Единая федеральная модель клинико-статистических групп (КСГ) внедрена в России с 2013 г. [1] и используется в настоящее время абсолютным большинством субъектов РФ. Как и в других странах, российская модель КСГ постоянно совершенствуется: ежегодно увеличивается количество КСГ за счет более дифференцированных подходов к определению тарифов, актуализируется перечень критериев, по которым осуществляется классификация случаев лечения в те или иные группы, а также проводится пересчет стоимости отдельных КСГ и соответственно значений коэффициентов их относительной затратоемкости (КЗ).

В отличие от предыдущих лет в 2021 г. все правила оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) изложены в одном документе — методических рекомендациях¹. Теперь они включают в себя и положения, которые ранее направлялись в регионы отдельным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в виде инструкции по группировке случаев, в том числе правил учета классификационных критериев. Расшифровка содержания КСГ в формате Microsoft Excel также теперь приведена в методических рекомендациях (как приложение).

Кроме того, с 2021 г. изменился механизм финансирования федеральных медицинских организаций, для которых модель оплаты специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи за случай, включенный в группу заболеваний, установлена Программой государственных гарантий². Эта модель оплаты схожа с моделью КСГ, в том числе в части перечня групп, принципов их формирования, а также размеров КЗ. Однако имеются и различия в правилах оплаты: они касаются видов и правил применения поправочных коэффициентов, в том числе установления их конкретных фиксированных значений для федеральных медицинских организаций (вместо интервалов значений для медицинских организаций другого подчинения), правил оплаты прерванных случаев и применения двух тарифов и более.

В этой статье авторы ограничились описанием изменений модели КСГ в 2021 г. в соответствии с новыми методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС без учета особенностей оплаты медицинской помощи в федеральных медицинских организациях. Тем не менее описание изменений в формировании групп заболеваний касается всех медицинских организаций, медицинская помощь в которых оплачивается в 2021 г. по установленной на федеральном уровне модели оплаты.

Изменения модели КСГ в 2021 г. по сравнению с 2020 г. касаются следующих профилей:

— «онкология» (изменение подходов к формированию КСГ для случаев лечения пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) лимфоидной и кроветворной тканей, актуализация перечня схем лекарственной терапии и изменение КЗ групп по профилю, а также выделение КСГ для случаев лечения лучевых повреждений и эвисцерации малого таза при лучевых повреждениях);

— «инфекционные заболевания» (выделение КСГ для лечения и долечивания пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19);

— «медицинская реабилитация» (выделение КСГ для пациентов, перенесших COVID-19, а также отдельных групп онкологических пациентов);

— «кардиология» (увеличение количества КСГ в результате изменения подходов к формированию групп для оплаты тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии);

— «акушерство и гинекология» (изменение подходов к оплате случаев экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и снижения КЗ для КСГ «Медикаментозный аборт»);

— «неврология» (изменение критериев отнесения случаев к уровню затрат по КСГ для случаев лечения с применением ботулотоксина);

— «абдоминальная хирургия» (выделение КСГ для хирургического лечения больших и гигантских грыж с применением сетчатых имплантов).

Онкология

Лекарственная терапия

С 2018 г. в российской модели КСГ применяется дифференцированный подход к оплате противоопухолевого лекарственного лечения взрослых пациентов с солидными ЗНО в зависимости от конкретных схем фармакотерапии, включенных в клинические рекомендации [2]. В модели КСГ в 2021 г. произошло плановое обновление перечня схем в соответствии с актуализированными клиническими рекомендациями и их объединение в КСГ, в том числе с учетом изменения стоимости лекарственных препаратов.

Общее количество схем лекарственной терапии увеличено с 616 в 2020 г. до 832 в 2021 г. (без учета кодов sh9001 и sh9002 для «прочих схем»). При этом важным отличием новой модели КСГ является исключение из перечня схем лекарственной терапии, включающих лекарственные препараты, не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2021 г.

Количество групп для случаев лекарственной терапии взрослых с солидными ЗНО в 2021 г. не изменилось (13 уровней затрат в круглосуточном стационаре и 13 уровней затрат в дневном стационаре). Расчет КЗ, как и в 2020 г., в целях исключения субъективного подхода при группировке осуществлен с применением методики кластерного анализа. При этом с учетом изменения содержания групп в результате пересмотра перечня схем лекарственной терапии КЗ групп пересчитаны, диапазоны значений КЗ изменились. Так, если в 2020 г. в круглосуточном стационаре КЗ КСГ уровня затрат 1 был равен 0,61, а КЗ КСГ уровня 13 — 29,52, то в модели 2021 г. КЗ находятся в диапазоне от 0,51 до 34,58. В дневном стационаре в 2021 г. значения КЗ находятся в диапазоне от 0,48 до 35,24, тогда как в 2020 г. они составляли от 1,18 до 48,92.

