Введение

Реактивный артрит — РА (синоним: уретроокулосиновиальный синдром, УОСС) — мультисистемное заболевание, включающее клиническую триаду: артрит, уретрит и конъюнктивит, к этиологическим факторам развития которого относят урогенитальную или кишечную инфекции [1].

Частота встречаемости синдрома составляет 4,6—5 случаев на 100 тыс. населения [1—3]. Болеют преимущественно молодые мужчины в возрасте 20—40 лет, у женщин заболевание встречается значительно реже, описаны единичные случаи у детей [1, 4, 5]. УОСС является междисциплинарной проблемой, в решении которой на этапе установления диагноза могут участвовать терапевт, уролог, офтальмолог, ревматолог и дерматовенеролог.

Этиологически различают энтероколитическую (эпидемическую) и урогенитальную (спорадическую) формы заболевания. Первая форма составляет в среднем 2% случаев и ассоциируется с иерсинеозной (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis), сальмонеллезной (Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Salmonella muenchen), шигеллезной (Shigella flexneri) инфекциями, реже с Campylobacter jejuni, Campylobacter fetus, Clostridium difficile [6—8]. Урогенитальная форма составляет в среднем 98% наблюдений и в большинстве случаев развивается после инфицирования Chlamydia trachomatis, реже Neisseria gonorrhoeae [1, 3, 6, 9, 10]. Возможная этиологическая роль отводится Mycoplasma genitalium [4, 11].

Механизм возникновения РА (УОСС) до настоящего времени неясен. Предполагается, что возбудители являются триггерами процесса активации цитотоксического Т-клеточного эффекта, который, в свою очередь, ведет к образованию иммунных комплексов и гиперпродукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли α и др.).

У 75—90% больных РА (УОСС) выявляется антиген гистосовместимости HLA-B27, свидетельствующий о наличии генетически обусловленной аномалии иммунной системы и предрасположенности к заболеванию [1, 4]. Несмотря на имеющиеся сведения о значимости антигена HLA-B27 в развитии РА (УОСС), данные многочисленных исследований противоречивы. Так, согласно одной из гипотез в основе РА (УОСС) лежит феномен молекулярной мимикрии, при котором иммунный ответ направлен против собственных тканей вследствие сходства антигенных структур микроорганизма и HLA-B27 [12, 13]. Согласно другой гипотезе, HLA-В27 является своеобразным иммуногенетическим маркером снижения фагоцитарной активности макрофагов, что приводит к длительному персистированию патогенов в организме и неадекватной иммунной реакции [1, 4].

Классическая триада заболевания возникает в определенной последовательности. Первым клиническим проявлением обычно является дизурия, обусловленная уретритом, возникающим через 1—3 нед после инфицирования. Важно подчеркнуть, что у женщин поражение мочеполовых органов в большинстве случаев протекает малосимптомно или вовсе бессимптомно. Через 1—4 нед возникают симптомы поражения органа зрения: конъюнктивит (у 30—60% больных), увеит (12—34%) или кератит (4%). Суставной синдром развивается через 1—1,5 мес или позже и протекает остро или подостро. В патологический процесс вовлекаются крупные и мелкие суставы, как правило, нижних конечностей. Все составляющие симптомокомплекса УОСС встречаются не всегда, в 40—60% наблюдений заболевание проявляется сочетанием только уретрита и артрита [1—4].

При РА может наблюдаться клиническая тетрада, при которой кроме перечисленных выше симптомов есть поражения кожи и слизистых оболочек (от 8% до 31% наблюдений). Они могут быть представлены цирцинарным баланитом, ладонно-подошвенной кератодермией (бленоррагической кератодермией), язвенным вульвитом, эрозивными поражениями слизистой оболочки полости рта [7, 14]. Ладонно-подошвенная кератодермия редко описывается в литературе и встречается примерно в 10% случаев [7, 14—16]. Как правило, симптомы поражения кожи и слизистых оболочек проявляются через 1—2 мес после развития артрита, реже симптомы появляются одновременно. Патологический процесс на коже ладоней и подошв манифестирует эритематозными пятнами, псевдовезикулами и пустулами, затем появляются папулы и гиперкератотические бляшки с шелушением и трещинами [15, 16].

