Введение

В последние десятилетия в здравоохранении развитых стран наблюдаются разнонаправленные тенденции в уровне концентрации власти и ресурсов на национальном и субнациональных уровнях. В 90-е годы XX века во многих странах наблюдался процесс децентрализации управления системами здравоохранения. В 2000-е годы в ряде стран проходил противоположный процесс — централизация управления [1, 2]. При разнонаправленных процессах в большинстве стран национальные правительства по-прежнему считают своей задачей обеспечение эффективного и справедливого предоставления медицинских услуг [3]. Многочисленные исследования, направленные на оценку потенциальных эффектов обоих противоположных процессов, демонстрируют противоречивые доказательства желательных и нежелательных эффектов децентрализации и централизации [4—6]. Как правило, исследователи рассматривают последствия этих процессов, происходящих с использованием одного или нескольких видов инструментов: фискальных, административных, политических.

Цель исследования — определить влияние проходивших в российском здравоохранении на протяжении последних четырех десятилетий маятниковых реформ централизации — децентрализации — рецентрализации на обеспечение регионального выравнивания государственного финансирования отрасли.

Основной акцент в исследовании будет сделан на фискальной составляющей маятниковых процессов.

Материалы и методы

В рамках исследования применен поэтапный методологический подход. На первом этапе проанализированы потенциальные положительные и негативные последствия централизации и децентрализации в системах здравоохранения. На втором этапе проведен краткий анализ процессов децентрализации и централизации в здравоохранении развитых стран и последствий их влияния на функционирование отрасли. На третьем этапе рассмотрен российский опыт реформ системы здравоохранения в 1991—2022 гг. На четвертом этапе определены последствия процессов децентрализации и рецентрализации в российском здравоохранении в терминах достижения цели в отношении регионального выравнивания государственного финансирования отрасли. Исследование опиралось на следующие источники информации: международные и отечественные публикации по вопросам централизации/децентрализации систем здравоохранения, российские нормативно-законодательные акты по реформе здравоохранения, данные Министерства финансов Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по государственному финансированию отрасли.

Результаты

Понятия централизации и децентрализации не имеют однозначных определений. Всемирная организация здравоохранения определяет децентрализацию как процесс передачи ответственности правительства с верхнего на нижний уровень государственного управления посредством применения различных видов фискальных, политических и административных инструментов [7]. В отличие от децентрализации, предусматривающей передачу полномочий и ресурсов на нижестоящий уровень государственной власти, централизация означает концентрацию власти и ресурсов на национальном уровне [8].

Нет объективных доказательств преимуществ или недостатков усиления централизации или развития децентрализации в здравоохранении. Вместе с тем большинство исследователей сходятся в следующем [9]. В самом общем виде централизация способствует стандартизации, согласованности и справедливости во всей системе здравоохранения посредством иерархического принятия решений. Централизованные структуры также могут обеспечивать экономию масштаба и не позволять местным органам управления неэффективно распределять дефицитные ресурсы. Помимо этого, централизованное управление в большей степени способствует распространению лучших практик, а также лучшей координации действий с другими отраслями экономики. Однако централизованные системы являются менее отзывчивыми к потребностям населения, и принятие решений, как правило, происходит медленно.

Децентрализация предоставляет системам здравоохранения большую гибкость для удовлетворения потребностей местного населения [10]. Децентрализация может повысить скорость принятия решений местными органами власти, а также расширить участие общественности в процессах принятия решений [11]. Децентрализованное управление в большей степени подотчетно местным властям и сообществам, способствует созданию и развитию местного институционального потенциала [12]. Накапливается все больше доказательств, что децентрализация может способствовать повышению качества и доступности в системах здравоохранения за счет повышения эффективности, отзывчивости и подотчетности [13, 14]. Децентрализованное управление системами здравоохранения также может иметь негативные последствия. Децентрализация может приводить к росту неравенства в финансировании, в качестве предоставляемой помощи, в доступности. Децентрализация осложняет быстрое распространение лучших практик, снижает координацию, что может приводить к дублированию усилий и ресурсов. Это обусловливает более высокие расходы, что, соответственно, неоднозначно сказывается на эффективности деятельности системы здравоохранения [15].