В 2021 г. существенно изменились принципы формирования КСГ для случаев лечения взрослых с ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, в том числе с применением лекарственной терапии. Ранее предусмотрено по 3 КСГ в круглосуточном и дневном стационарах, отнесение к которым производилось по комбинации критериев — код Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) основного диагноза, код возраста (старше 18 лет) и код медицинской услуги, соответствующей назначению лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у взрослых, или назначению биотерапии с применением моноклональных антител, или назначению препаратов группы ингибиторов протеинкиназы.

В 2021 г. количество таких КСГ в стационарных условиях увеличено до 13, в дневном стационаре — до 16. Классификационными критериями теперь выступают не только основной диагноз и возраст (старше 18 лет), но также длительность госпитализации и международное непатентованное наименование (МНН) лекарственных средств или группа применяемых противоопухолевых лекарственных препаратов (при наличии). Диагнозы, позволяющие отнести случай госпитализации к этим КСГ, включают не только ЗНО (C81—C96), но и некоторые доброкачественные заболевания (D45—D47). Отнесение случая к конкретной КСГ в зависимости от длительности госпитализации и применяемых противоопухолевых препаратов приведено в табл. 1.

Таблица 1. Принципы формирования и коэффициенты относительной затратоемкости клинико-статистических групп для случаев лечения пациентов со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей в 2021 г.

Table 1. Classification criteria and cost weight coefficients of diagnosis-related groups for payment for malignancies of lymphoid and hematopoietic tissues in 2021

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ЗНО — злокачественное новообразование; gemop1—gemop24 — коды, обозначающие назначение конкретных международных непатентованных наименований лекарственных препаратов; gem — код, обозначающий назначение лекарственных препаратов, относящихся к АТХ группе «L» — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы.

МНН лекарственных препаратов, для которых предусмотрена оплата по КСГ для случаев лекарственной терапии взрослых с ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, кодируются в модели КСГ значениями «gemop1»—«gemop24» (например, применению бозутиниба соответствует код «gemop1», бортезомиба — «gemop2» и т.д.). Кроме того, для применения иных лекарственных препаратов, относящихся к группе «L» (противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы) анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), не включенных в перечень «gemop1»—«gemop24», предусмотрен код «gem», использующийся для формирования КСГ st19.094-st19.096 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни затрат 1—3) и ds19.067-ds19.070 (ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия, взрослые, уровни затрат 1—4).

Одной из сложностей разработки КСГ для случаев лекарственной терапии пациентов с ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей является предусмотренное Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»³ обеспечение пациентов за счет средств федерального бюджета лекарственными препаратами по перечню, установленному распоряжением Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р⁴. При этом введение некоторых лекарственных препаратов, включенных в этот перечень, должно быть выполнено в стационарных условиях. В связи с этим, по мнению авторов статьи, в соответствующих случаях оплата госпитализации может осуществляться по КСГ «ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей без специального противоопухолевого лечения, взрослые» (уровни 1—4 в зависимости от длительности госпитализации).

Лучевая терапия, в том числе в сочетании с лекарственной терапией

В модели КСГ 2021 г. пересмотрены стоимость и содержание ряда КСГ для случаев лучевой терапии и лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией, в том числе за счет пересчета средней стоимости отдельных методов лучевой терапии, увеличения перечня МНН лекарственных средств и изменения стоимости лекарственных препаратов. Пересчет стоимости осуществлен для дистанционной лучевой терапии с применением методики учета фактических затрат медицинских организаций. Общее количество КСГ для случаев лучевой терапии уменьшено с 10 до 8 как в круглосуточном стационаре, так и в дневном стационаре путем объединения ряда КСГ, предусматривающих проведение конформной лучевой терапии. Количество КСГ для лучевой терапии в сочетании с лекарственной терапией в новой модели КСГ не изменилось. Соответствующие КСГ на 2021 г. и их сопоставление с содержанием КСГ 2020 г. представлены в табл. 2.

