Введение

Воздействие алкоголя на сердечно-сосудистую систему людей является неоднородным по точке приложения и выраженности проявлений при разных дозах, видах напитка, длительности приема и в немалой степени зависит от пола, возраста, этнических и генетических характеристик потребителей [1, 2].

Незначительное или умеренное потребление алкоголя несет меньший риск развития болезней данного класса, чем воздержание на протяжении всей жизни [3]. Риск кардиоваскулярных нарушений, даже принимая во внимание обсуждаемые защитные свойства небольших доз отдельных алкогольных напитков (АН), монотонно возрастает с увеличением ежедневной дозы приема. Высокий риск кардиоваскулярных событий при злоупотреблении алкоголем ассоциируют с повреждением сосудистого эндотелия, обусловленным развитием окислительного стресса [4]. Точечная мутация в гене альдегиддегидрогеназы (аллель rs671) нарушает метаболизм алкоголя, приводя к его накоплению и повышая риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [5]. У пациентов наркологической клиники концентрации высокочувствительного сердечного тропонина T, C-реактивного белка и N-концевого натрийуретического пептида про-B-типа оказались выше, чем у непроблемно пьющих из общей популяции и статистически значимо возрастали по мере повышения интенсивности потребления алкоголя [6]. Результаты исследования подтверждают, что формирование болезней системы кровообращения (БСК) у лиц с алкогольной зависимостью определяется не только атеросклеротическими процессами, связанными с другими факторами риска (генетическими, характером питания, физической активностью и другими), но и токсическими эффектами этанола [6].

Позитивное влияние легкого или умеренного употребления алкоголя на 40—50% объясняют улучшением липидного профиля (холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов), снижающего вероятность рецидивов и тяжесть клинического течения БСК [7]. Однако большая часть исследователей склоняется к тому, что кардиозащитные свойства АН переоценены, так как они убедительно доказаны лишь для старшей возрастной группы и чаще в отношении смертности, нежели заболеваемости [8, 9].

У 90% людей, злоупотребляющих АН, отсутствуют клинические проявления зависимости, и эти люди входят в общую популяцию (не состоят на диспансерном учете с алкогольной зависимостью) [10]. Об этом свидетельствуют и полученные в разнообразных эпидемиологических исследованиях данные о низкой выявляемости алкогольной патологии. В ходе целенаправленного обследования пациентов, госпитализированных по скорой помощи с различными диагнозами, в 16,7% случаев обнаружили клинически выраженную алкогольную зависимость, в 3,5% — употребление алкоголя с пагубными последствиями, хотя на официальном наркологическом учете состояли лишь 3,2% пациентов [11]. По данным экспертной оценки, выполненной специалистами ВОЗ, действительное число лиц с алкогольной зависимостью превышает число лиц, состоящих на учете в российской наркологической службе, в 7,5 раза [12]. Следовательно, взаимосвязи показателей, отражающих потребление алкоголя и заболеваемость кардиоваскулярными болезнями, целесообразно изучать в разных популяциях, не ограничиваясь контингентом официально признанных лиц с алкогольной зависимостью. Об оценке влияния алкоголя на общественное здоровье населения России опубликован ряд работ, в которых установлена взаимосвязь потребления алкоголя с заболеваемостью и смертностью от разных причин [13—15]. Опасные паттерны потребления алкоголя, характерные для России (длительный прием больших доз алкоголя, чередующийся с периодами воздержания), в том числе широкая доступность нелегального и незарегистрированного алкоголя, связаны с высоким риском роста заболеваемости и смертности [16—18]. Опасность регулярных или эпизодических алкогольных злоупотреблений кроется в том, что высокие дозы не только повреждают морфологические структуры кардиомиоцитов и нарушают метаболические процессы, но и повышают вероятность активизации в клетках апоптотического механизма, ускоряющего их гибель, то есть последствия приобретают пролонгированный характер, не ограничиваясь кратковременными токсическими эффектами [19].

Необходимо отметить, что усиление в последние годы антиалкогольной политики в России позволило уменьшить количество употребляемого алкоголя, снизив на треть общую смертность и увеличив среднюю продолжительность жизни в 2018 г. до 68 лет у мужчин и до 78 — у женщин [20, 21].

