Папилломавирусы человека (ВПЧ) — это безоболочечные ДНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству Papillomaviridae. Современная классификация папилломавирусов основана на сходстве геномных нуклеотидных последовательностей [1]. По данным международного референс-центра по ВПЧ (https://www.hpvcenter.se/) известно 228 типов ВПЧ, которые принадлежат к 49 видам, относящимся к 5 родам, тогда как реальное разнообразие ВПЧ может достигать 400 типов [2].

ВПЧ-инфекция является серьезной медицинской проблемой. ВПЧ инфицируют клетки базального слоя эпителия, что приводит к их неконтролируемому размножению, последствием чего может быть появление папиллом, остроконечных кондилом, а также возникновение злокачественных опухолей различной локализации [3, 4]. В мире ежегодно регистрируется более 630 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, вызванных ВПЧ, что составляет 4,5% всех случаев рака (8,6% у женщин и 0,8% у мужчин) [5, 6]. В довакцинальном периоде ежегодно у 530 тысяч женщин диагностировали рак шейки матки (РШМ), из них 270 тыс. погибали, что подчеркивает острую необходимость массовой вакцинопрофилактики ВПЧ-инфекции [5]. ВПЧ также является основной причиной вагинальных и анальных злокачественных новообразований (70—90%), а также значительной доли рака полового члена (35—50%), рака вульвы и ротоглотки (30—40%) [5—8]. Экономический ущерб, наносимый этой инфекцией, огромен и исчисляется миллиардами затраченных средств. В России финансовое бремя ВПЧ-ассоциированных заболеваний оценивается в 63 млрд рублей в год [9].

Среди штаммов ВПЧ наибольшую клиническую значимость имеют представители рода Alphapapillomavirus. Имеются убедительные доказательства канцерогенности для человека 13 типов ВПЧ (ВПЧ высокого онкогенного риска, ВПЧ-ВР), принадлежащих к видам α5 (ВПЧ51), α6 (ВПЧ56), α7 (ВПЧ18, 39, 45, 59, 68) и α9 (ВПЧ16, 31, 33, 35, 52, 58) [10]. На 13 наиболее распространенных типов ВПЧ-ВР приходится 96% случаев РШМ [11]. Кроме того, по крайней мере, 7 других филогенетически родственных типов (ВПЧ26, 53, 66, 67, 70, 73, 82) в редких случаях были ассоциированы с РШМ в виде моноинфекции ВПЧ и относятся к потенциально канцерогенным типам [11]. Существуют также типы ВПЧ рода Alphapapillomavirus, которые вызывают появление доброкачественных генитальных кондилом, которые, в первую очередь, относятся к виду α10 — ВПЧ 6, 11, 13, 44 (ВПЧ низкого онкогенного риска, ВПЧ-НР) [1]. В целом ДНК ВПЧ при генитальных кондиломах и папилломах гортани выявляется в 95% случаев, причем наиболее частыми типами являются ВПЧ6 и ВПЧ11 [12].

Точные сведения о распространенности ВПЧ-инфекции в России отсутствуют, так как официально регистрируются лишь некоторые из ее клинических проявлений, а имеющиеся сведения основаны на результатах выборочных исследований и расчетных показателях. В России ранее проводились исследования по оценке распространенности типов ВПЧ, однако они в основном были ограничены одной областью, небольшим количеством дифференцируемых типов ВПЧ-ВР, или в них не учитывались ВПЧ-НР [13—18]. Так, использованные тест-системы позволяли дифференцировать ограниченное количество типов ВПЧ-ВР (от 8 до 12 типов), что не охватывает всего разнообразия клинически значимых ВПЧ. Обобщение данных этих работ затруднительно, поскольку в них использованы разные тест-системы, отличающиеся как по количеству, так и по набору дифференцируемых ВПЧ-типов. Опубликованное в 2019 г. исследование А.Е. Донникова и соавт. охватывает большую выборку пациентов, обследованных в 2010—2016 гг. на широкий спектр типов ВПЧ (21 тип), проживающих в Российской Федерации (РФ) [19].