Таблица 2. Коэффициенты относительной затратоемкости клинико-статистических групп для случаев проведения лучевой терапии, в том числе в сочетании с лекарственной терапией, в 2020—2021 гг.

Table 2. Cost weight coefficients of diagnosis-related groups for radiotherapy including its combination with chemotherapy in 2020—2021

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; * — пересчет КЗ для КСГ в 2021 г. не проводился.

Лучевые повреждения

Еще одним изменением в модели КСГ в профиле «онкология» стало формирование новых групп для оплаты лечения лучевых повреждений, а также эвисцерации малого таза при лучевых повреждениях.

Отнесение к КСГ st19.103 (круглосуточный стационар) и ds19.079 (дневной стационар) «Лучевые повреждения» с КЗ 2,64 и 2,62 осуществляется по коду МКБ-10, соответствующему лучевым повреждениям (лучевые циститы, изъязвления вульвы, радиационные проктиты, кардиомиопатии и т.п.), дополнительному коду МКБ-10, соответствующему злокачественному новообразованию (C.), а также иному классификационному критерию «olt», отражающему состояние после перенесенной лучевой терапии.

КСГ st19.104 «Эвисцерация малого таза при лучевых повреждениях» с КЗ в размере 19,75 также сформирована на основании сочетания кода МКБ-10, соответствующего лучевым повреждениям (в частности, прямокишечные, аноректальные, пузырно-кишечные, пузырно-влагалищные свищи), дополнительного кода МКБ-10, соответствующего злокачественному новообразованию (C.), иного классификационного критерия «olt» и одного из двух кодов медицинских услуг — A16.30.022 «Эвисцерация малого таза» или A16.30.022.001 «Эвисцерация малого таза с реконструктивно-пластическим компонентом».

Прочие изменения по профилю «онкология»

Пересмотрен подход к расчету стоимости законченного случая госпитализации по КСГ для проведения лекарственной терапии у взрослых с ЗНО путем изменения принципов применения поправочного коэффициента и коэффициента дифференциации. При расчете стоимости законченного случая лечения по этим группам в 2021 г. учитывается доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ, приведенная в приложении 3 к Программе государственных гарантий. Так, поправочный коэффициент оплаты КСГ и коэффициент дифференциации применяются не к целому тарифу (произведению базовой ставки и КЗ), а лишь к доле заработной платы и прочих расходов, что приводит к значительному снижению зависимости стоимости законченного случая в первую очередь от коэффициента дифференциации, особенно в субъектах РФ с высоким значением данного коэффициента, а во-вторых, от поправочных коэффициентов (коэффициентов уровня и коэффициентов сложности лечения пациента), которые отражают особенности сети медицинских организаций в субъектах РФ и клинические особенности отдельных случаев госпитализации.

Инфекционные заболевания

В связи с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 в 2020 г. возникла необходимость установления тарифов на оплату случаев лечения пациентов с данным заболеванием. В 2020 г. отдельные КСГ для таких случаев не были предусмотрены, для обеспечения оплаты использовался механизм региональной адаптации. В марте 2020 г. ФОМС направлены в регионы информационные письма, содержащие рекомендации по выделению на региональном уровне подгрупп в рамках базовых КСГ круглосуточного стационара в зависимости от тяжести течения заболевания, а также рекомендуемые диапазоны значений КЗ для этих подгрупп⁵.

В модели КСГ круглосуточного стационара 2021 г. уже предусмотрено 4 КСГ для оплаты случаев лечения пациентов с COVID-19, а также 1 КСГ для долечивания. Формирование этих групп и расчет средней стоимости случая лечения осуществлены исходя из степени тяжести течения COVID-19. Согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»⁶, выделяют 4 степени тяжести COVID-19: легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение; установлены критерии отнесения случая к каждой из них (табл. 3).

Таблица 3. Формирование клинико-статистических групп для случаев лечения и долечивания пациентов с COVID-19 в 2021 г.

Table 3. Diagnosis-related groups groups for payment COVID-19 in 2021

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости.

Соответственно в 2021 г. отнесение к КСГ для оплаты случаев лечения COVID-19 производится по комбинации критериев: диагноз (код по МКБ-10 U07.1 или U07.2 в зависимости от факта идентификации вируса) и степень тяжести заболевания, которая кодируется значениями в диапазоне «stt1»—«stt4».

