Поствоспалительная гиперпигментация (ПВГ) — это изменение кожи, появляющееся после воспаления или травмы кожи. Чаще всего возникает у пациентов со смуглой кожей (III—VI фототип по Фитцпатрику). Этот процесс может сохраняться годами и требует длительного лечения. Наиболее эффективны комбинированные методы лечения [1—3]. Любое воспалительное заболевание кожи может разрешиться с гиперпигментацией, но чаще ПВГ возникает после атопического дерматита, акне и импетиго. Кроме того, поствоспалительная пигментация появляется после грибковых, бактериальных инфекций кожи, аллергических и аутоиммунных заболеваний, папуло-сквамозных заболеваний и травм (лазерная терапия, ожоги, криодеструкция, радиоволновая терапия). Распространенность среди мужчин и женщин примерно одинаковая. Частота возникновения у пациентов со смуглой кожей после акне достигает 65% [4, 5].

Поствоспалительная гиперпигментация, или гипермеланоз, возникает вследствие гиперпродукции меланина или аномального распределения меланина в эпидермисе и дерме на фоне воспаления. Воспалительные медиаторы вызывают избыточную активность и гипертрофию меланоцитов, что увеличивает продукцию меланина в эпидермисе. В ответ на более глубокие процессы, доходящие до дермы, базальные кератиноциты повреждаются и выделяют большее количество меланина. Меланин фагоцитируется и откладывается, вызывая сине-серое окрашивание кожи, которое может быть перманентным. Эпидермальная пигментация легче поддается коррекции, чем дермальная [1, 6].

Гистологически эпидермальная ПВГ представлена увеличенным количеством меланина в кератиноцитах, дермальная — наличием меланина в дермальных макрофагах. Как правило, гистологию выполняют, если необходимо определить причину воспаления [7, 8]. Когда основное заболевание разрешается, ПВГ становится бессимптомной. Тем не менее качество жизни пациентов может страдать.

При физикальном осмотре ПВГ представляет собой пигментированное пятно с неправильными границами. Эпидермальная гиперпигментация коричневая или темно-коричневая и может персистировать месяцы и годы без лечения, но со временем имеет тенденцию к улучшению. При осмотре в лампе Вуда эпидермальная ПВГ дает флуоресценцию. Дермальная гиперпигментация серо-голубая и, как правило, перманентная. Оба типа ПВГ могут сочетаться [1, 7]. Диагноз ПВГ клинический. Осмотр в лампе Вуда помогает отдифференцировать эпидермальную и дермальную ПВГ. Лабораторные анализы могут потребоваться в подозрительных случаях для исключения болезни Аддисона и красной волчанки [4].

Лечение ПВГ ступенчатое и включает в себя различные методы, помимо ежедневного использования солнцезащитного крема. В первую очередь необходимо вылечить причину гиперпигментации, если она еще существует. На следующем этапе используют топические отбеливающие кремы, химические пилинги, лазерную терапию. Пациента необходимо предупредить, что лечение длительное и возможны рецидивы. Основным методом терапии является местное лечение ингибиторами тирозиназы. К ним относятся отбеливающие агенты, такие как гидрохинон, меквинол. Как правило, их комбинируют с топическими ретиноидами и стероидами. Наиболее часто используют тройную комбинацию: 4% гидрохинон, 0,05% третиноин, 0,01% флуоцинолона ацетонид. Топический стероид уменьшает раздражающий эффект, однако его нельзя использовать более 8 нед. Из топических ретиноидов можно использовать третиноин, адапален, тезаротен. Также можно использовать наружные средства с азелаиновой кислотой. Механизм действия химических пилингов заключается в удалении клеток эпидермиса, содержащих избыточный меланин. Используют пилинги с гликолевой, салициловой, трихлоруксусной кислотой. Однако существует риск нежелательных эффектов, таких как раздражение кожи и ухудшение гиперпигментации. Для лечения ПВГ используют большое количество лазеров, таких как пикосекундный рубиновый и неодимовый, в основе которых лежит фракционный фототермолиз. Однако они тоже могут вызвать раздражение и гиперпигментацию [4, 9].

