Аутоиммунный гастрит (АИГ) также известен как гастрит типа А, или аутоиммунный метапластический атрофический гастрит. Это хроническое воспалительное заболевание желудка, при котором формируются антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору Касла, что приводит к атрофии слизистой оболочки тела и дна желудка. Частота встречаемости АИГ в общей популяции варьирует от 1 до 5%, причем согласно некоторым исследованиям этот показатель может достигать 15% [1, 2].

Атрофия слизистой оболочки желудка приводит к уменьшению желудочной секреции и производства фактора Кастла, необходимого для абсорбции витамина B₁₂, что в свою очередь вызывает развитие клинических проявлений АИГ [3]. Витамин B₁₂ играет решающую роль во многих физиологических процессах, включая синтез эритроцитов, ДНК, а также функции нервной системы. Клинические признаки АИГ –гипо/ахлоргидрия, гипергастринемия, низкое соотношение пепсиноген I/пепсиноген II и витамин-B₁₂-дефицитная анемия. Длительная гипо/ахлоргидрия вызывает гиперплазию энтерохромаффиноподобных клеток (ECL-клеток), которая может в дальнейшем прогрессировать до эндокринных опухолей (высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль (карциноид) I типа) [4, 5].

Цель исследования — детализированное изучение морфологических характеристик АИГ, а также оценка возможностей и перспектив морфологической диагностики данного заболевания.

Материал и методы

В основную группу исследования было включено 63 пациента с АИГ, которые проходили обследование в клиниках Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2021 по 2023 г. Дополнительно в группу сравнения было отобрано 30 пациентов с хроническим атрофическим гастритом, диагноз которым был поставлен на текущем биопсийном материале в тот же промежуток времени, при этом в ходе комплексного клинико-морфологического исследования диагноз АИГ у данных пациентов был полностью исключен. В 33 (52,4%) из 63 случаев АИГ первоначально был заподозрен во время проведения эндоскопического исследования, 9 пациентов из данной группы находятся под диспансерным динамическим наблюдением уже на протяжении 3—10 лет.

Морфологическое исследование. Все биоптаты для морфологического исследования были взяты по сиднейскому протоколу [6] и оценивались по обновленной сиднейской системе [7]. Обработку биопсийного материала осуществляли по общепринятой методике. Полученный гистологический материал фиксировали в 10% забуференном формалине, обрабатывали в аппарате гистологической проводки фирмы Leica ASP200, заливали в парафин. Далее готовые серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для обнаружения Helicobacter pylori использовали модифицированную окраску по Гимзе. В сложных диагностических случаях дополнительно проводили иммуногистохимическое исследование на автоматическом иммуногистостейнере Leica BOND III (Германия) с антителами к хромогранину А (Clone 5H7 Leica Bond RTU) и к H. pylori (polyclonal, «DAKO», Дания RTU) по стандартному протоколу, рекомендованному фирмой-производителем.

Гистологическую оценку выполняли согласно модифицированной сиднейской системе отдельно для биоптатов антрального отдела и угла желудка (3 биоптата), а также тела желудка (2 биоптата). Показатели выраженности и активности воспаления, атрофию, а также кишечную метаплазию (КМ) оценивали в баллах от 0 до 3. Дополнительно вычисляли процент площади биоптатов, который занимала КМ. Параметры фовеолярной гиперплазии, псевдопилорической и псевдопанкреатической метаплазии, обнаружение лимфоидных фолликулов оценивали по их наличию или отсутствию. Для оценки выраженности атрофии использовали шкалы OLGA и OLGIM.

Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SPSS 26. Проверку распределения на нормальность осуществляли с использованием теста Шапиро–Уилкса. Для сравнения номинальных переменных в двух несвязанных совокупностях использовали критерий хи-квадрат, а при наличии ограничений для его использования — точный критерий Фишера. Критический уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

Результаты исследования

В обследуемой группе с АИГ пациенты женского пола составили 85,7% (54 из 63), мужского — 14,3% (9 из 63). Возраст пациентов варьировал от 29 лет до 81 года, средний возраст составил 58,9±12,5 года.