Решение о проведении реформ, направленных на централизацию или децентрализацию управления здравоохранением, является результатом компромисса между преимуществами и издержками обоих процессов. Другими словами, постоянно существует неизбежное напряжение между эффективностью и надежностью централизации, с одной стороны, и отзывчивостью и гибкостью децентрализации — с другой. Анализ проводимых в системах здравоохранения развитых стран реформ подтверждает постоянное маятниковое движение от одного процесса к другому и обратно. В конце XX века многие правительства в Европе проводили реформы, направленные на децентрализацию управления здравоохранением. Подобные реформы предприняты в Норвегии, Швеции, Финляндии, Дании, Италии и др. [16]. Разгоревшиеся позже дебаты относительно негативного влияния децентрализации на устойчивость системы здравоохранения, равенство в доступе к медицинским услугам, уменьшение доступа пациентов к услугам и снижение эффективности работы отрасли сказались на изменении курса реформ на противоположный — от децентрализации к рецентрализации [17]. В начале XXI века роль государства и центральных правительств в секторе здравоохранения не только не продолжала снижаться, но и начала заметно усиливаться. Это противоположное направление реформ можно наблюдать во многих системах здравоохранения отмеченных выше стран [18]. Наглядным примером маятникового изменения курса реформ является опыт Канады. За последние 15 лет в Канаде наблюдается тенденция к централизации предоставления медицинских услуг, которые ранее были административно и фискально децентрализованы. В канадских провинциях наблюдается циклическая тенденция децентрализации и повторной централизации систем здравоохранения [19].

Опыт России аналогичен опыту многих развитых стран.

До конца 80-х годов прошлого века управление системой здравоохранения в СССР было полностью централизованным. Все составляющие систему институты были полностью вертикально интегрированными, власти управляли финансами, ресурсами и оказанием медицинской помощи. Вне зависимости от уровня управления и источников финансирования система управлялась в соответствии с прямыми федеральными директивами по следующим основным аспектам:

— руководители региональных органов управления здравоохранением получали назначение после подтверждения федерального Министерства здравоохранения (МЗ);

— МЗ определяло инвестиционные нормы и нормы развития в виде числа коек и мощности амбулаторных учреждений;

— несмотря на финансирование здравоохранения из региональных бюджетов, Министерство финансов (МФ) и МЗ утверждали обязательные нормативы по числу коек, мощности поликлиник, распределению бюджетов и трудовых ресурсов.

В конце 80-х годов прошлого века в СССР предпринята попытка перехода от полностью централизованного к децентрализованному управлению здравоохранением. В 1989 г. Совет Министров СССР издал рекомендации по новому экономическому механизму в здравоохранении. Рекомендации предусматривали переход от централизованного вертикального управления к децентрализованному управлению. Фиксировалось также, что региональные советы народных депутатов будут контролировать основные ресурсы, необходимые для поддержания региональной системы здравоохранения. Помимо реализации принципов нового хозяйственного механизма в пилотных регионах, на уровне всей страны предпринимались попытки предоставления большей свободы в принятии управленческих решений для регионов. В 1989 г. отменены обязательные утверждаемые МЗ СССР нормативы по труду. Последние нормативы капитальных расходов приняты и утверждены в 1987 г., бюджеты развития стали ответственностью региональных властей. Последний раз такие ресурсные нормативы, как обеспеченность стационарными койками, утверждались в 1987 г.

С момента распада СССР и создания независимого государства — Российской Федерации — реформы в секторе здравоохранения проходили под влиянием реформ в общей системе управления страной и бюджетном процессе. В 1991—1992 гг. начался процесс неструктурированной децентрализации и фрагментации системы здравоохранения. Принятые в это время законы предоставляли регионам права в сфере собственного социально-экономического развития, включая право распоряжаться собственностью, землей и природными ресурсами, а также право самостоятельно распоряжаться средствами, управлять медицинской помощью, назначать руководителей региональных и муниципальных органов управления здравоохранением, разрабатывать собственные программы в области здравоохранения без утверждения федеральным министерством [20]. Контроль сложившейся ситуации со стороны федеральных органов власти был невозможен. В 1993 г. вступил в силу принятый в 1991 г. Закон об обязательном медицинском страховании (ОМС), который дополнил вертикальную децентрализацию горизонтальной децентрализацией управления [21]. Вводимая система ОМС также была децентрализованной. К началу 2000-х годов в России сформировалась высоко децентрализованная и фрагментированная система здравоохранения [22].