По результатам кластерного анализа социально-экономических показателей субъектов РФ за 2010—2017 гг., Республика Марий Эл вошла в группу с самыми низкими показателями по экономике (среднедушевые доходы) и здравоохранению (обеспеченность врачами и койками), а также наименьшими объемами продажи АН и малым удельным весом городского и трудоспособного населения [22].

Цель исследования — оценить динамику и взаимосвязи уровня потребления и розничной продажи АН с показателями заболеваемости БСК взрослого населения в Республике Марий Эл на популяционном уровне.

Материал и методы

В ретроспективный анализ включены статистические данные Единой межведомственной информационно-статистической системы о продаже АН, данные Минздрава России и Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Марий Эл о группе БСК — болезнях, характеризующихся повышенным кровяным давлением (БПКД), ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезнях (ЦВБ), остром инфаркте миокарда (ОИМ), а также об ожидаемой продолжительности жизни в Республике Марий Эл за 2005—2018 гг. [23—25]. Расчет подушевого потребления алкоголя (всего, незарегистрированного и крепкого) в пересчете на спирт проводили по методическим указаниям «Методика оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации», утвержденная приказом Минздрава России от 30.07.19 №575 «Об утверждении методики оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации»¹.

Статистическую значимость различий временных рядов оценивали по критерию Манна—Уитни (U-критерия), для анализа центральной тенденции и разброса значений временных рядов рассчитывали медиану с 95% ДИ. Для оценки динамики явлений вычисляли коэффициент детерминации линии тренда (R²). Точность прогноза снижается при значениях R²<0,6. Оценку силы и направления взаимосвязи потребления и продаж АН с показателями заболеваемости БСК оценивали по статистической значимости и величине непараметрического коэффициента корреляции Спирмена год в год и с лагом один и более лет. На всех этапах статистического анализа указывали значение статистической вероятности (p) и 95% ДИ, за критический уровень которого принимали величину 0,05. Для статистической обработки данных использовали надстройку для Microsoft Excel AtteStat версия 12.0.5 (И.П. Гайдышев, Россия)².

Результаты

Первичная заболеваемость БСК взрослого населения республики в период 2005—2018 гг. повышалась, не имея статистически значимых различий с общероссийскими показателями (p=0,01, рис. 1). В то же время доля БСК от всей первичной заболеваемости, которая на протяжении данного периода оставалась относительно стабильной на национальном (R²=0,56) и региональном уровнях (R²=0,27), выросла с 4,87 до 8,23% в РФ и с 3,96 до 6,29% в Республике Марий Эл (R²=0,71 и 0,62 соответственно).Вклад трех групп заболеваний (БПКД, ИБС и ЦВБ), являющихся ведущими в структуре кардиоваскулярной заболеваемости взрослого населения, в Республике Марий Эл вырос с 57,5 до 85,9% (R²=0,62). По данным 2018 г., в структуре смертности от БСК они составляли более 85,8%: 45,2% в связи с ИБС; 39,9% — ЦВБ и 0,7% — гипертонической болезни.

Рис. 1. Заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) в Российской Федерации и Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 1. Cardiovascular morbidity in the Russian Federation and the Republic of Mari El in 2005—2018. R² — coefficient of determination trend line.

Вектор общероссийской и региональной первичной заболеваемости перечисленных болезней совпадал, но устойчивость тренда конкретных заболеваний различалась (рис. 2, 3). В Республике Марий Эл, согласно величине коэффициента детерминации линии тренда, значимая тенденция роста прослеживалась только для частоты новых случаев ЦВБ, тогда как по России — ЦВБ и ИБС.