При гистологическом исследовании биоптатов установлено, что в подавляющем большинстве случаев (57 случаев, 90,5%) в антральном отделе желудка преобладало слабовыраженное неактивное воспаление. В 20,6% случаев (13 из 63) в собственной пластинке слизистой оболочки антрального отдела желудка была отмечена гиперплазия гладкомышечных клеток (ГМК). Одновременно в данных биоптатах также обнаруживались гиперплазия фовеолярного слоя и извитая форма ямок (рис. 1, а). Морфологическая картина биоптатов из антрального отдела свидетельствовала в пользу реактивной гастропатии. Умеренно выраженный воспалительный процесс в антруме и атрофия в виде очагов КМ были обнаружены лишь в 6 и 12 случаях соответственно. В то же время в 2 случаях АИГ (3,2%) была обнаружена псевдопанкреатическая метаплазия (рис. 1, б). Данный термин использован в работе сознательно, чтобы избежать путаницы с обнаружением ацинарной ткани при гетеротопии поджелудочной железы в стенку желудка, которая рассматривается как хористома.

Рис. 1. Биоптат слизистой оболочки антрального отдела желудка у больной АИГ.

а — гиперплазия гладкомышечных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки с формированием отдельных пучков, расширение просвета и полнокровие капилляров, редкие одиночные плазматические клетки, ×240; б — очаг псевдопанкреатической метаплазии. Обнаруживается группа клеток с хорошо выраженной зернистой эозинофильной цитоплазмой, напоминающих ацинарные клетки поджелудочной железы, ×200. Окраска гематоксилином и эозином.

В 77% (48 случаев) биоптатов тела желудка отмечалось воспаление умеренной выраженности, также характерным признаком АИГ была потеря главных желез (100% случаев) и распространенная псевдопилорическая метаплазия (58 случаев, 92%). В то же время в 76,2% случаев (48 из 63) была обнаружена очаговая КМ, преимущественно полная, которая занимала от 2,5 до 85 % площади биоптата (среднее значение КМ 13,6±17,5) (рис. 2, а). В представленной выборке пациентов в 8 (12,7%) случаях обнаружены признаки псевдопанкреатической метаплазии в теле желудка, в 23 (36,5%) случаях биоптатов тела желудка отмечено формирование лимфоидных узелков. В 15 (23,8%) случаях диагностирован активный гастрит, а в 4 (26,7%) из 15 случаев данных биоптатов обнаружено наличие H. pylori. В 5 (7,9%) случаях в теле желудка дополнительно выявлены гиперпластические полипы.

Рис. 2. Биоптат слизистой оболочки тела желудка у больной АИГ.

а — распространенная псевдопилорическая метаплазия и очаговая полная кишечная метаплазия, занимающая не более 5% площади биоптата, ×200; б — очаг псевдопилорической метаплазии с клетками с просветленной вакуолизированной цитоплазмой. Местами отмечается незначительная эозинофильная зернистость цитоплазмы. Обнаруживаются отдельные апоптотически измененные клетки и отдельные внутриэпителиальные лимфоциты. Железы окружены лимфоплазмоцитарным инфильтратом. ×600; в — ИГХ-реакция с хромогранином А демонстрирует эндокринные клетки с признаками линейной гиперплазии, расположенные по периферии желез, ×400; г — в очагах псевдопилорической метаплазии обнаруживаются группы клеток, окружающие железы и придающие им многорядный характер. Эти клетки имеют округлую форму с центрально расположенными ядрами, что указывает на их эндокринную природу, ×300; д — ИГХ-реакция с хромогранином А подтверждает эндокринную природу клеток и демонстрирует линейную и узелковую нейроэндокринную гиперплази, ×400.

а, б, г — окраска гематоксилином и эозином, в, д — ИГХ-реакция,

При оценке по шкале OLGA случаи из основной группы исследования распределились следующим образом: 0+3=II составили преобладающее число наблюдений — 40 (63,5%) пациентов; 1+2=II отмечено у 10 (15,9%) пациентов; 0+1=I — у 9 (14,3%); 1+1=I — у 2 (3,2%). Случаи 1+3=III и 2+2=III в исследованной выборке пациентов встречались лишь по одному разу.

При оценке по шкале OLGIM распределение было следующим. 0+1=I отмечались в преобладающем количестве случаев — 36 (57,1%); 0+0=0 — в 16 (25,4%) случаях; 1+1=I — в 4 (6,3%); 0+2=II — в 3 (4,8%); 1+0=I — в 3 (4,8%); 0+3=II — в 3 (4,8%); 1+2=II — лишь в 1 (1,6%) случае.

При сравнении оценок по шкалам OLGA и OLGIM в группе с АИГ значения стадий в последней шкале были ниже у 56 (88,9%) пациентов, у остальных 7 (11,1%) значения стадии гастрита остались без изменений.

За время динамического наблюдения у 2 (22,2%) из 9 пациентов был отмечен рост нейроэндокринной опухоли, у 1 (11,1%) пациента возникла аденокарцинома желудка, у остальных 66,7% отрицательная динамика отсутствовала.

Был проведен сравнительный анализ морфологических признаков у пациентов с АИГ и хроническим атрофическим гастритом. Его результаты представлены в таблице.

В ходе анализа установлено, что для АИГ в антральном отделе желудка были характерны следующие статистически значимые морфологические признаки: наличие слабовыраженного неактивного воспалительного процесса (p<0,001), отсутствие кишечной метаплазии (p< 0,001) и инфекции H. pylori (p< 0,001), а также наличие признаков гиперплазии ГМК (p=0,009). Кроме того, при оценке биоптатов по системе OLGA наблюдались статистически значимо более низкие показатели степени и стадии гастрита (p< 0,001) по сравнению с пациентами, страдающими хроническим атрофическим гастритом. В контексте морфологической характеристики тела желудка признаками, расположенными в порядке убывания их статистической значимости, являются распространенная псевдопилорическая метаплазия (p< 0,001), отсутствие инфекции H. pylori (p< 0,001), наличие очагов полной кишечной метаплазии (p=0,009), а также умеренно выраженное воспаление (p=0,031). При анализе значений степени и стадии гастрита в биоптатах тела желудка по системе OLGA значимых различий выявлено не было (p=0,054 и p=0,211 соответственно).

Обсуждение

По результатам проведенного исследования воспаление в биоптатах антрального отдела желудка пациентов с АИГ носило слабовыраженный характер. Количество лимфоцитов и плазматических клеток в большинстве случаев было минимальным и соответственно близким к варианту гистологической нормы. В части случаев обнаруженная морфологическая картина в виде гиперплазии ГМК, гиперплазии валиков с извитыми ямками свидетельствовала в пользу реактивной гастропатии, которая может отражать изменения pH желудочного содержимого, что, вероятно, связано с нарушенной моторикой и/или с дуоденогастральным рефлюксом.

В ряде исследований японских авторов [8] были выдвинуты предположения о роли инфекции H. pylori в патогенезе АИГ путем молекулярной мимикрии между антигенами H. pylori и ферментом протонного насоса. Данное предположение в основном было основано на эпидемиологических данных, показывающих, что у значительной части пациентов с АИГ отмечаются признаки ранее перенесенной или текущей инфекции H. pylori, при этом у лиц, инфицированных H. pylori, часто выявляются аутоантитела к ферменту протонного насоса [9]. Однако согласно результатам нашего исследования, можно сделать вывод, что минимальное или слабовыраженное воспаление антрального отдела желудка значительно снижает вероятность наличия у данных пациентов инфекции H. pylori и ее ассоциации с развитием АИГ. В рамках нашей выборки пациентов при применении ИГХ-методов наличие H. pylori было установлено только в 4 случаях с активным умеренным гастритом в теле желудка, при этом обсемененность микроорганизмами была классифицирована как слабая, а бактерии свободно располагались в покрывающей слизи, не демонстрируя признаков адгезии к покровно-ямочному эпителию. Это дает основания предполагать, что инфицирование в данных случаях могло произойти вторично, после первичных изменений в структуре желез желудка и характеристиках слизи, что в свою очередь препятствовало адгезии микроорганизмов и развитию типичной морфологической картины хеликобактерного гастрита.

Известно, что на фоне атрофии и воспаления в желудке могут возникать два типа метаплазии: КМ и метаплазия, экспрессирующая спазмолитические полипептиды (SPEM-метаплазия). КМ представлена двумя основными типами: полной (тонкокишечный тип) и неполной КМ (тонкотолстокишечный и толстокишечный типы). Для полной КМ характерны наличие бокаловидных и призматических всасывающих клеток, а также снижение экспрессии желудочного муцина (MUC1, MUC5AC и MUC6) и экспрессия интестинального муцина (MUC2), в то время как для неполной КМ свойственно наличие бокаловидных и цилиндрических невсасывающих клеток, а также экспрессия MUC2. SPEM-метаплазия, также известная как псевдопилорическая метаплазия, характеризуется экспрессией белков TFF2 и MUC6 и ассоциирована с развитием атрофии кислотопродуцирующей зоны тела и дна желудка. Недавние исследования показывают, что SPEM-метаплазия, вероятно, является результатом токсического повреждения париетальных клеток, что приводит к нарушению регуляции сигнальных молекул, участвующих в правильной дифференцировке главных клеток [10]. Термин «SPEM» многими авторами рассматривается как синоним более старых терминов, таких как «пилорическая метаплазия», «псевдопилорическая метаплазия» или «антрализация», причем данные изменения трактуются как обычная реакция на повреждение желез, наблюдаемая как у лабораторных мышей, так и у людей. Кроме того, язвенно-ассоциированные клеточные линии (ulcer associate cell line, UACL) также рассматриваются как репаративные клеточные линии, аналогичные SPEM, и наблюдаются в репаративных процессах по ходу всего желудочно-кишечного тракта, в том числе по краям язвы желудка, а также при воспалительных заболеваниях кишечника [11].

В нашей группе пациентов с АИГ основным вариантом метаплазии в теле желудка явилась псевдопилорическая метаплазия, которая носила распространенный характер. Появившиеся на месте главных слизистые железы приводили к тому, что слизистая оболочка напоминала таковую в антральном отделе. Изменения, обнаруженные в очагах псевдопилорической метаплазии в виде клеток с просветленной вакуолизированной цитоплазмой и с сохраняющейся незначительной эозинофильной зернистостью, свидетельствуют, что главные клетки могут не просто погибнуть во время развивающейся в теле желудка атрофии, а реагировать на гибель париетальных клеток путем перепрограммирования в метапластические клетки. Процесс метаплазии сочетается с гиперплазией эндокринных клеток. Обнаружение отдельных апоптотически измененных клеток и отдельных внутриэпителиальных лимфоцитов подтверждают участие иммунных механизмов и программируемую гибель клеток (рис. 2, б, в).

КМ в биоптатах больных АИГ не была преобладающим вариантом метаплазии и в большинстве случаев не превышала 30% от площади биоптатов. В связи с чем при использовании шкалы OLGIM такие случаи были отнесены к 1-й стадии, что занижало степень выраженности атрофии с учетом значительной потери главных желез (полной или практически полной) и соответственно относящейся к 3-й стадии по шкале OLGA.

При сравнении стадий АИГ установлено, что шкала OLGA демонстрирует более продвинутые стадии по сравнению со шкалой OLGIM. КМ в подавляющем большинстве случаев была полной и, помимо бокаловидных клеток, включала клетки с морфологией абсорбтивных энтероцитов и клеток Панета. Данные результаты сопоставимы с данными I. Coati и соавт. [12].

Псевдопанкреатическая метаплазия была обнаружена лишь в небольшом проценте случаев, однако следует подчеркнуть, что она отмечалась исключительно у больных АИГ и не была обнаружена при других вариантах хронического гастрита, которые диагностировались в это же время на текущем биопсийном материале. Обнаружение очагов псевдопанкреатической метаплазии в слизистой оболочке тела желудка должно вызвать сильное подозрение на аутоиммунный патогенез гастрита, однако на сегодняшний день ее клиническое влияние незначительно [13].

Гипохлоргидрия или ахлоргидрия желудка, связанная с развитым АИГ, стимулирует устойчивую секрецию гастрина антральными G-клетками, а возникающая в результате гипергастринемия запускает пролиферацию ECL-клеток. Последние участвуют в синтезе молекул, ответственных за синтез гистамина, и, возможно, за его секрецию, что в свою очередь стимулирует секрецию кислоты соседними париетальными клетками. Гиперплазия эндокринных ECL-клеток является крайне важным критерием диагностики АИГ. Заподозрить гиперплазию можно уже на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, по периферическому расположению клеток и их округлым центрально расположенным ядрам (рис. 2, г), что подтверждается ИГХ реакцией с хромогранином А (рис. 2, д). В наших предыдущих публикациях мы уже проводили детальный качественный и количественный анализ данных изменений, поэтому в рамках настоящего исследования сосредоточились на изучении морфологических характеристик, которые можно определить при стандартной процедуре окрашивания препаратов гематоксилином и эозином, исключая применение дополнительных иммуногистохимических реакций для анализа диагностического материала [14,15].

Заключение

В ходе исследования были выделены основные морфологические критерии АИГ, наиболее часто обнаруживаемые в антральном отделе и теле желудка. Данные критерии были классифицированы в соответствии с частотой встречаемости и диагностической значимостью. Помимо полной или частичной потери главных желез в теле желудка, которая отмечалась в 100% случаев, ключевые морфологические критерии АИГ включали: распространенную псевдопилорическую метаплазию (p<0,001); отсутствие инфекции H. pylori (p< 0,001); очаги полной кишечной метаплазии (p=0,009), которые редко превышают 30% от площади биоптатов и не являются преобладающими; повышение плотности воспалительного инфильтрата в базальных отделах биоптатов с формированием лимфоидных узелков (p=0,031); редкие случаи очаговой псевдопанкреатической метаплазии, тесно ассоциированные с АИГ; гиперплазию фовеолярного слоя/гиперпластические полипы в теле желудка, которые, по-видимому, являются отражением структурной перестройки слизистой оболочки и изменений в составе не только желез, но и их секрета.

В контексте морфологической диагностики АИГ важным критерием является отсутствие поражения антрального отдела желудка. Воспалительная инфильтрация в слизистой оболочке антрума не выражена (p< 0,001) и близка к варианту гистологической нормы. В то же время выявление гиперплазии фовеолярного слоя, гиперплазии гладкомышечных клеток, отека и полнокровия собственной пластинки слизистой оболочки указывает на наличие реактивной гастропатии, которая отражает изменения в химическом составе желудочного содержимого и, возможно, в его перистальтике, что в ряде случаев приводит к выраженной гиперплазии мышечных клеток, формируя так называемый дополнительный мышечный желудок в антральном отделе. В ходе исследования установлено отсутствие корреляции между АИГ и инфекцией H. pylori.

Применение системы оценки атрофии согласно международному протоколу OLGA продемонстрировало преимущества по сравнению с системой OLGIM, в последней систематически занижалась степень атрофии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Тертычный А.С., Проценко Д.Д.

Сбор и обработка материала — Тертычный А.С., Пачуашвили Н.В., Нагорная Д.П.

Статистическая обработка данных — Пачуашвили Н.В., Казумова А.Б.

Написание текста — Тертычный А.С., Пачуашвили Н.В., Казумова А.Б.

Редактирование — Тертычный А.С., Пачуашвили Н.В., Проценко Д.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.