрузкой небезопасны, могут закончиться смертью испытуемого, поэтому необходимо четко знать и соблюдать противопоказания к проведению таких проб. При проведении проб с физической нагрузкой все должно быть готово для проведения реанимации.

• Методы визуализации

Визуализация имеет решающее значение для выявления органических заболеваний сердца и оценки функции сердца.

Эхокардиография – самый доступный инструмент для диагностики заболеваний клапанов сердца, ИБС, дилатационной и гипертрофической КМП, аритмогенной дисплазии правого желудочка и др. Она позволяет оценить размеры сердца и его полостей, состояние клапанов, сократимость миокарда. Локальные участки гипокинеза в большинстве случаев указывают на перенесенные ранее инфаркты миокарда.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца в настоящее время обеспечивает наиболее точное измерение глобальной и региональной сократимости сердца, позволяет выявлять отек миокарда, фиброз, инфильтрацию. МРТ более чувствительна, чем эхокардиография, для диагностики миокардитов, аритмогенной дисплазии правого желудочка, некомпактного миокарда левого желудочка, позволяет обнаруживать апикальные аневризмы при гипертрофической КМП.

Визуализация сердца с помощью компьютерной томографии имеет преимущество в высоком пространственном разрешении.

Коронарная компьютерная ангиография – неинвазивный метод исключения стеноза коронарных артерий у пациентов с низкой вероятностью ИБС, при отсутствии показаний для проведения инвазивной коронарографии.

• Провокационные диагностические тесты

Для диагностики синдрома Бругада выполняют тесты с блокаторами натриевых каналов (новокаинамидом, аймалином, флекаинидом).

Для выявления скрытого синдрома преждевременного возбуждения желудочков проводят тест с аденозином.

При подозрении на катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию и противопоказаниях к физическим нагрузкам проводят пробу с адреналином (эпинефрином).

Коронарный вазоспазм как причина ФЖ при отсутствии обструктивных заболеваний коронарных сосудов и КМП может быть подтвержден с помощью проб с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина.

Провокационные диагностические тесты могут вызвать резкое ухудшение состояния пациента. Меры безопасности при их проведении такие же, как и при пробах с физической нагрузкой.

• Электрофизиологическое исследование

Электрофизиологическое исследование включает измерение основных интервалов (AH, HV), программируемую электрическую стимуляцию (ПЭС) и электроанатомическое картирование.

ПЭС в основном используют для подтверждения диагноза ЖТ и провоцирования желудочковых нарушений ритма, оценки эффективности проведенной аблации (подтверждением эффективности является невозможность вызвать аритмию после проведения аблации).

Кардиологическим пациентам, у которых наблюдаются необъяснимые обмороки, индукция устойчивой ЖТ при ПЭС позволяет поставить диагноз и провести соответствующее лечение.

Картирование определяет временное и пространственное распределение электрических потенциалов по эндокардиальной и эпикардиальной поверхностям сердца во время сердечного цикла. Может осуществляться как открытым (инвазивным), так и закрытым способом.

Картирование направлено на выяснение механизмов нарушений сердечного ритма, описание распространения активации по поверхностям сердца, идентификацию места происхождения или критического места проводимости, которые будут служить мишенью для катетерной аблации.

Современные системы трехмерного электроанатомического картирования позволяют получать объемные изображения сердца и четко визуализировать места происхождения аритмий.

Эндокардиальное картирование позволяет выбрать место для взятия биоптата при миокардите, аритмогенной дисплазии правого желудочка, саркоидозе и др.

• Генетическое тестирование

Генетическое тестирование – это анализ хромосом (ДНК), белков и определенных метаболитов с целью выявления генотипов, мутаций, фенотипов или кариотипов, связанных с наследственными заболеваниями, в клинических целях. В настоящее время генетическое тестирование широко применяют в диагностике наследственных сердечно-сосудистых заболеваний.

Наиболее распространенными наследственными заболеваниями сердца являются КМП (гипертрофическая, дилатационная, гипокинетическая недилатационная, рестриктивная КМП и аритмогенная КМП правого желудочка) и каналопатии – заболевания, вызванные нарушением функции ионных каналов или белков, которые их регулируют (синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT, синдром Бругада, катехоламинергическая полиморфная ЖТ и др.).