Заболеваемость взрослого населения ОИМ, будучи статистически значимо выше в Республике Марий Эл (p=0,0001), оставалась стабильной как в России, так и в республике (рис. 4). С 2005 г. расчетное подушевое потребление всех видов алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) в спиртовом эквиваленте устойчиво снижалось (рис. 5). Прямые положительные статистически значимые связи расчетного потребления алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) на душу населения республики обнаружены исключительно с заболеваемостью взрослого населения ОИМ при смещении ежегодных популяционных временных рядов на 8 лет и наивысших значениях коэффициента (табл. 1). Взаимозависимости ОИМ с потреблением крепкого алкоголя сохранялись на протяжении двух лет. Официальные подушевые продажи всех АН в спиртовом эквиваленте за рассматриваемый период характеризовались тенденцией снижения (R²=0,32), тогда как водки и ликероводочных изделий — высокой устойчивостью (R²=0,76). Доля водки в структуре реализации алкогольной продукции уменьшилась с 70,8 до 45,7%. Характеристики динамики объема розничных продаж всего алкоголя и водки были аналогичными. Наивысшие значения в обоих случаях наблюдали в 2008 г. (рис. 6). Реализация всех АН в спиртовом эквиваленте как по объему, так и на душу населения республики положительно и статистически значимо коррелировала с впервые диагностированными случаями каждого из включенного в анализ заболевания или группы болезней (табл. 2). Различия определились по длительности запаздывания проявлений алкогольного воздействия. Наименьший период между продажами алкоголя и статистикой новых случаев заболевания установлен в отношении ОИМ, особенно с подушевыми продажами (4 года). Наиболее продолжительным оказалось время для ЦВБ — 9 лет. Наивысшие значения коэффициента Спирмена по величине и значимости наблюдаются между БПКД и параметрами розничных продаж всего алкоголя. Взаимосвязи с показателями продаж водки были более сложными. Если прямая положительная корреляция первичной заболеваемости всеми БСК, ИБС, ЦВБ с объемом реализации водки и на душу населения отсутствовала, то с ОИМ она проявилась при лаге 6 лет (см. табл. 2); с БПКД продолжительность лага зависела от показателя продажи водки: 9 лет с общим объемом и 6 лет на душу населения. Таким образом, первичная заболеваемость взрослого населения республики БСК, в том числе ИБС, ОИМ, БПКД и ЦВБ значимо коррелировала с официальной статистикой продаж всего алкоголя в спиртовом эквиваленте при лаге от 4 до 9 лет. Объем и подушевая реализация водки имели значение только для новых случаев ОИМ и БПКД с более продолжительным запаздывающим эффектом.

Рис. 2. Заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 2. Incidence of coronary artery disease, arterial hypertension and cerebrovascular disease among adults in the Republic of Mari El in 2005—2018. R2 — coefficient of determination trend line.

Рис. 3. Заболеваемость взрослого населения ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными болезнями и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, в Российской Федерации в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 3. Incidence of coronary artery disease, arterial hypertension and cerebrovascular disease among adults in the Russian Federation throughout 2005—2018. R² — coefficient of determination trend line.

Рис. 4. Заболеваемость острым инфарктом миокарда взрослого населения в Российской Федерации и Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 4. Incidence of acute myocardial infarction among adults in the Russian Federation and the Republic of Mari El in 2005—2018. R² — coefficient of determination trend line.

Рис. 5. Расчетное подушевое потребление алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 5. Per capita alcohol consumption (total, strong and illegal) in the Republic of Mari El in 2005—2018. R² — coefficient of determination trend line.

Таблица 1. Коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью острым инфарктом миокарда взрослого населения и подушевым расчетным потреблением алкоголя в спиртовом эквиваленте в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг.

Table 1. Spearman correlation coefficients for the incidence of acute myocardial infarction in adults and per capita alcohol consumption in the Republic of Mari El in 2005—2018

Рис. 6. Объем реализации алкогольных напитков в спиртовом эквиваленте и на душу населения в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг. R² — коэффициент детерминации линии тренда.

Fig. 6. Sales of alcoholic beverages in alcohol equivalent and per capita in the Republic of Mari El in 2005—2018. R² — coefficient of determination trend line.

Таблица 2. Коэффициенты корреляции Спирмена между первичной кардиоваскулярной заболеваемостью взрослого населения и розничной продажей алкогольных напитков в спиртовом эквиваленте в Республике Марий Эл в 2005—2018 гг.

Table 2. Spearman correlation coefficients for primary cardiovascular morbidity in adults and retail sales of alcoholic beverages in alcohol equivalent in the Republic of Mari El in 2005—2018

Примечание. БСК — болезни системы кровообращения; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОИМ — острый инфаркт миокарда; БПКД — болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением; ЦВБ — цереброваскулярные болезни.