В 2003—2004 гг. начался процесс рецентрализации управления страной. В эти годы проведена общая административная реформа, основной целью которой было определение четкого разграничения полномочий каждого из уровней государственной власти. Передача ответственности предполагала и передачу соответствующих финансовых ресурсов для реализации передаваемых полномочий. В течение этого периода принят ряд федеральных законов, определивших основные принципы распределения полномочий, включая полномочия в сфере здравоохранения, между федеральными органами власти, органами власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. При этом принят ряд нормативных актов в сфере здравоохранения, предусматривающих усиление роли федерального центра в управлении и финансировании здравоохранения.

В 2005 г. в здравоохранении начался процесс экономической централизации. В 2006 г. принят приоритетный национальный проект «Здоровье», который в основном финансировался из средств федерального бюджета и предусматривал частичное софинансирование из региональных бюджетов. Этот проект ставил своей целью проведение мер по улучшению здравоохранения на региональном и местном уровнях (например, надбавки к заработной плате участковых терапевтов и медсестер, закупка машин скорой помощи и др.). Выделение дополнительных ассигнований из федерального бюджета на финансирование проекта привело к значительному увеличению доли федерального бюджета в общем объеме государственного финансирования здравоохранения.

Дальнейшая функциональная и финансовая централизация определялась вносимыми в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» изменениями. Развитие системы ОМС повторяло тенденции развития системы управления здравоохранением, переходя от децентрализованной к жестко централизованной системе. В первые годы существования системы ОМС не определены единые критерии взносов на ОМС неработающего населения; не существовало единого фонда ОМС, действовали федеральный и территориальные фонды ОМС. Доля собираемых в Федеральном фонде ОМС (ФФОМС) средств была крайне мала, составляя малую часть от собираемых взносов на страхование работающего населения: 0,2% от фонда оплаты труда (ФОТ) поступало в ФФОМС по сравнению с 3,6% от ФОТ — в территориальные фонды ОМС (ТФОМС). Принятая в 2011 г. новая редакция закона об ОМС предусматривала усиление финансово-административной централизации системы: полную централизацию средств ОМС на федеральном уровне; ФФОМС становится страховщиком; ТФОМС только управляют ресурсами федерального фонда на своей территории; все правила по реализации ОМС устанавливаются на федеральном уровне, включая определение размера взноса на ОМС неработающего населения.

При разнонаправленной тенденции изменения тарифов взносов на ОМС работающих доля этих взносов, поступающих в ФФОМС, постоянно росла. В 1993—2004 гг. взносы на ОМС работающего населения составляли 3,6% ФОТ, из которых 0,2% поступало в ФФОМС. В 2005 г. тариф сокращен до 2,8% ФОТ, но доля поступлений в ФФОМС возросла до 0,8% ФОТ. На протяжении последующих четырех лет тариф составлял 3,1% ФОТ, при поступлении в ФФОМС — 1,1% ФОТ. Начиная с 2011 г., тариф сохраняется на уровне 5,1% ФОТ, доля ФФОМС в 2011 г. выросла до 2,1%. С 2012 г. все взносы на страхование как работающего, так и неработающего населения поступают в единый фонд — ФФОМС.

Таким образом, до 1993 г. в целом сохранялась централизованная система российского здравоохранения. После этого года начался процесс как вертикальной (по административной вертикали), так и горизонтальной (создание двух систем финансирования отрасли) децентрализации. В начале 2000-х годов маятник направлений реформ вновь качнулся в сторону централизации и к концу 10-х годов нынешнего века российское здравоохранение вновь становится централизованной системой с существенно усилившейся ролью федеральной власти в управлении и финансировании отрасли.