Как правильно проводится обследование пациентов с ЖТ? Дайте полный план обследования.

При выявлении ЖТ необходимо уточнить жалобы, выявить сердечно-сосудистые факторы риска и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты. Очень важны данные наследственного анамнеза: случаи ВСС, первичных электрических заболеваний сердца, КМП у близких родственников, прежде всего у родителей и детей.

Первичное обследование включает в себя ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ (24 часа и более), другие виды ЭКГ-мониторинга.

При подозрении на некоронарогенное заболевание миокарда проводят МРТ сердца. Из лабораторных показателей наиболее важное значение имеют электролиты, натрийуретические пептиды, ТТГ, св. Т4.

Признаки органического заболевания сердца: нарушения АВ-проводимости, большие зубцы Q, широкие комплексы QRS, отклонения сегмента ST и деформация зубца T, аномально высокие или низкие по вольтажу комплексы ЭКГ, дисфункция/дилатация/гипертрофия/истончение стенок желудочков, нарушения движения стенок желудочков, полиморфная желудочковая экстрасистолия / желудочковая тахикардия.

При подозрении на ИБС (большие зубцы Q, деформация интервала QRS, аномалии сегмента ST и зубца T, нарушения движения стенок сердца в зонах кровоснабжения основных коронарных артерий и т. д.) проводят коронарографию.

Тест с физической нагрузкой используют для выявления аритмий, вызываемых физической нагрузкой, при отсутствии противопоказаний. Усиление аритмий при физической нагрузке более характерно для органических заболеваний сердца, у лиц среднего и пожилого возраста необходимо прежде всего исключить ИБС.

При подозрении на воспалительное заболевание миокарда проводят позитронно-эмиссионную томографию, серологические исследования на аутоиммунные заболевания, рассматривают возможность проведения эндомиокардиальной биопсии. В настоящее время прицельную биопсию миокарда в большинстве случаев осуществляют под контролем электроанатомического картирования, что многократно повышает ее информативность.

Необходимо исключить первичные электрические заболевания сердца – заболевания с высоким риском внезапной аритмической смерти вследствие фатальных желудочковых аритмий у лиц с анатомически нормальным сердцем (диагностику и лечение этой группы заболеваний мы рассмотрим позже).

При выявлении ЖТ в обязательном порядке пациента направляют на консультацию к врачу-аритмологу.

Пациент был реанимирован, выжил после внезапной остановки сердца. Как его обследовать и лечить? Что необходимо сделать сразу, какие методы исследования могут быть отложены во времени?

Пациентов, перенесших внезапную остановку сердца (ВОС), госпитализируют в отделение реанимации.

Срочная коронарография рекомендована пациентам с инфарктом миокарда и острым коронарным синдромом.

Проводят компьютерную томографию головного мозга и грудной клетки с целью выявить некардиальные причины прерванной внезапной смерти.

Сразу же делают забор крови для токсикологического анализа.

ЭКГ в 12-отведениях (включая высокие прекардиальные отведения) – основополагающий метод исследования, который проводят многократно в динамике. Ведут постоянное ЭКГ-мониторирование.

Необходимо проанализировать все ЭКГ, сделанные сотрудниками скорой помощи, оказавшими первую помощь пациенту; снять информацию с сердечно-сосудистых имплантируемых устройств и носимых электронных устройств при их наличии.

Современные системы трехмерного электроанатомического картирования дают объемные изображения сердца и четко визуализируют места происхождения аритмий

Проводят эхокардиографию.

Если показаний для срочного проведения коронарографии нет, в последующие дни решают вопрос об отсроченном проведении коронарографии для исключения ИБС, врожденной аномалии коронарных артерий.

МРТ сердца имеет значительную диагностическую ценность в случае некоронарогенных заболеваний миокарда. В настоящее время считается целесообразным проведение коронарографии и МРТ с контрастным усилением гадолинием всем пациентам после ВОС по неустановленной причине.

При стойком улучшении самочувствия и состояния пациента в дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, проводят тесты с физической и психической нагрузками.

Коронарный вазоспазм как причина ФЖ при отсутствии обструктивных заболеваний коронарных сосудов и КМП может быть подтвержден с помощью проб с внутрикоронарным введением ацетилхолина или эргоновина.