Обсуждение

Единственной нозологией среди БСК, в названии которой присутствует прилагательное «алкогольная», является алкогольная кардиомиопатия. Однако оценить риск алкогольной кардиомиопатии по соотношению доза—реакция с уровнями среднего потребления АН посредством метаанализа до сих пор не удалось [26]. Патологией, которая не является безоговорочно обусловленной алкоголем, является ИБС, хотя исследуются ее причинно-следственные связи с употреблением алкоголя [27].

На индивидуальном уровне показано, что потребление алкоголя в больших количествах является частой причиной обратимой артериальной гипертензии, неишемической дилатационной кардиомиопатии, фибрилляции предсердий, ишемического и геморрагического инсультов [28]. В настоящей работе на популяционном уровне продемонстрирована тесная взаимосвязь подушевой продажи алкогольной продукции в спиртовом эквиваленте, являющейся ключевым показателем при оценке алкогольной ситуации, с впервые диагностированными случаями рассматриваемых кардиоваскулярных болезней. Официальные показатели продаж водки с разрывом по времени статистически значимо положительно коррелировали только с ОИМ и первичной заболеваемостью БПКД, что представляется весьма существенным, поскольку высокое кровяное (артериальное) давление — один из ведущих факторов, определяющих риск развития других сердечно-сосудистых заболеваний и общий риск для глобального бремени болезней [29]. По результатам метаанализа 11 статей можно заключить, что к развитию артериальной гипертензии могут привести даже низкие дозы алкоголя [30]. Снижение потребления алкоголя снижает артериальное давление дозозависимым образом с явным пороговым эффектом, что рекомендуют учитывать на территориях с высоким уровнем заболеваемости артериальной гипертензией и значительным риском, связанным с алкоголем [31]. Оценки роли алкоголя как фактора риска развития кардиоваскулярной патологии могут отличаться в зависимости от выбранного объекта, периода наблюдения, показателей и опосредованного влияния совокупности неалкогольных факторов, которые сложно формализовать и включить в анализ. Существенные различия российских регионов по показателям демографического, социального, экономического развития предполагают различия и по структуре, значимости и другим параметрам алкогольного риска развития кардиоваскулярных болезней, в том числе по наличию и длительности эффекта запаздывания. Следовательно, медико-экономическая эффективность проектов снижению негативных последствий употребления алкоголя для здоровья населения во многом зависит от региональных особенностей.

Заключение

Период 2005—2018 гг. в Республике Марий Эл характеризовался устойчивым ростом первичной заболеваемости взрослого населения болезнями класса «болезни системы кровообращения», прежде всего цереброваскулярными болезнями и тенденцией увеличения частоты ишемической болезни сердца и болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением при относительно стабильных показателях частоты острого инфаркта миокарда. Розничная продажа общего объема и на душу населения всей алкогольной продукции имела тенденцию снижения, тогда как расчетное потребление алкоголя (всего, крепкого и незарегистрированного) статистически значимо уменьшилось. Среди рассмотренных кардиоваскулярных заболеваний и их связи с уровнем потребления трех видов алкоголя статистически значимо коррелировал только острый инфаркт миокарда с запаздыванием эффекта на 7—8 лет. Между показателями розничной продажи алкоголя и всеми перечисленными заболеваниями присутствовала статистически значимая прямая корреляция с лагом до 9 лет при наименьшем отставании на 4 года впервые диагностированных случаев острого инфаркта миокарда. Взаимозависимость продаж водки имела значимую положительную корреляцию с острым инфарктом миокарда и болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хамитова Р.Я.

Сбор и обработка материала — Хамитова Р.Я., Лоскутов Д.В.

Статистический анализ данных — Лоскутов Д.В.

Написание текста — Лоскутов Д.В.

Редактирование — Хамитова Р.Я.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Приказ Минздрава России от 30.07.19 №575 «Об утверждении методики оценки среднедушевого потребления алкоголя в Российской Федерации». Ссылка активна на 29.09.21. https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=342898

²Гайдышев И.П. Моделирование стохастических и детерминированных систем: Руководство пользователя программы AtteStat. Версия от 16.02.15. 2015. Курган, 2015. Ссылка активна на 29.09.21.

https://www.academia.edu/36295922/AtteStat_Manual