Введение

Одной из приоритетных целей развития международного сообщества, обозначенной в резолюции Организации Объединенных Наций (ООН) «Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 года», является обязательство к 2030 г. остановить эпидемию синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД) [1]. Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по состоянию на конец 2020 г. во всем мире насчитывалось 37,7 миллиона человек, живущих с инфекцией вирусов иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекцией) [2]. В Республике Казахстан развитие эпидемического процесса находится в концентрированной стадии. По данным официальной статистики, на конец 2021 г. кумулятивное число случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Республики Казахстан составило 28 773 [3].

На сегодняшний день для борьбы с ВИЧ-инфекцией разработана антиретровирусная терапия (АРТ), которая позволяет из тяжелого прогностически неблагоприятного заболевания перевести ВИЧ-инфекцию в управляемое хроническое состояние [3, 4]. АРТ существенно улучшает качество жизни, увеличивает ее продолжительность, снижает контагиозность пациентов [4—6]. Таким образом, доступность и качество лекарственного обеспечения оказывают непосредственное влияние на жизнь пациентов с ВИЧ-инфекцией, что, в свою очередь, определяет актуальность настоящего исследования [7—9].

Цель исследования — оценить параметры потребления антиретровирусных лекарственных препаратов (АРВП) в рамках фармацевтического рынка Республики Казахстан.

Материал и метод

Анализ потребления АРВП проведен с использованием методологии ATC/DDD (Anatomical Therapeutic Chemical/Defined Daily Dose). Данный метод одобрен ВОЗ и рекомендован в качестве международного стандарта для мониторинга и исследований потребления лекарственных средств (ЛС). Методология ATC/DDD обеспечивает накопление данных об использовании лекарственных препаратов (ЛП) на международном, национальном и региональном уровнях. Полученные результаты необходимы для достоверного представления и сравнения использования ЛП внутри стран и между ними, а также для выявления лучших практик назначения ЛП.

Методология ATC/DDD базируется на анатомо-терапевтическо-химической классификации ЛП (Anatomical Therapeutic Chemical, ATC) и поддерживающей суточной дозе (Defined Daily Dose/DDD) в качестве единицы измерения. Поддерживающая суточная доза — средняя поддерживающая доза ЛП в сутки, рассчитанная на пациента с массой тела 70 кг и нормальными функциями органов и систем, с учетом реально используемых доз ЛС, применяемого по его основному показанию у взрослых пациентов.

Для максимально корректной оценки потребление АРВП рассчитывалось в DDD на 1 000 жителей в сутки. Данный показатель рекомендуется применять для исследования потребления ЛП, направленных на терапию хронических заболеваний [10].

где N — количество реализованных упаковок за год; M — доза; Q — количество доз в упаковке (фасовка); DDD — поддерживающая суточная доза в соответствии с рекомендациями ВОЗ; P — численность населения; T — число дней исследования (365 дней).

Информационную базу исследования составили данные аналитического агентства IQVIA за период с 2014 по 2020 г., а также данные центра ВОЗ по методологии статистики ЛС WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology

С целью максимально корректной оценки потребления АРВП на первом этапе исследования проведена сравнительная оценка ассортимента АРВП, рекомендованных для терапии ВИЧ-инфицированных пациентов в Республике Казахстан [11—13]. На сегодняшний день в Казахстане разработан «Клинический протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у взрослых» [14]. В качестве объекта сравнения тактики АРТ в практике Республики Казахстан и международного опыта использованы рекомендации Европейского клинического общества СПИДа, а также рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков [15, 16].

На втором этапе исследования сформирован массив данных продаж АРВП, базирующийся в том числе на национальных клинических рекомендациях (КР) [14, 17—22].

Результаты

Установлено, что ряд международных непатентованных наименований (МНН), используемых в мировой практике АРТ, не обозначен в национальных документах. Так, в рамках группы нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) в исследуемых КР не представлен препарат доравирин. Кроме того, в КР отсутствуют 60% МНН, отнесенных к группе ингибиторов протеазы (ИП), а именно атазанавир/кобицистат, атазанавир/ритонавир, индинавир, нелфинавир, типранавир. В рамках группы ингибиторов интегразы (ИИ) в протоколе лечения не обозначен каботегравир. Важно подчеркнуть, что в казахских КР отсутствуют антагонисты рецепторов CCR5 (ритонавир) и прочие противовирусные препараты, к которым относятся фостемсавир и ибализумаб (таблица). Примечательно, что 28 АРВП, назначаемых в рамках схем АРТ за рубежом, не зарегистрированы в Республике Казахстан, из них 14 являются комбинированными АРВП в фиксированных дозах с однократным приемом (см. таблицу) [17, 18].

Сравнительная характеристика ассортимента антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения взрослых и подростков

Примечание. ¹ — Клинический протокол диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у взрослых [14]; ² — Рекомендации Европейского клинического общества синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) [15]; ³ — Рекомендации министерства здравоохранения и социальных служб США по применению антиретровирусных средств у ВИЧ-инфицированных взрослых и подростков [16].

Выявлено, что в период с 2014 по 2020 г. объем казахского фармацевтического рынка АРВП уменьшился на 17% в стоимостном выражении, при этом объем потребления в натуральном выражении увеличился на 84%, что, в свою очередь, свидетельствует о значительном увеличении доступности данного сегмента АРВП (рис. 1, 2).

Рис. 1. Динамика потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан в стоимостном выражении.

ЛС — лекарственные средства.

Рис. 2. Динамика потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

АРВП — антиретровирусные лекарственные препараты.