Генотипирование штаммов ВПЧ, выявленных у пациентов, позволяет оценить риск развития дисплазии эпителия пораженных вирусом тканей и прогнозировать развитие заболевания. По данным ВОЗ на 2019 г., 100 стран мира ввели ВПЧ-вакцину в национальные календари иммунизации. В России ВПЧ-вакцина пока не входит в национальный календарь. В связи с этим исследование генетического разнообразия ВПЧ актуально как с точки зрения прогнозирования эффективности существующих вакцин с учетом их состава, так и при разработке отечественной ВПЧ-вакцины.

Цель настоящего исследования — оценка распространенности ВПЧ-ВР и ВПЧ-НР на территории РФ с учетом возрастных, половых и региональных особенностей.

Материал и методы

Клинические образцы — урогенитальные соскобы от пациентов разного пола и возраста, у которых врач заподозрил ВПЧ-инфекцию (n=12 945). Образцы собраны в период с января по декабрь 2019 г. у пациентов, проживающих в шести из семи федеральных округов (ФО) РФ — Центральном (n=7522), Южном (n=908), Северо-Западном (n=359), Сибирском (n=880), Уральском (n=423), Приволжском (n=1797), Северо-Кавказском (n=1056). Из Дальневосточного ФО, население которого составляет 5,6% от населения РФ, образцов на исследование не поступало.

Генотипирование штаммов ВПЧ, обнаруженных в клинических образцах, проведено в диагностической лаборатории ООО «Диалаб-Плюс» (Москва, Россия) при помощи набора реагентов HPV Квант-21, предназначенного для выявления и типирования ВПЧ-НР (HPV 6, 11, 44) и ВПЧ-ВР (HPV 16, 18, 26, 31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82) («ДНК-Технология», Россия). Набор реагентов зарегистрирован в Росздравнадзоре, разрешен для клинического применения на территории РФ, а также имеет международный сертификат CE IVD. Выделение ДНК проводили с помощью набора реагентов «ПРОБА-НК-ПЛЮС» («ДНК-Технология», Россия) в соответствии с инструкцией по применению. Амплификацию и детекцию результата проводили на приборе «ДТ-Прайм» («ДНК-Технология», Россия). Результаты генотипирования ВПЧ учитывали при условии, что концентрация ДНК ВПЧ составляла ≥3 lg копий ДНК/мл.

Группы пациентов. Пациентов с подтвержденной ВПЧ-инфекцией разделили на группы в соответствии: с полом — женщины (n=4488), мужчины (n=525); возрастом — 0—14 лет (n=10), 15—19 лет (n=345), 20—29 лет (n=4346), 30—39 лет (n=2743), 40—49 лет (n=803), 50—59 лет (n=243), старше 60 лет (n=93); регионом проживания (ФО) — Центральный (n=4902), Приволжский (n=1320), Южный (n=737), Сибирский (n=572), Северо-Кавказский (n=537), Уральский (n=365), Северо-Западный (n=150).

Статистические методы. Качественные признаки представляли в форме доли штаммов ВПЧ разных типов от общего числа штаммов в группе с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Частоты качественных признаков в группах сравнивались с помощью точного критерия Фишера (The Fisher exact test, two sided). Достоверными считали различия при уровне значимости p≤0,05. При множественных сравнениях учитывали поправку Бонферрони. Анализ данных проводили в пакете R-Studio version 1.2.1335 и Microsoft Excel.

Ограничения исследования. В настоящем исследовании рассмотрены возрастные, половые и региональные особенности распределения ВПЧ разных типов без учета клинических форм папилломавирусных заболеваний, поскольку авторы не располагали данными о диагнозах заболеваний.

Результаты и обсуждение

В результате обращения пациентов в медицинские центры различных регионов РФ по поводу подозрения на ВПЧ-инфекцию в течение 2019 г. было проведено лабораторное обследование 12 945 человек, по результатам которого ДНК ВПЧ выявлена у 5013 (38,7%) пациентов. Важно отметить, что у 3057 пациентов выявлена моноинфекция ВПЧ, тогда как у 1956 пациентов — смешанная инфекция (два и более типа ВПЧ), поэтому при общем количестве ВПЧ-положительных пациентов, равном 5013 человек, количество положительных находок (штаммов ВПЧ разных типов) составляет 8583 штамма.