Первичные электрические заболевания могут быть выявлены с помощью провокационных тестов. Для выявления скрытого предварительного возбуждения проводят тест с аденозином.

Электрофизиологическое исследование и электроанатомическое картирование во многих случаях позволяют получить информацию о механизме ВОС у пациента.

Генетическое тестирование определяет молекулярную причину ВСС путем выявления патогенных мутаций в генах, характерных для наследственных заболеваний.

Рассмотрим более драматичную ситуацию. Пациент умер от ВОС. Как проводят обследование его родственников?

Прежде всего необходимо обследовать родственников первой степени родства (родителей и детей). Прочих родственников обследуют при наличии симптоматики или других косвенных данных, указывающих на наследственное заболевание.

Обследование включает опрос, сбор анамнеза, осмотр, ЭКГ, эхокардиографию, пробу с физической нагрузкой, генетическое тестирование. Индивидуально рассматривают целесообразность проведения МРТ сердца, амбулаторного мониторирования сердечного ритма и др. Детям умерших рекомендовано медицинское наблюдение до достижения ими совершеннолетия.

Насколько значимы обратимые причины желудочковых аритмий? Устранение каких факторов ведет к стабильному восстановлению нормального сердечного ритма?

Обратимые причины могут составлять до 50% в этиологии ВОС. Однако в большинстве случаев трудно определить точную причину ВОС и установить, обратима она или нет.

Причиной ВОС может быть электролитный дисбаланс. Гипокалиемия способна спровоцировать желудочковые аритмии, а резкое повышение уровня внеклеточного калия приводит к асистолии.

Гипомагниемия и/или гипокалиемия могут вызывать двунаправленную веретенообразную ЖТ. Внутривенное введение магния сульфата является эффективной терапией двунаправленной веретенообразной тахикардии даже при отсутствии гипомагниемии. В случаях рефрактерной рецидивирующей двунаправленной веретенообразной тахикардии на фоне приобретенного удлинения интервала QT аритмию можно подавить путем увеличения основной частоты сердечных сокращений с помощью изопротеренола (изопреналина) или учащающей трансвенозной электрокардиостимуляции.

Другие факторы, такие как брадикардия, ишемия, коронарный спазм, тромбоз, лихорадка, острое голодание или строгое соблюдение различных ограничительных диет, могут способствовать возникновению желудочковых аритмий. Рекомендована срочная коррекция этих обратимых факторов.

Лекарственно-индуцированные аритмии следует подозревать у пациентов, получающих лечение препаратами, которые изменяют электрические свойства сердца (например, расширяют интервал QRS и/или удлиняют интервал QT) или вызывают нарушения электролитного баланса (например, диуретики). Такие лекарства должны быть немедленно отменены.

Лечение нарушений сердечного ритма требует серьезной теоретической подготовки и большого практического опыта, желудочковые аритмии – обширнейшая тема. И все-таки – коротко о лечении устойчивой мономорфной ЖТ.

Напомню, что устойчивой пароксизмальная тахикардия называется при продолжительности пароксизмов более 30 секунд. Следовательно, если менее 30 секунд – она неустойчивая.

Лечение пациентов с устойчивой мономорфной ЖТ (УМЖТ) проводят в соответствии с клиническими проявлениями и этиологией.

Очень важно при пароксизме осуществить запись ЭКГ в 12 отведениях, чтобы уточнить форму и происхождение ЖТ.

Пациентам с нестабильностью гемодинамики требуется немедленное проведение синхронизированной электрической кардиоверсии. Если синхронизация невозможна, следует использовать несинхронизированный разряд.

Любой пароксизм УМЖТ, даже хорошо переносимый, нужно быстро купировать, так как может произойти внезапное падение гемодинамики.

Лекарственно-индуцированные аритмии следует подозревать у пациентов, получающих лечение препаратами, которые изменяют электрические свойства сердца

Восстановление синусового ритма может быть достигнуто с помощью электрической кардиоверсии (в условиях анестезии/седации), введения антиаритмических препаратов или электрокардиостимуляции. Важно помнить, что назначение любого антиаритмического препарата может привести к снижению артериального давления.

Если риск анестезии/седации невелик, то для восстановления ритма при УМЖТ с сохранной гемодинамикой в первую очередь проводят электрическую кардиоверсию.