Постакнетин — наружное средство на основе экстракта репчатого лука, оказывающего противовоспалительное, фибринолитическое действие, мукополисахаридов, обладающих регенерирующим свойством, ниацинамида, уменьшающего выраженность пигментации, снижающего продукцию себума, улучшающего микроциркуляцию, пионина, обладающего антибактериальной активностью, аллантоина, способствующего десквамации, стимулирующего регенерацию тканей. Это средство выпускается в форме геля, имеет нежирную текстуру, может использоваться в комбинации с другими препаратами. Постакнетин профилактирует и борется с уже существующими проявлениями поствоспалительной гиперпигментации, влияя на репаративные процессы и давая противовоспалительный эффект. Гель наносится 2—3 раза в день точечно на предварительно очищенную кожу.

Дифференциальную диагностику ПВГ проводят с мелазмой, солнечным лентиго, разноцветным лишаем, чернеющим акантозом, пигментным красным лишаем, пятнистым амилоидозом, охронозом, дискоидной красной волчанкой [7]. Эпидермальная гиперпигментация обычно разрешается или улучшается через 6—12 мес, дермальная гиперпигментация разрешается медленнее. Если пациент не использует фотозащиту, возможен рецидив [6].

Материал и методы

Проведена оценка эффективности наружного применения геля Постакнетин в терапии поствоспалительной гиперпигментации (ПГ) кожи. Контрольные точки изучения эффективности через 1, 2, 3 мес после начала терапии.

Под наблюдением находились 40 (26 (65%) женщин и 14 (35%) мужчин) пациентов с диагнозом «поствоспалительная гиперпигментация» в возрасте от 18 лет до 51 года (средний возраст 36,7±6,2 года). Причины возникновения ПГ: у 16 пациентов поствоспалительная гиперпигментация появилась на месте удаления доброкачественных новообразований кожи, у 5 — на месте ожога кожи 1—2-й степени, у 11 — на месте криодеструкции вирусной бородавки, у 8 — на месте элементов акне (в составе симптомокомплекса постакне). Длительность существования пигментации в среднем составила 217±14 дней. У 16 (40%) пациентов очаги ПГ локализовались на лице, у 14 (35%) — на туловище, у 10 (25%) — на конечностях. Все пациенты использовали гель Постакнектин 2 раза в день в течение 3 мес. Результаты оценены через 1, 2, 3 мес.

Группы наблюдения сформированы в зависимости от причины возникновения ПГ: 1-я группа (n=16) — ПГ на месте удаления доброкачественных новообразований кожи, 2-я группа (n=5) — на месте ожога кожи, 3-я группа (n=11) — на месте криодеструкции вирусной бородавки, 4-я группа (n=8) — на месте элементов акне.

Критерием включения в группу наблюдения было отсутствие предшествующей и настоящей терапии ПВГ другими медикаментозными и аппаратными методами.

Оценку эффективности проводили по результатам фотографирования в перекрестном поляризованном свете, в RBX-режиме (аппарат Reveal, Canfield), мексаметрии (прибор Multi Skin Test MC 750), по данным фотодинамической диагностики.

Фотографирование — полезный метод как для исследования, так и для клинической оценки ПГ. Фотосъемка ультрафиолетовым светом включает в себя освещение области, подлежащей фотографированию, ультрафиолетовым светом (320—400 нм) и сбор отраженного света объективом камеры с фильтром, пропускающим ультрафиолетовое излучение, и прикрепленным к нему фильтром, блокирующим видимый и инфракрасный свет. При этом улучшается визуализация эпидермального меланина. Фотография с поляризованным светом дает больше информации, чем обычная фотография. Она включает в себя использование линейного поляризатора на источнике освещения и объективе камеры. Поляризатор на объективе камеры может быть ориентирован либо параллельно, либо перпендикулярно поляризатору на источнике освещения, который затем будет генерировать соответственно параллельные или перпендикулярные (также известные как перекрестные) фотографии поляризованного света. В то время как фотография с параллельной поляризацией света усиливает поверхностные особенности, такие как морщины и тонкие линии, фотография с перпендикулярной или перекрестной поляризацией света усиливает подповерхностные особенности, такие как пигментация и сосудистая сеть, уменьшая поверхностный блик. Показано, что фотография с перекрестной поляризацией света является ценным, надежным неинвазивным методом оценки пациентов с ПГ [10].