Анализ возрастной структуры обследованных пациентов показал, что положительные находки наиболее часто встречаются у самой мобильной, работоспособной и сексуально-активной группы населения — лиц 20—29 и 30—39 лет, затем в возрастной группе 40—49 лет (табл. 1), что согласуется со знаниями по эпидемиологии ВПЧ-инфекции [6]. В настоящем исследовании доля обследованных лиц в возрасте 20—39 лет составляет 80,4%, что закономерно совпадает с пиком половой активности человека и обращений к врачу с заболеваниями, передаваемыми половым путем. Необходимо отметить, что встречаются положительные находки и среди детей в возрасте 0—14 лет, а также пожилого населения 60 лет и старше, однако их удельный вес значительно меньше — 0,1 и 1,3% соответственно. Установлено, что среди женского населения частота обращения к врачу с ВПЧ-инфекцией в 8,5 раза выше (n=4488), чем среди мужского населения (n=525). Самый высокий уровень обращений к врачу с ВПЧ-инфекцией отмечается как у мужчин, так и у женщин в возрастных группах 20—29 (31,8 и 46,1% соответственно), 30—39 (43,6 и 34,9% соответственно) и 40—49 лет (17,1 и 11,1% соответственно), самые низкие — в возрасте 0—14 лет (0,2 и 0,1% соответственно) и 60 лет и старше (1,9 и 1,2% соответственно). Необходимо также отметить, что у женского населения в возрастной группе 20—29 лет удельный вес положительных находок превышает таковой среди мужского населения в 1,44 раза, а в группе 15—19 лет — в 7,75 раза, что может быть обусловлено известным фактом более раннего начала половой жизни у женщин [20].

Таблица 1. Возрастно-половая структура пациентов с положительным результатом анализа на ДНК ВПЧ, % (95% ДИ)

Распределение выявленных штаммов ВПЧ по типам представлено на рис. 1. Самые высокие ранговые значения по удельному весу занимают ВПЧ16 — 13,8% (13,0—14,5), ВПЧ6 — 10,6% (10,0—11,3), ВПЧ51 и ВПЧ44 — 6,8% (6,3—7,3), ВПЧ53 — 6,3% (5,8—6,8), доля которых в общей структуре составляет — 44,3%. Наименьшее количество штаммов выявлено для типов ВПЧ59 и ВПЧ35 — по 2,4% соответственно, ВПЧ82 — 2,1%, ВПЧ11 — 1,2%, ВПЧ26 — 0,3%.

Распределение выявленных штаммов ВПЧ по типам (n=8583).

Число над столбцами указывает долю (%). Вертикальные отрезки в вершинах столбцов показывают границы 95% доверительного интервала.

Распределение выявленных типов ВПЧ по возрастным группам представлено в табл. 2. Поскольку в возрастной группе детей от 0 до 14 лет было только 10 человек с положительным результатом на ДНК ВПЧ, в таблице она не представлена. В возрастных группах 15—19, 20—29, 30—39, 40—49, 50—59 лет ведущими вариантами ВПЧ являются ВПЧ16 (удельный вес от 8,7 до 15,3%) и ВПЧ6 (от 9,3 до 16,4%). На основании имеющихся данных можно сделать вывод, что распределение доминирующих типов по возрастным группам в целом соответствует средним значениям, однако достоверные возрастные особенности также имеются. Так, в возрастной группе 60 лет и старше также превалирует ВПЧ16, доля которого составила 14,0% (6,9—21,0), но в отличие от других возрастных групп значительный удельный вес приходится и на ВПЧ44 –14,0% (6,9—21,0), что в 2 раза выше среднего значения в исследуемой популяции (6,8% (6,3—7,3), p=0,02), тогда как доля ВПЧ6 составляет всего 1,1% (–1,0—3,2), что в 10 раз ниже среднего (10,6% (9,9—11,3), p=0,002). В возрасте 50—59 лет ВПЧ56 входит в тройку ведущих вариантов ВПЧ этой возрастной группы и составляет 11,1% (7,2—15,0), что превышает в 2,4 раза средние значения ВПЧ56 (5,5% (5,0—6,0), p=0,0006). В возрастных группах 50—59 лет и 60 лет и старше значительную долю составляет ВПЧ53 — 9,8% (6,1—13,5) и 10,7% (4,4—17,0) соответственно. В возрасте 15—19 и 20—29 лет ВПЧ51 занимает значительную долю — 8,7% (5,7—11,7) и 7,5% (6,7—8,3), соответственно, и входит в тройку ведущих вариантов ВПЧ. Природа таких возрастных отличий остается неясной.