Кроме того, выделена группа для случаев перевода пациентов с COVID-19 на долечивание в другие медицинские организации, для формирования которой использован код «stt5», отражающий факт долечивания. При этом необходимо иметь в виду, что в стоимости КСГ st12.016—st12.018 (уровни затрат 2—4) изначально учтен и период долечивания, следовательно, когда вся медицинская помощь оказывается в одной организации, случай подлежит полной оплате по соответствующей КСГ, исходя из степени тяжести. Когда медицинская организация осуществляет перевод пациента на долечивание в другую медицинскую организацию, то первая госпитализация подлежит оплате как прерванный случай, а вторая — как долечивание по КСГ st12.019.

Медицинская реабилитация

С учетом актуальности оплаты не только лечения, но и проведения медицинской реабилитации пациентам, перенесшим коронавирусную инфекцию COVID-19, в модели КСГ 2021 г. выделены соответствующие группы. Классификационным критерием отнесения случаев к этим группам служит признак перенесенного COVID-19 в сочетании с оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), используемой в модели КСГ с 2018 г. и установленной порядком организации медицинской реабилитации взрослых⁷. Для кодирования указанного сочетания критериев в модели КСГ 2021 г. использованы коды «rb2cov»—«rb5cov», цифра в значении которых отражает балл по ШРМ. В дневном стационаре предусмотрены КСГ для случаев медицинской реабилитации пациентов с оценкой по ШРМ в размере 2—3 баллов, в стационарных условиях — с оценкой 3—5 баллов (табл. 4).

Таблица 4. Формирование клинико-статистических групп для случаев медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, в 2021 г.

Table 4. Diagnosis-related groups for rehabilitation of patients after COVID-19 in 2021

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ШРМ — шкала реабилитационной маршрутизации.

Расчет средней стоимости случая медицинской реабилитации для определения КЗ осуществлен исходя из средней длительности лечения (10 дней при 2 баллах, 14 дней при 3 баллах, 21 день при 4 баллах и 28 дней при 5 баллах по ШРМ) и стоимости 1 койко-дня медицинской реабилитации пациентов при соматических заболеваниях (за исключением кардиореабилитации) в соответствующих условиях оказания медицинской помощи.

Кроме того, в связи с реализацией федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в рамках национального проекта «Здравоохранение» в новой модели КСГ выделены и новые группы для медицинской реабилитации некоторых категорий онкологических пациентов, а именно перенесших онкоортопедические операции или мастэктомию.

Формирование новых КСГ осуществляется по коду комплексной медицинской услуги, включающей услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего операцию по поводу онкологического заболевания, а также по коду основного заболевания, соответствующего ЗНО костей или ЗНО молочной железы (рис. 1).

Рис. 1. Формирование клинико-статистических групп для оплаты медицинской реабилитации пациентов после онкоортопедических операций и по поводу постмастэктомического синдрома в онкологии.

Fig. 1. Diagnosis-related groups for rehabilitation payment after orthopedic surgeries for cancer and post-mastectomy syndrome in oncology.

Расчет стоимости случаев медицинской реабилитации и размера КЗ осуществлен исходя из средней длительности лечения (14 дней для случаев медицинской реабилитации пациентов, перенесших онкоортопедические операции, и 12 дней — для перенесших мастэктомию) и стоимости 1 койко-дня медицинской реабилитации пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в круглосуточном или дневном стационаре.

Акушерство и гинекология

Изменения КСГ 2021 г. профиля «акушерство и гинекология» коснулись только дневного стационара. В связи со значительным снижением за последние годы средней закупочной стоимости лекарственного средства, применяемого при медикаментозном аборте (мифепристон), пересмотрена стоимость КСГ ds02.007 «Аборт медикаментозный»: КЗ снижен с 1,04 в 2020 г. до 0,38 в 2021 г. При этом следует отметить, что, как и ранее, мифепристон не включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в связи с чем оплата по этой КСГ возможна только в случае назначения лекарственного препарата по решению врачебной комиссии.

Кроме того, с 2021 г. для оплаты ЭКО предусмотрены отдельные КСГ в зависимости от проведенных этапов — взамен ранее используемых коэффициентов сложности лечения пациента (КСЛП); соответствие новых КСГ ранее используемым КСЛП представлено в табл. 5. При этом содержание этапов ЭКО не изменилось: I этап включает стимуляцию суперовуляции, II — получение яйцеклетки, III — экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов, IV — внутриматочное введение (перенос) эмбрионов. Единственным классификационным критерием для кодирования случаев ЭКО в модели КСГ 2021 г. служит «этап проведения экстракорпорального оплодотворения», кодирование осуществляется с использованием кодов «ivf1»—«ivf7» (от английского IVF — in vitro fertilisation).