Мексаметрия — метод, позволяющий измерить количество пигмента (меланина и гемоглобина) в коже и степень эритемы. Принцип измерения основан на поглощении кожей света разной длины волны в красной, зеленой и инфракрасной областях спектра. Длина волны подбирается таким образом, чтобы она соответствовала максимуму поглощения меланина и гемоглобина. Третья компонента используется для поправки на другие пигменты, в том числе билирубин. Источники и приемники света расположены таким образом, чтобы обеспечить измерения только отраженного от кожи света, исключая помехи от фонового освещения. Степень пигментации и эритемы кожи выражается в условных единицах от 0 до 100.

Помимо этого оценивали степень аутофлуоресценции с помощью ультрафиолетового излучения с длиной волны 400 нм и менее. Нами предложены следующие критерии оценки: бурое свечение, розовое свечение, отсутствие свечения, синеватое свечение, салатовое свечение.

Аутофлуоресценция — это способность тканей к генерации вторичного излучения под действием внешнего источника — ультрафиолетового света (с длиной волны 365 нм и ниже) в результате различных биологических реакций. Генерация синеватого свечения обусловлена молекулами коллагена. Чаще всего это связано с истончением эпидермиса и истощением пула меланоцитов или их полным отсутствием (например, при витилиго и лейкоплакии). Генерация салатового свечения связана с металлопротеазами, которыми богаты лимфоциты. Это свечение характерно для дерматозов с нейтрофильно-лимфоидной инфильтрацией тканей. Генерация розового свечения обусловлена избыточной васкуляризацией тканей во время репарации и в редких случаях повышенным синтезом эндогенных порфиронов. Генерация бурого свечения также связана с избыточной васкуляризацией тканей во время репарации и контрастированием меланина в меланофагах (чаще всего наблюдается при поствоспалительной гиперпигментации). В практике дерматовенеролога осуществить контроль аутофлуоресценции возможно при помощи лампы Вуда, которой, согласно нормативным документам, оснащен каждый кабинет. Однако более яркое свечения обеспечивает светодиод с длиной волны 365 нм.

Результаты

При оценке профильными экспертами (врачами-дерматовенерологами) (рис. 1), а также субъективной оценке пациентами (рис. 2) результатов фотографирования в перекрестном поляризованном свете, в RBX-режиме получены данные об эффективности использования геля Постакнетин у пациентов всех групп.

Рис. 1. Результаты лечения Постакнетином при оценке экспертами.

Рис. 2. Результаты лечения Постакнетином при оценке пациентами.

И эксперты, и пациенты оценивали результаты лечения препаратом Постакнетин по шкале от 1 до 4 баллов, где 4 балла — значительное улучшение, 3 — улучшение, 2 — умеренное улучшение, 1 — отсутствие эффекта, 0 — ухудшение.

Таким образом, при оценке врачами и пациентами результатов лечения получены данные об эффективности применения геля Постакнетин. Наилучшие результаты получены в группе пациентов после удаления доброкачественных новообразований — 3,5 и 3,6 балла соответственно и постакне — 3,3 и 3,1 балла соответственно (p<0,05).

При анализе результатов мексаметрии получены следующие данные по динамике содержания пигмента: в 1-й группе через 1 мес отмечено снижение по сравнению с исходными данными в среднем на 12%, во 2-й группе — на 9%, в 3-й — на 8%, в 4-й — на 11%, через 2 мес — соответственно на 23, 18, 16, 19%, через 3 мес — соотвественно на 31, 27, 25, 30% (p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей мексаметрии на фоне лечения (содержание пигмента).