При ЖТ из выносящих трактов правого желудочка для восстановления ритма вводят β-адреноблокаторы, при фасцикулярной левожелудочковой тахикардии – верапамил. Если происхождение ЖТ неясно, внутривенное введение верапамила не рекомендовано.

Для фармакологической кардиоверсии гемодинамически хорошо переносимой УМЖТ неизвестной этиологии при отсутствии противопоказаний можно использовать внутривенное введение новокаинамида или амиодарона. Новокаинамид не следует применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда и терминальной стадией почечной недостаточности.

Введение других антиаритмических препаратов (аймалина, соталола, флекаинида) может быть рассмотрено у пациентов без тяжелых органических заболеваний сердца, но следует учесть риск возникновения побочных эффектов.

Фибрилляция предсердий, возникающая при синдроме предвозбуждения желудочков, может быть очень похожа на ЖТ (расширенные комплексы, высокая частота). Желательно не ошибаться, так как пациентам с пароксизмом фибрилляции предсердий при WPW-синдроме противопоказано внутривенное введение препаратов, замедляющих АВ-проводимость, таких как аденозин, β-адреноблокаторы и амиодарон.

При тахикардии с широкими QRS-комплексами и устойчивой гемодинамикой, если это наджелудочковая тахикардия, следует рассмотреть возможность введения аденозина или проведения вагусных проб.

А теперь о самом сложном. Как лечить электрический шторм (ЭШ) и непрекращающуюся ЖТ?

ЭШ определяется как три или более эпизода устойчивой ЖТ или ФЖ с интервалом между эпизодами не менее 5 минут, произошедших в течение 24 часов и потребовавших для восстановления ритма либо кардиоверсии/дефибрилляции, либо антитахикардитической стимуляции.

Тяжесть ЭШ варьируется от повторяющихся бессимптомных эпизодов ЖТ, прекращаемых антитахикардитической стимуляцией имплантированным кардиовертером-дефибриллятором, до частых гемодинамически значимых эпизодов желудочковой аритмии.

В случае нестабильности гемодинамики проводят наружную кардиоверсию (дефибрилляцию) и реанимационные мероприятия.

Необходимо устранить обратимые состояния, способствующие возникновению и сохранению желудочковых аритмий.

Дальнейшее лечение зависит от типа желудочковой аритмии и основного заболевания. В большинстве случаев используют комплексный подход, включающий назначение антиаритмических препаратов, седацию, катетерную аблацию, автономную модуляцию, механическую поддержку кровообращения (все эти методы лечения будут более подробно рассмотрены в следующем номере).

Назначают β-адреноблокаторы, предпочтительно неселективные, такие как пропранолол, в сочетании с амиодароном.

Пациентам с рецидивирующей гемодинамически значимой ЖТ, устойчивой к амиодарону, может быть назначен ландиолол (внутривенный β1-селективный блокатор ультракороткого действия). Решение о введении других антиаритмических препаратов принимают индивидуально в зависимости от конкретной ситуации, вида желудочковой аритмии и основного заболевания.

Пациентам с непрекращающейся ЖТ или ЭШ в форме рецидивирующей УМЖТ, рефрактерной к антиаритмическим препаратам, возможно проведение катетерной аблации.

Катетерная аблация также должна быть рассмотрена у пациентов с повторяющимися симптоматическими эпизодами ЖТ или ФЖ, которые провоцируются монотопными желудочковыми экстрасистолами.

Если ЭШ не удается остановить, несмотря на адекватную терапию, следует рассмотреть возможность глубокой седации или интубации с механической вентиляцией легких.

При неэффективности медикаментозной терапии может быть проведена модуляция автономной нервной системы, то есть грудная эпидуральная анестезия или чрескожная блокада звездчатого ганглия.

Пациентам с приобретенным синдромом удлинения QT и рецидивирующей (несмотря на коррекцию провоцирующих факторов, введение магния сульфата и калия) двунаправленной веретенообразной ЖТ для увеличения частоты сердечных сокращений (это может прекратить ЖТ) вводят изопротеренол или проводят учащающую трансвенозную электрокардиостимуляцию.

При развитии кардиогенного шока на фоне резистентного к лекарственной терапии ЭШ рассматривают возможность проведения механической поддержки кровообращения.

(Продолжение следует.)