Таблица 5. Формирование клинико-статистических групп для случаев проведения экстракорпорального оплодотворения в 2021 г. в сравнении с 2020 г.

Table 5. Diagnosis-related groups for fertilization in vitro in 2021 compared to 2020

Примечание. КСГ — клинико-статистическая группа; КЗ — коэффициент относительной затратоемкости; ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение; КСЛП — коэффициент сложности лечения пациента; * — КЗ базовой КСГ ds02.005 «Экстракорпоральное оплодотворение» установлен в размере 9,79.

Следует отметить, что значение КЗ 2021 г. ниже значений 2020 г., однако это связано с увеличением среднего размера базовой ставки, при этом установленный ПГГ норматив финансовых затрат на проведение ЭКО увеличен с 118 713,5 руб. в 2020 г. до 124 728,5 руб. в 2021 г., к значению которого приведен КЗ, соответствующий проведению полного цикла ЭКО без последующей криоконсервации эмбрионов.

Кардиология

Предложения о разделении КСГ для оплаты тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии на несколько уровней в зависимости от стоимости применяемых лекарственных препаратов поступали неоднократно. В модели КСГ круглосуточного стационара в 2021 г., наконец, эти предложения учтены и выделено 3 КСГ в зависимости от примененного для тромболизиса лекарственного препарата. Отнесение к КСГ производится по комбинации критериев: код диагноза по МКБ-10, код медицинской услуги A25.30.036.001 и код МНН лекарственного препарата:

— «flt1» — стрептокиназа;

— «flt2» — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы;

— «flt3» — проурокиназа;

— «flt4» — алтеплаза;

— «flt5» — тенектеплаза.

При этом стрептокиназа не входит в перечень ЖНВЛП, в связи с чем оплата случая по данной КСГ может осуществляться только после назначения данного препарата пациенту по решению врачебной комиссии.

В критерии отнесения случаев к этим КСГ в 2021 г. не вошли коды МКБ-10 T82.0—T82.9, обозначающие осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами, в сочетании с медицинскими услугами A25.30.036.002 и A25.30.036.003 (рис. 2). В зависимости от оказания иных медицинских услуг в период госпитализации и длительности лечения такие случаи относятся к КСГ st27.008 «Другие болезни сердца (уровень 1)», st27.009 «Другие болезни сердца (уровень 2)» либо st25.004 «Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы».

Рис. 2. Изменение перечня и содержания клинико-статистических групп для оплаты случаев проведения тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии в 2021 г.

Fig. 2. Changes in the list and content of diagnosis-related groups for payment forthrombolytic therapy in myocardial infarction and pulmonary embolism in 2021.

Неврология

В 2021 г. вновь изменены критерии отнесения случаев госпитализации к КСГ для оплаты лечения с применением ботулотоксина (рис. 3).

Рис. 3. Изменение принципов формирования клинико-статистических групп для оплаты случаев применения ботулотоксина при неврологических заболеваниях в 2021 г.

Fig. 3. Changes in formation of diagnosis-related groups for payment for botulinum toxin injection in neurological diseases in 2021.

В прошедшем году с учетом поступивших предложений уровень затратоемкости этих КСГ поставлен в зависимость от диагноза, обусловившего показания к ботулинотерапии. Однако после обсуждения с медицинским сообществом выявлено, что основным фактором, определяющим дозу ботулотоксина и соответственно расходы на него, является наличие фокальной спастичности нижней конечности. В итоге соответствующий классификационный критерий включен в модель КСГ с 2021 г. Показаниям в виде фокальной спастичности нижней конечности соответствует код критерия «bt1», влияющий на отнесение случая к КСГ с большим КЗ (за счет большей дозы применяемого лекарственного препарата), тогда как любым другим показаниям в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата соответствует код «bt2». При применении ботулотоксина в период одной госпитализации сразу по нескольким показаниям, в том числе при фокальной спастичности нижней конечности, отнесение случая к КСГ должно производиться по критерию «bt1».