Таблица 2. Распределение типов ВПЧ по возрастным группам (%, 95% ДИ)

Анализ находок ВПЧ среди мужского и женского населения показал, что ведущими типами, так же, как в целой когорте обследованных пациентов, являются: ВПЧ16, 6, 51, 44, 53 (табл. 3). В то же время имеются и некоторые различия. Так, например, у мужчин наибольший удельный вес составляет вариант ВПЧ6, на долю которого приходится 17,4% (14,8—19,9), p<0,002 с учетом поправки Бонферрони, тогда как у женщин превалирует вариант ВПЧ16 — 14,1% (13,4—14,9), p<0,002. Среди женской когорты меньший удельный вес находок ВПЧ53 — 6,1% (5,6—6,6) против 8,0% (6,1—9,9) среди мужчин, p=0,02. Более чем в 2 раза у женщин выше процент находок таких вариантов, как ВПЧ33 (p<0,002) и ВПЧ45 (p<0,002), в то время как удельный вес положительных находок ВПЧ11 ниже в 2,7 раза, чем у мужчин (p=0,0008). Интересно, что достоверно более частое выявление у мужчин ВПЧ-НР ВПЧ6 и ВПЧ11 в России в период с 2010 по 2016 г. отмечено также в работе А.Е. Донникова и соавт. [19]. Выявленная тенденция более частого выявления у мужчин ВПЧ-НР (ВПЧ6 и ВПЧ11) и, напротив, более частого выявления у ВПЧ-ВР (ВПЧ16, ВПЧ33, ВПЧ45), вероятно, отражает клиническую значимость разных типов ВПЧ для мужчин и женщин.

Таблица 3. Распределение типов ВПЧ по полу (%, 95% ДИ)

Клинические образцы на исследование поступали из 6 федеральных округов РФ, в которых проживает 94% населения страны, что позволило составить практически полную картину распространенности ВПЧ на территории РФ. Из общего количества выявленных штаммов ВПЧ (n=8583), подавляющее большинство приходилось на Центральный ФО (n=4902), второе место занимал Приволжский (n=1320), затем Южный — 737, Сибирский — 572, Северо-Кавказский — 537, Уральский — 365, Северо-Западный — 150 штаммов. Распределение типов ВПЧ по разным федеральным округам в целом имело схожий характер: доминирующими типами были ВПЧ16, 6, 51, 44, 53 (табл. 4). Наиболее значительные отклонения от средних значений отмечены в Северо-Западном ФО, где лидирующую позицию также занимал ВПЧ16 — 15,3% (9,6—21,1), тогда как на втором месте был ВПЧ52, доля которого составила 11,3% (6,3—16,4), что в 2,1 раза выше среднего (p=0,008). Долевое участие других типов также отличалось — ВПЧ68 был представлен в 3,4 раза меньше (1,3% (–0,5—3,2), p=0,09), тогда как ВПЧ33 — в 2 раза больше (8,7% (4,2—13,2), p=0,028) средних значений.

Таблица 4. Распределение типов ВПЧ по федеральным округам РФ, %, 95% ДИ

Ранее проведенные в России исследования по оценке распространенности ВПЧ разных типов, как правило, были ограничены одним регионом и/или малым количеством дифференцируемых типов ВПЧ (от 2 до 12 типов) [13]. Получение единой картины для всей страны по данным этих работ затруднительно, поскольку в них использованы разные тест-системы, отличающиеся как по количеству, так и по набору дифференцируемых ВПЧ-типов. В настоящем исследовании проведено типирование 8583 штаммов ВПЧ, выявленных у 5013 пациентов с урогенитальной ВПЧ-инфекцией с помощью набора реагентов, предназначенного для дифференциального выявления 21 генотипа ВПЧ (18 типов ВПЧ-ВР и 3 типа ВПЧ-НР). Исследование охватывает взрослых мужчин и женщин всех возрастов, проживающих в разных регионах РФ. Установлено доминирование в 2019 г. на территории РФ ВПЧ 16-го типа (13,8%), тогда как наименьшую долю составили ВПЧ26 (0,4%.), что согласуется с данными исследования А.Е. Донникова и соавт., полученными в период с 2010 по 2016 г. [19]. Учитывая, что авторы этой работы провели свое исследование на большом количестве пациентов с ВПЧ-инфекцией (более 12 000 человек) и использовали для генотипирования аналогичную тест-систему (HPV Квант-21), такое сравнение можно считать уместным.

ВПЧ-инфекция имеет наибольшее клиническое значение для женщин, у которых регистрируется 90% всех ВПЧ-ассоциированных онкологических заболеваний [5]. Полученные нами данные по распространенности типов ВПЧ-ВР у женщин, проживающих на территории РФ (n=7758), сопоставлены с результатами обследования разных категорий женщин — с нормальной цитологией, с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением тяжелой степени (HSIL) и РШМ, проживающих в разных странах мира (табл. 5). Распределение типов ВПЧ-ВР у разных категорий женщин значительно отличается, как по ранговому положению, так и по долевой структуре, однако в первую десятку наиболее встречаемых штаммов у всех групп женщин входят 6 типов ВПЧ-ВР — 16, 18, 52, 51, 31, 33, суммарно отвечающих за 81,3% случаев РШМ в мире (подсчитано по данным F. Bosch и соавт. [21]).

Таблица 5. Ранговое положение 10 наиболее распространенных типов ВПЧ ВР у разных категорий женщин

Примечание. * — женщины, проживающие в 36 странах мира, n=157 879 [21]; ** — женщины, проживающие в 38 странах мира, n=7094 [21]; *** — женщины, проживающие в 56 странах мира, n=14 595 [21]; **** — женщины с подтвержденной урогенитальной ВПЧ-инфекцией, РФ (n=7758).

Представлены 10 наиболее часто встречаемых вариантов ВПЧ в порядке уменьшения частоты встречаемости.

Заключение

В России еще не началась массовая вакцинопрофилактика ВПЧ-инфекции. В связи с этим полученные результаты о распространенности ВПЧ на территории страны очень важны для прогнозирования эффективности вакцинопрофилактики заболеваний, вызванных ВПЧ-ВР и ВПЧ-НР. Из числа лицензированных вакцин наибольшее количество типов включает вакцина Гардасил 9 (Мерк Шарп и Доум Корп., США), в том числе ВПЧ6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58 [22]. Если сопоставить долевое распределение типов, установленное в настоящем исследовании (см. рис. 1), с составом вакцины Гардасил 9, то суммарно она «охватывает» 51,5% штаммов ВПЧ, циркулирующих в России. Очевидно, что это число не отражает ожидаемой эффективности профилактики ВПЧ-инфекции этой вакциной, поскольку заражение разными типами ВПЧ сопряжено с различным риском развития РШМ. Так, известно, что только ВПЧ16 и ВПЧ18 суммарно отвечают более чем за 70% всех случаев инвазивного РШМ [5, 21, 23]. Поэтому прогнозирование эффективности ВПЧ-вакцин различного состава следует проводить не только на основе распространенности разных типов ВПЧ, но и с учетом клинической значимости разных типов ВПЧ, циркулирующих в регионе. Несмотря на отмеченные ограничения, полученные результаты представляются важными для разработчиков ВПЧ-вакцин, поскольку позволяют формулировать их состав с учетом региональных особенностей распространенности разных типов ВПЧ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.