Введение

Итеративная модель — это альтернативная версия последовательной модели. В работах T. Gilb в 70-е годы XX века итеративная модель получила название эволюционной [1]. В отличие от постепенной, последовательной парадигмы, когда новый этап начинается после завершения предшествующего, итерация — это, в сущности, упрощенная версия проекта, созданная из незначительных элементов, имеющих собственные функциональные характеристики при сопоставлении с проектом в целом. При этом итогом конечной итерации должна стать искомая функциональность продукта реализуемого проекта [2].

С окончанием очередной итерации проект приобретает приращение (инкремент) к возможностям исходной модели, включающее функциональность, определенную интегрированным содержанием всех предыдущих и текущей итерации. Инкрементное обновление — действенное средство регулирования сложностью, особенно на основе небольших итераций, облегчающих тестирование и дающих возможность внесения изменений в процессы проекта. После каждого цикла итераций необходимо получить ответ на вопрос, будут ли процессы проекта, созданные и реализованные в течение цикла, устранены или оставлены в качестве старта для нового этапа (инкрементное прототипирование) [3].

G. Polya рекомендовал разбираться в решении математических задач, используя следующий алгоритм: осмыслить цель задачи, сформировать проект решения, реализовать его и, оглянувшись назад, осознать, что сделано [4]. Итеративность, инкрементальность и эволюционность, по сути, это части одного целого с разных позиций суждения [5].

По выражению американского системного инженера T. Gilb [1], «эволюция — прием, предназначенный для создания видимости стабильности. Шансы успешного создания сложной системы будут велики, если она реализуется в серии небольших шагов и если каждый шаг заключает в себе четко определенный успех, а также возможность отката к предыдущему успешному этапу в случае неудачи. Перед тем как пустить в дело все ресурсы, предназначенные для создания системы, разработчик имеет возможность получать из реального мира сигналы обратной связи и исправлять возможные ошибки в проекте» [6—8].

Итерация, по сути, логическая аппроксимация, она представляет собой источник познания непростых событий, сопутствующих процессам проектной деятельности в медицинской организации. Процессная деятельность проекта медицинской организации может анализироваться заинтересованными сторонами в конце каждого этапа его реализации по результатам итерации, что оптимизирует сроки и качество исполнения проекта, независимо от специфики. Учитывая ограниченность проектов во времени, неопределенности в планировании, особенно на стадии инициализации, процессы многократного повторения с актуализацией данных делают итеративный подход необходимым для последовательного осмысления стоящих проблем, наращивания эффективных решений и снижения риска потенциальных ошибок в проекте.

S. Wolfram (2002) обнаружил, что процессы неоднократного использования несложных принципов лежат в основе необъяснимого качества природы реализовывать многообразнейшие проекты (задачи) без малейших усилий [8].

Итерации структуры, функции и процесса проекта в заданном окружении дают возможность понять качественные характеристики всех элементов обособленно, а также в корреляции с иными параметрами. Дальнейшие итерационные процессы подтверждают правомерность предположений об определенных свойствах и дают возможность убедиться в их совместимости для профилактики конфликтов [9].

В итоге постоянные приближения дают комплексное представление всей системы (проекта) вследствие переосмысления и оценки составных частей реализуемого проекта [10—12]. Каждая последующая итерация достраивает (оптимизирует) очередные конструкции к вариантам воплощения проекта, реализованным во время предыдущих витков итераций.

Вместе с тем не все условия реализации итеративной модели подходят для всего жизненного цикла проекта, воплощаемого медицинской организацией, что неминуемо поднимает темы организации архитектоники всей отрасли здравоохранения. Рассматривать и оценивать проектные процессы в отдельно взятой медицинской организации, участвующей в реализации национальных проектов в сфере здравоохранения региона, некорректно. Исполнение индикативных показателей, установленных соглашениями о предоставлении федеральной субсидии бюджету субъекта Российской Федерации, оценивается по региону в целом, с учетом консолидированных показателей деятельности всех участников проекта. Особенности итерационных процессов таковы, что каждый виток повторения является законченным циклом, приводящим к образованию внутреннего или внешнего инварианта проекта (процесса), совершенствующегося от итерации к итерации, чтобы стать законченной системой. Поэтому авторами данной статьи сделано предположение, что принципы системной организации процессов (открытость, целеустремленность, многомерность...) в контексте их многократного повторения могут быть соотнесены только с отраслью в целом. Например, отдельные исследования по определению закономерностей архитектуры медицинских информационных систем [13] не могут быть экстраполированы на иные процессы в рамках реализации проектной деятельности. По-видимому, рассмотрение каждой отдельно взятой архитектуры медицинской организации, реализующей проекты, поможет достоверно определить выбор итеративной модели, исходя из жизненного цикла проекта, реализуемого данной медицинской организацией.