Пересмотрен также перечень кодов основных заболеваний, при которых показано применение ботулотоксина (в частности, добавлены коды МКБ-10 для последствий цереброваскулярных болезней и последствий травм головы).

Абдоминальная хирургия

Еще одним изменением в модели КСГ 2021 г. является выделение КСГ st32.019 «Операции по поводу грыж, взрослые (уровень 4)» с КЗ в размере 5,6 для хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки с реконструктивно-пластическим компонентом на брюшной стенке с имплантацией эндопротеза. В качестве классификационных критериев для этой группы используются возраст (старше 18 лет), медицинская услуга, отражающая проведение операции при большой или гигантской послеоперационной грыже, и иной классификационный критерий — объем послеоперационных грыж брюшной стенки.

Различный объем послеоперационных грыж брюшной стенки в модели КСГ 2021 г. кодируется значениями «lgh1»—«lgh12», различающимися по локализации и размерам послеоперационной грыжи брюшной стенки. В описании каждого кода содержится уточнение о факте имплантации эндопротеза. По своей сути размер и локализация большой или гигантской послеоперационной грыжи в модели КСГ в настоящее время не влияет на размер оплаты (отнесение случая при соответствии критериям «lgh1»—«lgh12» осуществляется в одну группу — st32.019), однако может служить инструментом для сбора статистических данных о количестве и структуре госпитализаций по поводу хирургического лечения больших и гигантских послеоперационных грыж брюшной стенки с имплантацией эндопротеза.

Расчет средней стоимости КСГ осуществлен на основе фактических данных о затратах на проведение соответствующих операций и учитывает стоимость имплантируемой хирургической сетки, лекарственных препаратов, проведения операции, пребывания пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также в хирургическом отделении.

Прочие изменения

Модель КСГ 2021 г. содержит и ряд других изменений. В частности, учтены поступившие предложения по актуализации содержания КСГ st36.003 и ds36.004, объединяющих случаи лечения с применением генно-инженерных биологических препаратов и селективных иммунодепрессантов: расширен перечень диагнозов (кодов МКБ-10), в комбинации с которыми может применяться код иного классификационного критерия «pbt», включенный в модель КСГ с 2020 г. [3] и обозначающий назначение лекарственных препаратов, включенных в перечень ЖНВЛП и имеющих соответствующие показания согласно инструкции по применению в соответствии с клиническими рекомендациями. Комбинация с критерием «pbt» теперь возможна при диагнозах, закодированных такими кодами, как J33.1, J33.8, M30.1, K51, K51.0, K51.1, K51.2, K51.3, K51.4, K51.5, K51.8, K51.9. Кроме того, в эти КСГ добавлено сочетание кода M30.1 и медицинской услуги A25.04.001.007 «Назначение лекарственных препаратов группы моноклональных антител при системных поражениях соединительной ткани».

Согласованное использование иных классификационных критериев обеспечило возможность включить в файл-расшифровщик КСГ круглосуточного стационара «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)». С 2021 г. изменились принципы кодирования случаев, относящихся к этой группе, при этом содержание группы по сути осталось прежним. В новую модель КСГ введен новый критерий «plt», отражающий наличие травмы в двух анатомических областях и более, множественную травму и травму в нескольких областях тела, и формирование КСГ осуществляется по сочетанию кода «plt» с кодом МКБ-10 дополнительного диагноза, характеризующего тяжесть состояния пациента.

В новой модели из КСГ st17.002 «Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость» исключен код P07.0 — «Крайне малая масса тела при рождении», который применяется при массе тела при рождении 999 г или менее, а также трехзначный код P07. Соответственно изменению средней длительности госпитализации по группе снижен размер КЗ по КСГ с 16,02 до 15,63. Это изменение обусловлено обновленным описанием группы 19 методов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, для случаев выхаживания новорожденных: изменена масса тела новорожденного с 1500 г в 2020 г. до 1000 г в 2021 г.

Региональная адаптация

В модели КСГ 2021 г. также произошли изменения в части возможностей для региональной адаптации федеральной модели КСГ. Так, в модели 2021 г. пересмотрены перечень КСЛП и подходы к условиям применения данного коэффициента. В первую очередь максимальное значение КСЛП ограничено на уровне 1,8, и длительность госпитализации больше не является основанием для его повышения. КСЛП так же, как и в модели 2020 г., могут суммироваться между собой, но результат не может превышать 1,8. Кроме того, пересмотрен подход к учету сверхдлительной госпитализации. Теперь сверхдлительным случаем считается обусловленная медицинскими показаниями госпитализация на срок свыше 70 дней. Значение КСЛП может быть установлено в субъекте РФ дифференцированно в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней в пределах диапазона 1,5—1,8.