Для определения влияния маятникового изменения направлений реформ на показатели равной территориальной доступности медицинской помощи в рамках исследования проанализированы подушевые государственные расходы на здравоохранение по регионам страны за период 1993—2022 гг. Система государственного финансирования здравоохранения состоит из двух составных частей: системы ОМС и системы бюджетного финансирования. Поскольку территориальная доступность медицинской помощи может измеряться целым комплексом как количественных показателей, характеризующих ресурсную базу, уровень ее использования и др., так и качественных показателей, характеризующих уровень удовлетворенности населения оказываемой помощью, в качестве одного из основных показателей выбран показатель подушевых государственных расходов. Этот выбор обусловлен тем фактом, что финансирование во многом определяет возможность совершенствования ресурсной базы отрасли, а также может способствовать улучшению качества медицинской помощи. Помимо этого из всех показателей доступности медицинской помощи перераспределение финансовых ресурсов может осуществляться быстрее всего, перераспределение других видов ресурсов требует большего времени.

Подушевые государственные расходы на здравоохранение по регионам определялись как частное от деления суммы расходов ТФОМС и консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на численность населения региона. При сравнении тенденций изменения во времени этого показателя по регионам не учитывались так называемые территориальные коэффициенты, отражающие специфику регионов, в частности такие характеристики, как климатические условия и территориальное расположение. Анализ расходов проводился без учета этих коэффициентов, что объясняется относительно несущественными изменениями показателей, включаемых в территориальные коэффициенты, а также возможностью нивелирования влияния технического инструмента — постоянно изменяющихся методик распределения финансов, базирующихся на использовании меняющихся наборов показателей. Влияние децентрализации и централизации на выравнивание государственного финансирования определялось по показателю соотношения максимального и минимального уровня подушевого государственного финансирования здравоохранения по регионам. При этом рассматривались только тенденции изменения (увеличение или сокращение) этого показателя относительно начальной точки анализа.

Как показал анализ, после введения системы ОМС в финансировании российского здравоохранения наблюдается постепенный рост доли расходов ОМС в государственном финансировании отрасли. Если в первые годы функционирования ОМС доля системы в государственном финансировании отрасли составляла около 30%, то с 2002 г. этот показатель сохраняется на уровне около 55%.

При этом важно, что в рамках ОМС финансируется не только медицинская помощь по программе ОМС, но и ряд мероприятий (например, софинансирование расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала). За счет региональных бюджетов финансируются некоторые виды медицинской помощи (медицинская помощь при социально значимых заболеваниях, санаторно-курортное лечение отдельных категорий граждан, паллиативная помощь, медикаментозное обеспечение отдельных категорий граждан и др.), а также разнообразные программы развития здравоохранения (включая национальные проекты и программы).

В период децентрализации системы здравоохранения региональное неравенство государственного финансирования отрасли ожидаемо существенно росло (см. рисунок) [23, 24]. Так, к началу распада централизованной системы здравоохранения максимальный уровень регионального подушевого государственного финансирования отрасли в 10,2 раза превосходил его минимальный уровень. За период децентрализации системы здравоохранения рассматриваемое соотношение взросло более чем в 2 раза, составив в 2002 г. 21,1 раза. С внедрением процесса рецентрализации (с 2006 г.) региональное неравенство стало сокращаться, достигнув минимального неравенства в 2014—2016 гг. После этого вновь начался рост регионального неравенства.

Отношение максимального уровня к минимальному уровню подушевого государственного финансирования здравоохранения регионов.

Расчеты автора по данным Казначейства Российской Федерации [23], Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования [24].

В наибольшей степени централизация коснулась системы ОМС, поскольку с 2012 г. все взносы на страхование населения стали поступать в единый фонд ОМС. Финансирование территориальных программ ОМС осуществлялось в основном посредством выделения субвенций из бюджета ФФОМС, рассчитываемых по впервые принятой в 2012 г. единой методике, в которую постоянно вносятся коррективы как по составу включаемых показателей, так и по их величинам. Отдельные регионы (около 35%) участвуют в софинансировании территориальных программ ОМС, выделяя дополнительные бюджетные средства на финансирование своих программ [25]. После полной централизации как средств, так и управления системой ОМС, региональное неравенство сократилось в сотни раз. По данным ФФОМС, если в 2002 г. максимальный уровень подушевых расходов ТФОМС превосходил его минимальное значение в 102 раза, то в период 2014—2022 гг. этот показатель сократился до 6 раз, сохраняясь на постоянном уровне.

Обсуждение

Представленные на рисунке данные являются наглядным подтверждением потенциального влияния процессов децентрализации и рецентрализации на региональное выравнивание государственного финансирования здравоохранения. Начавшийся после распада процесс децентрализации российского здравоохранения привел к росту регионального неравенства в финансировании отрасли. Начавшийся в 2006 г. процесс рецентрализации отрасли привел к сокращению регионального неравенства. Вместе с тем, начиная с 2018 г., возобновилась тенденция роста неравенства регионов. Как отмечалось выше, государственное финансирование здравоохранения регионов осуществляется по двум каналам — за счет средств ОМС и за счет средств бюджетов. На финансирование за счет средств ОМС приходится чуть более половины государственного финансирования отрасли. При этом, начиная с 2012 г., система ОМС является централизованной. Как показал анализ, абсолютная централизация привела к сокращению регионального неравенства и поддержанию на протяжении почти десятилетия достигнутого уровня неравенства. Наблюдавшийся в последние годы рост регионального неравенства государственного финансирования здравоохранения обусловлен существенным ростом неравенства бюджетного финансирования отрасли. Это объясняется отсутствием аналогичных системе ОМС механизмов воздействия федеральных властей на региональные органы управления здравоохранения. В период существования централизованной системы здравоохранения в СССР все регионы России финансировались из региональных бюджетов, но сам размер бюджетных расходов по регионам определялся на уровне федерального правительства, исходя из единых ресурсных и инвестиционных нормативов. При разделении систем государственного финансирования на две части вопросам выравнивания регионов в области бюджетного финансирования не уделялось должного внимания. Существующая система финансовой поддержки регионов из федерального бюджета в незначительной степени охватывает вопросы выравнивания финансирования региональных систем здравоохранения, используя в качестве основного инструмента субсидии на выполнение федеральных программ в сфере здравоохранения. При этом сама система финансовой поддержки регионов, включающая в себя три вида поддержки: дотации, субсидии и субвенции, обладает рядом недостатков. К основным из них можно отнести многоканальность, фрагментарность предоставления поддержки, сложность оценки величины необходимой помощи, сокращение стимулов к самостоятельному развитию регионов и др. [26]. Более того, в последние годы наметилась тенденция сокращения выделяемых из федерального бюджета субсидий регионам. Например, расходы на реализацию национального проекта «Здравоохранение» в 2024 г. сокращены, в частности, по статье «Финансирование региональных сегментов федерального проекта» [27]. Таким образом, в двух системах государственного финансирования здравоохранения появились разнонаправленные тенденции. В системе ОМС наблюдается тенденция к полной централизации управления отрасли, в системе бюджетного финансирования — снижение роли федерального центра. Эти разнонаправленные тенденции приводят к росту регионального неравенства в подушевых государственных расходах на здравоохранение.

Заключение

Наблюдавшийся в последние десятилетия в системе российского здравоохранения процесс рецентрализации способствовал снижению регионального неравенства в уровне подушевого государственного финансирования здравоохранения. Вместе с тем разнонаправленные тенденции в двух системах государственного финансирования отрасли — усиление централизации в системе обязательного медицинского страхования и снижение роли федеральных властей в бюджетной системе — привели в последние годы к росту регионального неравенства. Для снижения регионального неравенства основное внимание должно быть уделено повышению роли федерального центра в вопросах бюджетного финансирования региональных систем здравоохранения и созданию адекватных механизмов регионального выравнивания в рамках этой системы.

Статья подготовлена в рамках гранта, предоставленного Министерством науки и высшего образования Российской Федерации (№ соглашения о предоставлении гранта: 075-15-2022-325).

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The article was prepared within the framework of a grant provided by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation (grant agreement number: 075-15-2022-325).