Динамика выраженности эритемы выглядит следующим образом: в 1-й группе через 1 мес произошло снижение в среднем на 18%, во 2-й группе — на 13%, в 3-й — на 13%, в 4-й — на 17%, через 2 мес — соответственно на 27, 24, 22, 25%, через 3 мес — соответственно на 38, 32, 34, 35% по сравнению с исходными данными (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей мексаметрии на фоне лечения (выраженность эритемы).

При проведении аутофлуоресценции до лечения получены следующие данные: в группе ПВГ после удаления доброкачественных новообразований у 14 пациентов выявлено бурое свечение, у 2 — розовое. В группе ПВГ на месте ожога кожи у 4 пациентов выявлено бурое свечение, у 1 пациента — розовое. В группе ПВГ на месте криодеструкции вирусной бородавки у всех 11 пациентов выявлено бурое свечение. В группе ПВГ на месте элементов акне также у всех пациентов (n=8) выявлено бурое свечение. Через 3 мес после начала лечения свечение изменилось следующим образом: в группе ПВГ после удаления доброкачественный новообразований у 15 пациентов выявлено отсутствие свечения, у 1 — розовое. В группе ПВГ на месте ожога кожи у 4 пациентов отмечено отсутствие свечения, у 1 — розовое. В группе ПВГ на месте криодеструкции вирусной бородавки у 9 пациентов выявлено отсутствие свечения, у 2 пациентов — розовое. В группе ПВГ на месте элементов акне также у 7 пациентов выявлено отсутствие свечения, у 1 пациента — розовое (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей аутофлуоресценции на фоне лечения.

Оценка результатов аутофлуоресценции показала, что использование геля Постакнетин снижает выраженность ПВГ у пациентов всех групп, о чем говорит отсутствие свечения у большинства пациентов.

В процессе лечения никто из пациентов не отказался от терапии. Нежелательных явлений в виде эритемы, жжения кожи не зарегистрировано. Шесть (1,5%) пациентов сообщили о возникновении сухости на фоне лечения. Сухость скорректирована назначением увлажняющего средства.

Обсуждение

Гель Постакнетин показал себя как эффективное средство в лечении ПВГ. Так, при оценке лечения и врачами, и пациентами получен положительный результат. Наиболее высокий балл зафиксирован в группе пациентов с ПВГ после удаления доброкачественных новообразований (3,5 и 3,6 балла соответственно) и постакне (3,3 и 3,1 балла соответственно) (p<0,05).

Оценка результатов мексаметрии показала снижение количества пигмента у пациентов всех групп. Самая высокая эффективность отмечена в 1-й и 4-й группах (доброкачественные новообразования и постакне).

При изучении результатов выраженности эритемы получена динамика, сходная с выраженностью пигмента. Во всех группах достигнут положительный результат, но лучший результат отмечен в 1-й и 4-й группах (доброкачественные новообразования и постакне).

Оценка результатов аутофлуоресценции показала, что использование геля Постакнетин снижает выраженность ПВГ у пациентов всех групп, о чем говорит трансформация бурого свечения в розовое либо его полное исчезновение у большинства пациентов.

Серьезных нежелательных эффектов в процессе лечения не зарегистрировано.

Выводы

1. При оценке в баллах врачами и пациентами эффективности лечения по результатам фотографирования в перекрестном поляризованном свете, в RBX-режиме получены данные об эффективности использования геля Постакнетин у пациентов всех групп.

2. По данным мексаметрии, произошел значительный регресс степени пигментации у всех пациентов. Наибольший эффект отмечен в отношении поствоспалительной пигментации, возникшей на фоне удаления доброкачественных новообразований кожи и постакне.

3. Данные аутофлуоресценции, изученной с помощью светодиодного лазера с длиной волны 365 нм показали эффективность геля Постакнетин у пациентов всех групп.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.С. Круглова

Сбор и обработка материалов — С.И. Суркичин

Анализ полученных данных, написание текста — Н.В. Грязева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.