Перечень условий установления КСЛП сокращен по сравнению с моделью 2020 г. за счет исключения следующих случаев:

— сложность лечения пациента, связанная с возрастом (госпитализация детей до 1 года);

— сложность лечения пациента при наличии у него старческой астении;

— проведение в рамках одной госпитализации в полном объеме нескольких видов противоопухолевого лечения, относящихся к разным КСГ;

— проведение молекулярно-генетического и/или иммуногистохимического исследования в целях диагностики злокачественных новообразований;

— проведение I этапа ЭКО (стимуляция суперовуляции), I—II этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки), I—III этапа (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, экстракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) без последующей криоконсервации эмбрионов (неполный цикл);

— полный цикл ЭКО с криоконсервацией эмбрионов;

— размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (криоперенос).

При этом норма, предусматривающая возможность расширения перечня КСЛП в рамках тарифного соглашения субъектов РФ в 2021 г., является неоднозначной.

В 2021 г. управленческий коэффициент переименован в коэффициент специфики, сохранив при этом общий смысл и принцип его применения. Дополнительно в методических рекомендациях уточнено, что к подгруппам в составе КСГ коэффициент специфики не применяется.

Изменения затронули и принципы применения коэффициента уровня/подуровня медицинской организации, и значения данных коэффициентов. Так, снижены на 0,05 пункта средние значения коэффициента уровня медицинской организации относительно 2020 г. и пересмотрены границы значений коэффициента подуровня медицинской организации. Теперь они составляют:

— для медицинских организаций 1-го уровня от 0,8 до 1,0;

— для медицинских организаций 2-го уровня от 0,9 до 1,2;

— для медицинских организаций (структурных подразделений) 3-го уровня от 1,1 до 1,4.

Коэффициенты подуровня нельзя применять к структурным подразделениям медицинских организаций 1-го и 2-го уровней.

Наконец, из модели 2021 г. исключено ограничение на применение коэффициента уровня для отдельных КСГ.

Заключение

Актуализация модели клинико-статистических групп на 2021 г. в существенной степени коснулась профиля «онкология», что объясняется реализацией программы борьбы со злокачественными новообразованиями, в том числе произошли значительные изменения подходов к формированию клинико-статистических групп для оплаты лечения пациентов с новообразованиями лимфоидной и кроветворной тканей.

Другим объективно обусловленным важным направлением изменений стало выделение в профиле «инфекционные болезни» групп для оплаты случаев лечения и долечивания пациентов с COVID-19 и медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, очевидно, в связи с продолжающейся пандемией данной инфекции. Однако внесены точечные изменения и по другим профилям, в том числе в части оплаты экстракорпорального оплодотворения, тромболитической терапии при инфаркте миокарда и легочной эмболии, лечения неврологических заболеваний с применением ботулотоксина, хирургического лечения больших и гигантских грыж с имплантацией эндопротеза.

Для отнесения случаев к клинико-статистическим группам наряду с традиционно использующимися критериями (диагноз и услуга, кодирующая то или иное медицинское вмешательство) все шире применяются иные классификационные критерии, такие как международные непатентованные наименования лекарственных препаратов или показания к их применению, клинические проявления заболевания и др.

Можно также отметить ежегодное снижение возможностей региональной адаптации модели клинико-статистических групп, что во многом обусловлено повышением точности расчетов на федеральном уровне, а также реализацией долгосрочной стратегии приведения тарифов на оплату медицинской помощи к единообразию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

¹ Письмо Минздрава России от 30.12.20 №11-7/И/2-20691, ФОМС №00-10-26-2-04/11-51 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».

²Постановление Правительства РФ от 28.12.20 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

³ Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

⁴ Распоряжение Правительства РФ от 12.10.19 №2406-р (ред. от 23.11.20) «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

⁵ Письмо ФОМС от 26.03.20 №4124/30/и; письмо ФОМС от 27.03.20 в дополнение к письму от 26.03.20 №4124/30/и.

⁶ На момент формирования модели КСГ на 2021 г. действовала 9-я версия методических рекомендаций (от 26.10.20).

⁷ Приказ Минздрава России от 31.07.20 №788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых».