Концепцией развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 г. в качестве ведущих задач определены переход на современную систему организации медицинской помощи и создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий [1]. Необходимость безотлагательного реформирования государственной системы обеспечения населения лабораторно-диагностической помощью предопределена двумя важнейшими трендами последнего времени. С одной стороны, высокая и постоянно растущая диагностическая и клиническая значимость лабораторных исследований. Появление новых лабораторно-диагностических технологий существенно расширило диагностические возможности клиницистов, позволило выявлять ранние признаки патологии, сокращать стоимость и сроки лечения больных, снизить частоту гнойно-септических осложнений и летальность, повысить длительность жизни человека. Кроме того, переход российского общества и системы здравоохранения на новые юридические и экономические основы оказания медицинской помощи обусловил необходимость более полноценного обоснования диагностики и лечения пациента с целью не только повышения качества медицинской помощи, но и юридической защиты персонала от необоснованных судебных преследований. Лабораторная диагностика, являясь объективным методом исследования пациента, позволяет клиницисту юридически полновесно обосновывать свою позицию. Перечисленные факторы являются лишь частью объективных и субъективных причин существенного роста запросов клиницистов и пациентов на проведение лабораторных исследований.

С другой стороны, стоимость лабораторной диагностики весьма значительна и неуклонно возрастает. Появление новых диагностических маркеров заболеваний, инновационных методов выявления патологии, все возрастающая скорость «старения» аппаратуры, необходимость ее замены и дорогостоящего обслуживания, а также внедрения, обслуживания и периодической замены информационных технологий (лабораторно-информационных систем) — это только часть объективных причин, обусловливающих рост затрат на лабораторную диагностику. Вместе с тем необходимо учитывать рост затрат на оплату труда высококвалифицированного персонала лабораторий. Плохо обученный и недисциплинированный сотрудник не только бесполезен, но еще и опасен на высокотехнологичном производстве, каким стала в последнее время лабораторная диагностика. При этом рост необходимых затрат на лабораторную службу по времени совпал с мировым экономическим кризисом. Нужны новые научно-организационные подходы в проведении лабораторной диагностики.

Централизация лабораторных исследований является приоритетным направлением реформирования лабораторной службы. Это означает создание крупных автоматизированных лабораторных комплексов, обслуживающих группу лечебно-профилактических учреждений и выполняющих широкий перечень лабораторных исследований [2]. Внедрение принципов централизации лабораторных исследований позволяет увеличить производительность централизованных клинико-диагностических лабораторий (ЦКДЛ) и оптимизировать расходы на лабораторную диагностику, в частности за счет применения более рациональных методов контроля и управления ресурсами, внедрения технологий управления качеством лабораторных исследований, автоматизации процесса проведения исследований и др. [3].

Централизация лабораторной службы — процесс неотвратимый. Промедление в нем ведет к существенным финансовым потерям и приводит к отставанию России в области лабораторной медицины [4]. Централизация лабораторных исследований на базе созданных или имеющихся крупных централизованных лабораторий в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи позволяет обеспечить доступность населения всех территориальных образований России к высокотехнологичным методам обследования, гарантировать заданный уровень их качества, снизить сроки и оптимизировать затраты на их выполнение [5].

Централизация лабораторных исследований проводится дифференцированно в различных регионах Российской Федерации. Основанием для проведения централизации лабораторных исследований являются территориальные программы реформирования лабораторной службы. Они формируются с учетом медико-социальных (численность и плотность населения, заболеваемость и болезненность, смертность от определенных групп заболеваний и т. д.) и территориальных (площадь, наличие транспортных коммуникаций, экономическая характеристика, количество и качество действующих медицинских учреждений и т. п.) особенностей регионов. Территориальные программы излагаются в соответствующих приказах региональных органов управления здравоохранения, «дорожных картах» или других нормативных документах. При планировании оптимизации лабораторной службы региона могут быть использованы три модели территориального развития здравоохранения: моноцентрическая, полицентрическая и смешанная. В тех регионах, где уже произошла централизация лабораторных исследований, многие вопросы решены. В других предстоит большая работа по совершенствованию деятельности лабораторной службы [4].

По естественным причинам планирование реформ в здравоохранении города проводилось в соответствии с моноцентрической моделью. Москва — крупнейший мегаполис России: на 1 января 2016 г. численность его постоянного населения составляла 12 197,6 тыс. человек или 8,3% от численности населения России, проживающих на территории в 2511 кв.км.

Особенностью последних пяти лет оптимизации здравоохранения в Москве является существенный рост затрат на оказание медицинской помощи, при этом вложения в систему охраны здоровья растут ежегодно и составляют существенную часть расходов бюджета города. Связано это с рядом причин. Растет население города, и пропорционально увеличивается численность пациентов, обращающихся в муниципальные медицинские учреждения. Изменение миграционных потоков в стране повлекло за собой увеличение в столице числа иностранцев и приезжих из других регионов России, а также лиц без определенного места жительства. Многие из них нуждаются в экстренной медицинской помощи, среди этой категории пациентов отмечается более высокий по сравнению с коренными жителями Москвы уровень пораженности инфекционными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами. Рост образовательного и материального уровней коренного населения столицы увеличивает уровень запросов на качественную и высокотехнологичную медицинскую помощь. Среди горожан растет доля пожилого и старческого населения, страдающего большим количеством хронических заболеваний. Увеличивается производственный и дорожный травматизм.

Вместе с тем руководством города поставлена задача не только сохранения имеющегося уровня медицинского обслуживания, но и существенного повышения как его доступности, так и качества. В полной мере это требование относится и к лабораторной службе города. Модернизация, проводившаяся в последние десятилетия, включала определенные плавные, в основном экстенсивные, изменения в системе лабораторной диагностики: в городе увеличивались количество лабораторий и численность работающего в них персонала, проводились увеличение и переоснащение технологического парка, обеспечивалось непрерывное обучение персонала. Переоснащение лабораторной службы, проведенное в городе за последние пять лет, создало реальные условия для существенного роста производительности труда в лабораториях, сокращения сроков проведения и повышения качества исследований.

Однако оснащение лабораторий новым оборудованием не сопровождалось радикальной концентрацией лабораторных исследований в единых диагностических пунктах (централизацией), что не позволило достичь соответствующего роста производительности труда персонала. В то же время применение высоких технологий с использованием высокопроизводительного оборудования для обследования малого числа пациентов крайне нерентабельно. Кроме того, в последние годы произошел существенный рост стоимости импортных реагентов в рублевом эквиваленте.

Дополнительным доводом в пользу централизации лабораторных исследований в Москве явилось наличие высококачественных дорожных сообщений и относительно небольшие размеры города («старая» Москва около 50 км диаметре), что позволяет оперативно доставлять материалы на исследования из различных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в централизованные лаборатории.

Перечисленные факторы сформировали предпосылки для безотлагательной реорганизации лабораторной службы города. Основным лейтмотивом проводимой реформы была избрана концентрация лабораторных исследований в ограниченном числе централизованных лабораторий города.

Нормативной базой, определяющей сущность и этапы реорганизации лабораторной службы, явилась группа документов, основой которых послужили пять приказов департамента здравоохранения Москвы:

— № 752 от 19.08.2011 «Об обеспечении доступности лабораторных исследований для пациентов медицинских учреждений амбулаторно-поликлинической сети»;

— № 481 от 25.05.2012 «О мерах по дальнейшему совершенствованию проведения лабораторных исследований населению города Москвы»;

— № 565 от 21.06.2012 «О раскреплении административных округов города Москвы между скрининговыми лабораториями диагностики ВИЧ-инфекции»;

— № 1351 от 31.12.2013 «Об утверждении Регламента назначения лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи»;

— № 405 от 22.04.2014 «О мерах по улучшению организации лабораторных исследований жителям города Москвы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы»

Реорганизация лабораторной службы в городе начата пять лет назад и проводится поэтапно:

— I этап: 2011—2014 гг. — централизация в рамках программы модернизации;

— II этап: 2015—2016 гг. — реорганизация лабораторной службы амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения;

—  III этап: 2016 г. — оптимизация выполнения специализированных исследований;

— IV этап: 2017—2018 гг. — оптимизация работы лабораторной службы стационаров.

На первом этапе реорганизации лабораторной службы проведено формирование одиннадцати окружных ЦКДЛ и пяти централизованных бактериологических лабораторий. В задачи ЦКДЛ входило выполнение гематологических, биохимических, иммуногематологических, гормональных и ряда других исследований для ЛПУ своего округа. Формирование ЦКДЛ осуществлялось на базе крупных многопрофильных стационаров, диагностических центров, амбулаторно-поликлинических центров (АПЦ) и поликлиник. Решение о формировании ЦКДЛ на базе того или иного ЛПУ принималось с учетом удобства доставки материала на данную базу из всех ЛПУ округа, наличия достаточного по количеству и соответствующих по качеству помещений, а также квалифицированного персонала. До переключения потоков материала из ЛПУ в соответствующие ЦКДЛ проведено их дооснащение необходимым оборудованием, обучение персонала, отработаны маршруты движения материала и особенности документооборота (заявки на исследования, бланки результатов исследований, регистрационные журналы и т. д.).

На первом этапе централизации проведено переоснащение ЦКДЛ. Только в период с 2011 по 2013 г. за счет средств Департамента здравоохранения Москвы закуплены 1102 единицы нового оборудования. Кроме того, проведена концентрация (сбор на единой базе) оборудования мелких лабораторий, располагавшихся на базе нескольких ЛПУ округа, что позволило существенно увеличить нагрузку на аппаратуру и снизить себестоимость ее эксплуатации.

Второй этап реорганизации лабораторной службы Москвы начался после выхода приказа Департамента здравоохранения Москвы № 1051 от 12.12.2014 и ознаменовался созданием трехуровневой системы лабораторной службы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

В данном приказе сформулированы понятия и принципы формирования:

1. Клинико-диагностических лабораторий 1-го уровня с сетью пунктов приема биологического материала.

2. Окружных ЦКДЛ 2-го уровня.

3. ЦКДЛ 3-го уровня.

Приказом Департамента здравоохранения Москвы № 515 от 22.06.2015 утвержден перечень медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы, в которых организуются клинико-диагностические лаборатории (КДЛ) 1-го уровня (111) и пункты приема биологического материала (313), определены сроки начала их функционирования.

Таким образом, в 2014—2015 гг. в первичном звене амбулаторно-поликлинической сети сокращены малопроизводительные лаборатории. В части этих учреждений сформированы пункты приема биологического материала, а также дополнительно организованы пункты приема в ЛПУ, ранее не имевших лаборатории для повышения доступности лабораторных исследований пациентам. ЦКДЛ 2-го уровня сформированы на базе имеющихся окружных лабораторий и при необходимости образованы новые лабораторные подразделения. При формировании ЦКДЛ на базе какого-либо ЛПУ учитывалось наличие квалифицированного кадрового состава. В ряде случаев произведен перевод наиболее квалифицированных сотрудников на работу в ЦКДЛ из других ЛПУ. В связи с этим удалось сохранить ведущих специалистов лабораторной службы Москвы.

С целью обеспечения высокого качества клинико-диагностической исследований регламентировано обязательное участие всех лабораторий в системе ФСВОК, централизованных лабораторий 2-го и 3-го уровней не менее чем в двух системах внешнего контроля качества. Поставлена задача сертификации централизованных лабораторий 2-го и 3-го уровней по ГОСТ Р ИСО 15189.

Проведенная реорганизация лабораторной службы Москвы увеличила доступность для пациентов лабораторных исследований, особенно за счет дорогостоящих и высокотехнологичных видов. В 2015 г. выросло общее количество выполненных лабораторных исследований по Москве на 2,8% по сравнению с 2013 г. (рис. 1).

По микробиологическим видам исследований количество выполненных лабораторных тестов в 2015 г. увеличилось на 28,1%, коагулологических — на 4,4%, биохимических — на 3,4%, иммунологических — на 20,9%. Число наиболее часто назначаемых тестов практически не изменилось. Это свидетельствует о повышении доступности населению высокотехнологичных и дорогостоящих исследований после проведенной реорганизации.

При анализе количества проведенных лабораторных исследований на 100 посещений в поликлинике фиксируется небольшой, но стабильный прирост (рис. 2).

При этом за последний год количество исследований на одного выбывшего из стационара несколько уменьшилось, при стабильных показателях количества лабораторных исследований на одного жителя. Эта тенденция свидетельствует об улучшении доступности догоспитального обследования пациентов, повышении качества и надежности исследований в клинико-диагностических лабораториях амбулаторно-поликлинического звена.

В 2015 г. в московских КДЛ количество единиц оборудования уменьшилось на 26% и передано на перераспределение в нуждающиеся организации 1111 единиц оборудования (рис. 3).

Перераспределение оборудования позволяет повысить рентабельность приборной базы, обеспечить нужды слабо укомплектованных лабораторий 1-го уровня амбулаторно-поликлинического звена и лабораторий стационаров. Морально устаревшее и со 100% износом оборудование списано.

В результате централизации лабораторной службы высвободилось 37% площадей, прежде занимаемых лабораториями, что позволило ЛПУ более эффективно использовать помещения (рис. 4).

Департаментом здравоохранения совместно с Департаментом информационных технологий проводится внедрение Централизованного лабораторного сервиса Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЦЛС ЕМИАС) во всех государственных медицинских организациях Москвы, а также отрабатывается интеграция ЦЛС ЕМИАС с лабораторными информационными системами в КДЛ Москвы с образованием единого информационного пространства лабораторной службы города.

Преимуществами проводимой работы по информатизации медицинской (и в ее составе лабораторной) службы города являются:

1. Для лабораторной службы:

— сокращение издержек на сортировку и предварительную аналитику;

— исключение дублирования исследований;

— оптимизация загрузки лабораторных мощностей;

— уменьшение человеческого фактора;

— ускорение выполнения заказа;

— снижение риска злоупотребления при назначении исследований;

—  снижение риска неоплаты услуг с стороны МГФОМС;

— снижение количества печатаемых документов.

2. Для медицинской организации:

— уменьшение нагрузки на медицинский персонал;

— полнота ведения электронной карты;

— отсутствие двойного ввода данных;

—  поддержка принятия клинических решений врачом;

— снижение числа ошибок идентификации результатов исследований;

— доступность показателей тестов в динамике;

— сокращение времени ожидания результатов.

3. Для пациента.

— повышение скорости обслуживания;

—  информирование о правилах подготовки к взятию биоматериала;

— снижение количества необходимых посещений;

—  информирование пациента о готовности результатов;

— оперативное получение результатов;

—  возможность использования персональных медицинских записей.

Программа централизации лабораторных исследований в Москве позволила создать трехуровневую систему лабораторной службы амбулаторно-поликлинического звена, переоснастить и укрепить приборную базу, сократить штатное расписание без качественных потерь кадрового состава лабораторной службы. В результате проводимых реформ значительно повысилась доступность лабораторных исследований для населения, включая дорогостоящие и высокотехнологичные.