Клинические и гистологические симптомы поражения кожи при РА могут иметь характер псориазоподобных изменений. В редких случаях процесс может приобрести генерализованный характер, напоминающий эксфолиативный дерматит (эритродермию). У 20—30% пациентов отмечается дистрофическое поражение ногтевых пластин кистей и стоп [1, 2, 7].

Таким образом, полиморфизм клинических проявлений тетрады синдрома в отсутствие специфических диагностических тестов значительно увеличивает период установления диагноза, что может приводить к развитию осложнений заболевания и снижению качества жизни больных.

Представляем клиническое наблюдение пациентки с УОСС и ладонно-подошвенной кератодермией.

Клинический случай

Пациентка Ж., 46 лет, обратилась в МНПЦДК с жалобами на высыпания в области ладоней и подошв, сопровождающиеся выраженной болезненностью и зудом, на изменение цвета и формы ногтей.

Из анамнеза заболевания установлено, что пациентка считает себя больной в течение 9 мес, когда впервые без видимых провоцирующих факторов появились высыпания на коже ладоней и подошв. С диагнозами «тилотическая экзема кистей и стоп», «простой раздражительный контактный дерматит», «хроническая экзема в стадии неполной ремиссии», «кератодермия Хакстхаузена» получала курсы лечения амбулаторно и в стационаре — с незначительным эффектом.

С целью уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения представлена на врачебный консилиум.

Данные объективного осмотра. Патологический процесс на коже имеет распространенный, симметричный характер, локализуется на коже ладонной поверхности кистей, кончиках пальцев, тыльной поверхности стоп с переходом на свод стопы, представлен инфильтрированными очагами ярко-розового цвета с четкими границами диаметром от 5 до 10 см с участками гиперкератоза, глубокими трещинами и эрозиями; ногтевые пластины кистей с явлениями онихолизиса (рис. 1).

Рис. 1. Клиническая картина ладонно-подошвенной кератодермии и дистрофии ногтевых пластин у пациентки с УОСС (до лечения).

При уточнении анамнеза заболевания выяснено, что последний половой контакт пациентки был около 11 мес назад, с непостоянным партнером, без использования методов барьерной контрацепции. Через 1,5 мес после полового контакта появилось ощущение «песка» в глазах, затем возникла боль в области крупных суставов, через 2—3 нед появились высыпания на коже.

Консультирована врачом-ревматологом, заключение: начальные проявления двустороннего гонартроза, II стадия. Реактивная артропатия коленных суставов.

Результаты лабораторного обследования. Показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови, клинического анализа мочи в пределах референсных значений. Антитела к ВИЧ, вирусу гепатита С, HBsAg, сифилису не обнаружены. Исследование с использованием иммуноблота с целью выявления аутоиммунных системных заболеваний (красной волчанки, склеродермии, дерматомиозита и др.) — аутоантитела класса IgG к высокоочищенным ядерным антигенам не обнаружены. При генетическом исследовании носительства антигена гистосовместимости HLA-B27 не выявлено. При исследовании соскоба из цервикального канала молекулярно-генетическим методом с использованием ПЦР в отделяемом из урогенитального тракта обнаружена ДНК Chlamydia trachomatis.

На основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных методов обследования и консультации смежных специалистов установлен диагноз: РА; кератодермия ладонно-подошвенная приобретенная; цервицит, ассоциированный с Chlamydia trachomatis.

Рекомендовано проведение терапии азитромицином по схеме 1000 мг однократно, затем 500 мг 1 раз в день со 2-х по 14-е сутки, преднизолоном 40 мг/сут (6 таблеток утром, 2 таблетки вечером) в течение 14 дней с дальнейшим титрованием суточной дозы вплоть до полной отмены в комплексе с препаратами калия, магния и ингибитора протонной помпы для предупреждения развития побочных эффектов. Наружно назначено применение в течение 1 мес многокомпонентной мази, содержащей офлоксацин, диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил), лидокаина гидрохлорида моногидрат.

За период курирования пациентки субъективные и объективные симптомы существенно изменились, через 1 мес после проведения указанной терапии отмечено полное разрешение патологического кожного процесса с заживлением трещин и улучшением состояния ногтевых пластин (рис. 2). Жалобы со стороны органов зрения и суставов отсутствовали, пациентка продолжила наблюдение у соответствующих специалистов.

Рис. 2. Динамика ладонно-подошвенной кератодермии у больной с УОСС после лечения в течение 1 мес.

Обсуждение

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложность установления диагноза ввиду междисциплинарного характера заболевания, редкой частоты встречаемости у лиц женского пола, сочетания РА, конъюнктивита с кожными проявлениями в виде ладонно-подошвенной кератодермии [4, 7, 17].

На приеме у дерматовенеролога ведущими жалобами пациентки были высыпания и боль в области ладоней и подошв, тогда как о симптомах со стороны органов зрения и суставов она не сообщила. При уточнении анамнеза заболевания выявлено типичное ступенчатое развитие синдрома с последовательным проявлением конъюнктивита, артрита, а позже кожных поражений. Несмотря на наличие у пациентки инфекции, передаваемой половым путем, симптомы со стороны мочеполовой системы отсутствовали.

Клиническая картина ладонно-подошвенной кератодермии в представленном наблюдении соответствовала большинству описанных в литературе случаев кожных поражений при тетраде синдрома, в то же время наличие глубоких незаживающих линейных трещин было нетипичным. Дифференциальная диагностика проведена с хронической экземой кистей и стоп, тилотической экземой, кератодермией Хакстхаузена, ладонно-подошвенным псориазом.

Стандарты диагностики и специфические лабораторные тесты синдрома отсутствуют. Для постановки диагноза необходима комплексная оценка клинической картины и лабораторных показателей. Выявленные хламидийная инфекция, артрит, конъюнктивит и ладонно-подошвенная кератодермия явились основанием для постановки диагноза. Важно подчеркнуть, что выявляемый в 75—90% случаев антиген главного комплекса гистосовместимости HLA-B27 у больной отсутствовал.

Ведение пациентов с РА — непростая задача. Обычно элиминация возбудителя (в данном наблюдении Chlamydia trachomatis) способствует улучшению течения заболевания, в частности разрешению патологических высыпаний на коже, купированию офтальмологических и суставных симптомов. Однако известно о хроническом рецидивирующем прогрессирующем течении заболевания, обусловленном уже аутоиммунным процессом.

Заключение

РА (УОСС) — полиморфное мультисистемное заболевание, развивающееся у лиц обоего пола, поражающее мочеполовой тракт, органы зрения, суставы, кожу и слизистые оболочки. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует проявления ладонно-подошвенной кератодермии (бленоррагической кератодермии) как характерного поражения кожи в составе синдрома. При проведении дифференциальной диагностики ладонно-подошвенных поражений кожи дерматовенерологу необходимо проанализировать жалобы пациента, тщательно собрать анамнез и при подозрении на наличие тетрады синдрома провести исследования, способствующие своевременному установлению диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Н.Н. Потекаев, Н.И. Чернова, И.Ю. Голоусенко

Сбор и обработка материала — Л.С. Анохина, Е.А. Ломакина, Е.В. Зарубина, О.В. Поршина

Написание текста — Н.И. Чернова, И.С. Задорожная

Редактирование — Н.Н. Потекаев, О.В. Доля

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design — N.N. Potekaev, N.I. Chernova, I.Yu. Golousenko

Preparation of the material — L.S. Anokhina, E.A. Lomakina, E.V. Zarubina, O.V. Porshina

Drafting the manuscript — N.I. Chernova, I.S. Zadorozhnaya

Revising the manuscript — N.N. Potekaev, O.V. Dolya