Показано, что лидерами (52%) по объему реализации в стоимостном выражении являются фармацевтические компании США (Abbvie, Johnson & Johnson, Gilead Sciences IN, MSD). При этом доминирующее (62%) положение по объему сбыта в натуральном выражении занимают фармацевтические компании Индии (Mylan Laborat. Ind, Hetero Labs Lim., Aurobindo India, Macleods Pharm., Sun Pharma и др.). Кроме того, на протяжении исследуемого периода времени отмечается значительное увеличение доли продаж АРВП индийского происхождения с 40 до 62%. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень реализации фармацевтических компаний Республики Казахстан и России в рамках исследуемого сегмента не достигает 3% (рис. 3, 4).

Рис. 3. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по странам-производителям в стоимостном выражении.

Рис. 4. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по странам-производителям, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

Установлено, что оригинальные АРВП занимают доминирующее (89%) положение в структуре потребления в стоимостном выражении, при этом на протяжении исследуемого периода времени отмечается увеличение потребления воспроизведенных ЛП в натуральном выражении с 40 до 70% (рис. 5, 6).

Рис. 5. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по степени рыночной новизны в стоимостном выражении.

Рис. 6. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по степени рыночной новизны, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

Сравнительная оценка объема реализации каждой фармакотерапевтической группы показала, что наибольший вклад в общую структуру потребления в стоимостном выражении вносят ИП (3,77 млн долл. США) и ИИ (2,49 млн долл. США). Данные значения достигнуты преимущественно за счет реализации позиций оригинальных АРВП Резолста (дарунавир/кобицистат) и Тивикай (долутегравир). При этом доминирующее положение в структуре потребления в натуральном выражении занимают комбинированные АРВП, содержащие 2 НИОТ и 1 ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) (0,46 DDD/1000 жителей/сутки) и комбинированные АРВП, содержащие 2 НИОТ (0,37 DDD/1000 жителей/сутки) (рис. 7, 8). При этом за период с 2014 по 2020 г. в Республике Казахстан наблюдается значительное снижение потребления АРВП группы ННИОТ (рис. 9, 10).

Рис. 7. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по фармакотерапевтическому действию в стоимостном выражении.

ЛП — лекарственные препараты; НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ИИ —ингибиторы интегразы; ИП — ингибиторы протеазы.

Рис. 8. Структуризация потребления антиретровирусных препаратов в Республике Казахстан по фармакотерапевтическому действию, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

ЛП — лекарственные препараты; НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ИИ —ингибиторы интегразы; ИП — ингибиторы протеазы.

Рис. 9. Динамика потребления ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в Республике Казахстан, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

ЛП — лекарственные препараты; НИОТ — нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ИИ —ингибиторы интегразы; ИП — ингибиторы протеазы.

Рис. 10. Динамика потребления ингибиторов интегразы в Республике Казахстан, DDD (установленная суточная доза)/1000 жителей/сутки.

Обсуждение

В свете обсуждения вопросов потребления АРВП в рамках фармацевтического рынка Республики Казахстан следует отметить, что снижение величин анализируемого показателя в рамках группы ННИОТ напрямую согласуется с рекомендациями ВОЗ по минимизации интенсивности формирования и распространения лекарственной устойчивости ВИЧ к АРТ. Этот факт подтверждается также ростом назначений долутегравира, который, в свою очередь, обеспечивает высокие показатели подавления вирусной нагрузки и реже приводит к появлению приобретенной лекарственной устойчивости у не отвечающих на лечение пациентов [23—27].

Тезис о повышении доступности АРВП препаратов в Республике Казахстан вполне согласуется с национальными КР, а также результатами исследований, выделяющими в качестве предпочтительных врачебные назначения комбинированных АРВП в фиксированных дозах с однократным ежедневным приемом [14, 28, 29].

Полученные результаты позволяют заключить, что расширение национальных КР с учетом зарубежного опыта, а также регистрация новых АРВП, соответствующих современному уровню развития медицины и фармации, будет способствовать совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией в Республике Казахстан.

Заключение

Сравнительный анализ казахской и международной практик антиретровирусной терапии позволяет утверждать, что ряд антиретровирусных препаратов, используемых за рубежом, в том числе позиции нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, ингибиторов протеазы, ингибиторов интегразы, а также антагонистов рецепторов CCR5, отсутствуют в ассортиментной матрице, определяющей возможности фармакотерапии ВИЧ-инфицированных пациентов в Республике Казахстан. Обращает на себя внимание тот факт, что ряд комбинированных антиретровирусных препаратов, обеспечивающих удобство применения и приверженность пациентов, получающих антиретровирусную терапию, не зарегистрирован на территории Республики Казахстан. Оценка динамика потребления антиретровирусных препаратов свидетельствует о повышении уровня доступности терапии, что выражается в увеличении объема рынка в натуральном выражении на 84%, при снижении объемов сбыта в стоимостном выражении на 17%. Этот факт сопоставим с увеличением потребления воспроизведенных антиретровирусных препаратов с 40 до 70% в рамках исследуемого периода. При этом уровень вовлечения фармацевтических компаний Республики Казахстан в формирование исследуемого сегмента не достигает 3%, что, в свою очередь, обосновывает перспективу импортозамещения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Наркевич И.А., Немятых О.Д., Акпаева К.М., Медведева Д.М.

Сбор и обработка материала — Акпаева К.М., Медведева Д.М.

Статистический анализ данных — Медведева Д.М., Сакипова З.Б., Шукирбекова А.Б.

Написание текста — Немятых О.Д., Медведева Д.М., Акпаева К.М.

Редактирование — Мироненкова Ж.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.