Учитывая разноплановость задач, поставленных перед медицинскими организациями, к примеру, национальным проектом Российской Федерации «Здравоохранение»¹ (завершение формирования сети медицинских организаций первичного звена с использованием геоинформационной системы с учетом необходимости строительства врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в малых населенных пунктах; оптимизация работы медицинских организаций, которые оказывают первичную медико-санитарную помощь и др.)², определение порядка функционирования, который задействует ресурсы для трансформации входящих элементов в выходящие, делает необходимым в первую очередь создание рабочего прототипа³.

Изучение процессов прототипирования с использованием итеративного подхода в отрасли здравоохранения, реализующей национальные проекты, особенно актуально, так как требования к конечному результату заранее четко определены и понятны (достижение индикативных показателей)¹. Проекты носят масштабный характер и направлены на реализацию повышения уровня жизни и здоровья населения на территории России; основные задачи определены, но детали их реализации могут эволюционировать с течением времени.

Метод итерации с последующим прототипированием модели проекта в отрасли здравоохранения ранее не использовался. Вместе с тем вопросам прототипирования посвящен ряд научных трудов, касающихся проектирования информационных систем, согласно которым в первичной итерации, еще до установления всевозможных условий, может начаться разработка прототипа уровня MVP (Minimal Viable Product, минимальный жизнеспособный продукт), на котором обкатываются главные архитектурные решения [11, 12]. С учетом конкретизации условий реализации отдельных подсистем или элементов на дальнейших итерациях происходит их конструирование и шифрование [13, 14].

Именно на данном этапе итерационной разработки есть возможность учесть появившиеся изменения в проекте, когда выявляются дополнительные требования, или изменяются ранее выявленные, или возникают новые ограничения, связанные с принятыми техническими решениями. При таком подходе к изменениям лояльность руководства проекта ожидаема [13]. При осуществлении сравнительно небольших итераций развитие событий становится более предопределенным [15].

При реализации проектов в медицинской организации в первую очередь необходимо глобальное осознание перспектив и рисков проекта, которые долгое время могут быть неизвестны, а отсутствие перетекания этапов итерации из предшествующего в последующий влечет риски, порождаемые неопределенностью. Кроме того, необходимо принимать во внимание человеческий фактор, когда при итерациях приходится исключать этап проделанной ранее работы, что создает психологическое давление на специалистов, которым неизбежно придется переделывать и улучшать работу (услугу) после завершения очередного этапа итерации [16].

Изложенное означает необходимость выработки рабочего прототипа с использованием методов итеративного подхода для коллективного понимания среды проекта в медицинской организации с оценкой событий настоящего и конкурентоспособности будущего. Важным представляется уточнение требуемых характеристик, ключевых ценностей и задач, которые лежат в основе определения цели данного проекта. Создание параллельных механизмов обучения, способных быстро и непрерывно реагировать на новые задачи изменчивой среды проекта в медицинской организации, а также применение методов типичного итеративного подхода для создания рабочего прототипа являются ключевыми факторами для решения задач, поставленных федеральными проектами.

Медицинским организациям, реализующим проекты, необходимо использовать итеративные процессы с последующим выбором уровня прототипирования, ориентированного на эффективное использование ресурсов системы здравоохранения в будущем, на потребности пациента, бережное отношение к временному ресурсу как основной ценности за счет выбора оптимальной логистики реализуемых процессов⁴.

Авторами данной работы обосновывается фундаментальная роль итеративных процессов при создании рабочего прототипа в медицинских организациях, реализующих региональные проекты. Это обусловлено необходимостью проверки последовательности действий пользователей проекта (заинтересованных сторон), участвующих в его непосредственной реализации, и конечных потребителей, опосредованно получающих медицинские услуги по его результатам. При этом процесс данного взаимодействия должен быть точным, наглядным и функциональным.

Черновая реализация базовой функциональности будущего проекта с использованием процессов прототипирования для определения работоспособности системы в целом

Медицинские организации, реализующие политику правительства в области здравоохранения, в своей проектной деятельности неизбежно переживают структурную перестройку, пытаясь приспособиться к новым внешним факторам, требованиям регулирующей законодательной и нормативной правовой базы и элементам внутренней среды организации.

Реализация любого проекта — это, по сути, итеративный процесс, представляющий собой метод проб и ошибок, который постепенно приближает проект к его конечной цели. Итеративный способ применим при реализации проектов в отрасли здравоохранения, в которых существует общее видение и определены главные требования в виде установленных индикативных целевых показателей проекта с ограниченными временными рамками и ожидаемым результатом.

Инновационный характер проектов, идеи и предположения требуют параллельного проведения непрерывного анализа полученных результатов с помощью итераций для резервирования ресурсов и корректировки последующих этапов работы. Инструментарий реализации проекта может быть понятен как в период инициации проекта, так и на последующих этапах, вместе с тем объем функций и их перспективы невозможно определить немедленно и полностью.

Анализируя вероятные версии воплощений проектов, применяя всевозможные подходы, необходимо руководствоваться высокоуровневыми и низкоуровневыми подходами с точки зрения руководящего состава и исполнителей проекта [1]. Тонкости исполнения проекта, которые стали понятны при его реализации на уровне медицинской организации (низкоуровневые вопросы), могут создать стабильный остов для принятия высокоуровневых решений (Правительство Российской Федерации, кураторы проектов).

В свою очередь, работа над высокоуровневыми вопросами дает представление о низкоуровневых особенностях реализации проектов, что делает понятной и приемлемой общую точку зрения. Зарождающиеся противоречия между высокоуровневыми и низкоуровневыми аспектами помогают созданию прочной архитектоники, более стабильной, чем система, целиком спроектированная «сверху вниз» или «снизу вверх» [1, 17], а умение переключаться между уровнями — важное условие эффективного проектирования.

Начиная с определения ресурсоемкости на низкоуровневом звене цепочки (потребители услуг), а затем двигаясь в обратном направлении, можно в целом оценивать на высокоуровневых звеньях затраты, которые направлены на оптимизацию формирования классов, и итерации каждого класса, а также конкретизацию проекта каждого из них.

Итерации приносят успех, порождая стремление к саморегулированию, неожиданному созданию механизмов и процессов, наиболее необходимых и подходящих к настоящему времени реализации проекта в медицинской организации⁵.

Важную роль в реализации проектов играет поиск, а именно итеративное изучение, применение способа логических аппроксимаций с намерением получить знания, обрести понимание системы и принципов ее взаимодействия с внешним окружением [18].

Другими словами, необходимо запечатлеть систему в медицинской организации, реализующей проект, в ее настоящем виде во взаимодействии с внешним окружением для установления структурных, функциональных и поведенческих особенностей без каких-либо оценочных суждений. Последующие этапы направлены на анализ препятствий и выявление дефектов во всех аспектах социальной системы, оценку динамики системы с ее многоконтурной обратной связью и взаимодействия взаимозависимых переменных с учетом фактора времени [9].

Прогнозирование с целью предотвращения дефектов, оценка состояния динамики системы до начала полномасштабного воплощения проектов в медицинских организациях возможны с использованием методов прототипирования [9, 19]. По сути, это черновая реализация базовой функциональности будущего проекта для анализа работы системы в целом. Во время прототипирования создается работающая система, основанная на детальной картине устройства системы, что позволяет разработать первоначальную версию проекта, ее последовательную трансформацию, вплоть до завершающих этапов, соответствующих задачам и ожиданиям заинтересованных сторон проекта.

При этом установленные цели, целевые и дополнительные показатели, в том числе определенные национальными проектами, имеющими базовые значения, выраженные в количественных показателях и ранжированные по годам, приобретают роль отправной точки⁶.

Соответственно, понимание реализуемости проектов в медицинских организациях, а именно готовность достигать заданных целевых показателей при ограниченности ресурсов и оценка адекватности поддержания средствами их реализации, свидетельствует об их работоспособности. Архитектура проекта должна подтверждать, что система технически осуществима [15, 16].

Создание абсолютного минимума по результатам анализа и оценки сомнительных или недостаточно известных элементов цикла (фаз, процессов) проекта, возможно, даст ответы на вопросы о разработке реалистичных моделей важных функций системы, прототипирование.

Итеративность — инструмент для создания прототипа модели медицинской организации для достижения синергетических эффектов в отрасли

Прототипирование проекта, реализуемого в медицинской организации, которое основано на результатах полученного минимума, увеличивает действенность проектирования, помогая более полному удовлетворению потребностей всех заинтересованных сторон проекта. Прототипирование является результатом как итеративных операций по постоянному развитию, так и перепланировки всего сквозного процесса проекта.

В ядре прототипирования находится парадигма: построение исходной версии проекта, ее ступенчатое преобразование, вплоть до системы, соответствующей целям и требованиям проекта. Суть данного метода — короткие циклы испытаний и разработок, способствующие быстроте реагирования на пожелания заинтересованных сторон проекта [17, 20].

Разбиение проекта, реализуемого в медицинской организации, на этапы жизненного цикла может быть сопряжено с апробацией и разработкой прототипов для каждого из них. При этом ключом к успешному использованию итеративного жизненного цикла проекта является тщательная проверка требований и каждой версии этапов (процессов) цикла в соответствии с этими требованиями в каждом цикле модели. Вместе с тем основной проблемой прототипирования остается управление проектом [21, 22]. Когда процесс разработки уже выполняется в соответствии с некоторой моделью, то для оценки выполнения работ на каждом этапе могут использоваться вехи проекта [23, 24]. Прототипы могут обновляться так быстро, что создание контрольных элементов (итераций) станет дефицитным и будет только замедлять процессы проекта [25].

Данный подход, по-видимому, более удобен на самых ранних этапах реализации проекта, когда принимаются предпроектные решения, происходит набор команды, тестовая подготовка медицинских услуг (продукта). Это полностью итеративный процесс, и подобную методологию целесообразно использовать, когда изначально есть базовые требования к разрабатываемому проекту [26].

При реализации национальных проектов в здравоохранении Российской Федерации базовые требования заключаются в достижении целевых показателей; в медицинской организации исходными условиями их достижения являются уровень укомплектованности штата медицинскими работниками необходимого профиля, наличие материально-технической базы, качество информатизации, совершенство коммуникаций и др.

Возникает вопрос: когда рациональнее использовать модель прототипов?

Наиболее эффективно данный подход будет реализован тогда, когда проектной команде необходимо создать систему с большим количеством участников взаимодействия (к примеру, для налаживания коммуникативных связей между разными специалистами, работающими над проектом, и т.д.).

Так как проекты требуют обработки достаточного объема данных, то надо создать необходимое количество шаблонов на предварительной стадии реализации проекта для оценки их функционирования, производительности в критические моменты, уточнения скрытых параметров для выбора оптимального.

Увеличение функциональных операций в течение этапов разработки, где шаги «приращения развития» выполняются для каждого из них, является, по сути, типичным итеративным подходом, дающим возможность гибкого моделирования [18, 21]. Благодаря моделям прототипов команда разработчиков проекта может максимально доступно объяснить заинтересованным сторонам проекта все тонкости работы медицинской организации, реализующей проект, ее особенности.

Преимуществами итеративной модели при создании прототипа в медицинской организации являются: быстрота создания рабочей версии проекта на ранних стадиях жизненного цикла; экономия ресурсов, что подтверждает гибкость методологии; легкость тестирования и реализации проекта при малом составе повторений; легкость в управлении вероятными рисками, потому что процессы проекта с более высокой опасностью риска устанавливаются и улучшаются во время итераций; каждое повторение легко управляемо вехами.

Недостатки итеративной модели: каждая фаза итерации статичная и не скрещивается с предыдущей, что порождает неопределенность; могут возникнуть проблемы с архитектурой проекта, поскольку не все требования применимы для всего жизненного цикла.

Несмотря на недостатки, итеративность — это один из инструментов, с помощью которого система стремится к созданию прототипа в виде экономичной, простой, небюрократической и гибкой модели организации, в которой хорошо налажено информационное взаимодействие, а формальная и неформальная структуры функционируют синхронно [27]. Становится возможным создание такой системы, которая направлена на поддержку всех своих взаимозависимых компонентов и в полной мере реализует синергию, возникающую в результате взаимодействия технологий на рынке медицинских услуг.

Заключение

Итерация используется и полезна практически на всех этапах реализации проекта в медицинской организации и прослеживается с начала реализации проекта, когда составляется несколько вариантов требований с заказчиком, до достижения единогласия. Пластичный процесс совершенствования, благодаря которому возможны становление и реализация проекта на всех этапах жизненного цикла, тоже итеративен. Прототипирование, преследующее цель стремительного и доступного формирования рабочих вариантов решений, также является одной из форм итерации.

Итеративная модель дает более точную оценку этапам реализации проекта, чем общепринятые методики. Кроме того, процессы итерации необходимы для изучения противоположных возможностей и позволяют лучше оценить проект перед стартом его инициации.

Распознавание сложных схем и закономерностей является фундаментальной миссией итерации (многократного повторения операций исследования), лежащей в основе комплексного, целостного подхода.

Выявление ритма или цикла итерации, системы с обратной связью — главный шаг к пониманию эволюции изменений и появлению упорядоченной сложности. Итерационный подход позволяет решать вопросы одномерного способа организации, построенного на основе конструктивно обусловленных операций, сегментации, иерархической координации функции медицинской организации в пользу многомерной взаимозависимой структуры отрасли.

Итерация дает понимание взаимозависимости таких аспектов, как функция (выход или медицинская услуга), структура (главные участники реализуемого проекта), процесс (способы их действий) и цель (роль системы во внешней среде), и возможность управления их взаимодействиями.

Результат итераций направлен на выработку согласия по ключевым вопросам: коллективного понимания проблем, тревог и ожиданий всех заинтересованных сторон в сфере здравоохранения, определения цели и стратегического намерения системы, требуемых характеристик системы и создания системной архитектуры (главные компоненты и их отношения).

В сфере здравоохранения данная методика предложена впервые. Использование подобной итеративной модели удобно для проектов, реализуемых в отрасли здравоохранения, так как создание прототипа будущей схемы проекта дает возможность:

— прогнозировать ресурсы, прежде чем резервировать их с целью создания полноценного отраслевого решения для достижения целевых показателей;

— осуществлять быстрый запуск проекта с параллельной доработкой, основанной на оценке промежуточных результатов, что поможет заказчикам (участникам) проекта избежать правок в конечном продукте (медицинской услуге), а отрасли — быстрее получить нужный результат (достижение целевого показателя) без преодолений административных барьеров;

— учитывать на входе тестовые данные («статическая модель») и прогнозировать последующие процессы проекта. И наоборот, уже запущенный проект («динамическая модель») на каждой итерации может делать статический «снимок» для последующего анализа;

— удовлетворять потребности потребителей на рынке медицинских услуг, так как, начиная с анализа MVP, приоритизируются важные задачи, определяются направления развития, наращивается функциональность;

— обеспечивать исполнение требований государственного и ведомственного контроля, а также экспертизы качества медицинской помощи. Прототипирование — своего рода эффективная платформа для реализации процессов контроля качества, включающая совокупность методик, применяемых на всех стадиях уточнения;

— давать возможность легкого управления рисками, при этом рискованные части обрабатываются и находятся во времени повторений.

Итерационные процессы или последовательные приближения структуры, функции и процесса являются ядром итеративного мышления, которое в свою очередь сопряжено с динамизмом систем, имеющих многоконтурные петли обратной связи, особенно характерных для отрасли здравоохранения.

Создание самоорганизующихся систем, стремящихся к предопределенному состоянию, интерактивное моделирование (реконструкция будущего и изобретение способов его реализации), является главной задачей процессов прототипирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Постановление Правительства Российской Федерации от 26.12.17 №1640 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Ссылка активна на 29.03.24. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201712290017

² Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» (с изменениями и дополнениями). Ссылка активна на 29.03.24. https://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201805070038?ysclid=luimk31jr2194450688

³ГОСТ Р ИСО 9000-2001. Системы менеджмента качества. Ссылка активна на 29.03.24. https://docs.cntd.ru/document/1200015260?ysclid=luiml6wfxd 750414127

⁴ Методические рекомендации «Реализация проектов по улучшению с использованием методов бережливого производства в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации). Москва, 2019. Ссылка активна на 29.03.24. https://docs.cntd.ru/document/561183959?ysclid=luin0z52ev 919888881

⁵Методические рекомендации по оценке эффективности инвестиционных проектов (утв. Минэкономики Российской Федерации, Минфином Российской Федерации, Госстроем Российской Федерации 21.06.1999 №ВК 477). Ссылка активна на 29.03.24. https://base.garant.ru/2320803/?ysclid=luioovr3h7166185337

⁶ Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24.12.18 №16). Ссылка активна на 29.03.24. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72085920/?ysclid=luiow40dbe38225995