Введение

Распространение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), в мире носит характер эпидемии, о чем свидетельствуют многочисленные исследования [1, 2]. Аналогичная ситуация сложилась и в России, в частности в Московском регионе, что было показано в нашей предыдущей работе [3]. Основной причиной высокой частоты встречаемости возбудителей ИППП в этой когорте большинство авторов считают большое количество незащищенных половых контактов с разными партнерами [4]. Ситуация осложняется еще и тем, что большинство случаев обнаружения ИППП у пациентов-МСМ связано с экстрагенитальной локализацией возбудителя (прямая кишка и/или ротоглотка), когда инфекция не сопровождается клиническими проявлениями. Проблемой в установлении адекватной стратегии скрининга и диагностики ИППП среди МСМ является относительная малочисленность и недостаточная изученность данной группы населения. Однако диагностический подход к выявлению ИППП у МСМ не может быть основан на существующей практике диагностики половых инфекций у людей из общей популяции, так как передача возбудителей ИППП среди МСМ имеет свои особенности [5].

Учитывая наличие 3 анатомических локусов, которые у МСМ могут быть подвержены инфицированию, выделяют 7 возможных путей заражения: уретра — прямая кишка, прямая кишка — уретра, уретра — ротоглотка, прямая кишка — ротоглотка, ротоглотка — уретра, ротоглотка — прямая кишка и ротоглотка — ротоглотка [6]. Соответственно существует и 7 возможных вариантов обнаружения одного и того же возбудителя ИППП у каждого пациента: в уретре и прямой кишке, в уретре и ротоглотке, в прямой кишке и ротоглотке, во всех 3 анатомических локусах либо в 1 из 3. В настоящей работе мы впервые в России приводим результаты математического анализа группировки возбудителей ИППП с поражением нескольких анатомических локусов, что может иметь большое значение для оптимизации процедуры лабораторной диагностики N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes Simplex Virus (HSV) I, HSV II и T. pallidum у МСМ.

Материал и методы

Набор участников проводили с сентября 2019 г. по декабрь 2020 г. на базе НКО «LaSky». Выборка состояла из 518 МСМ, ранее уже включенных в работу по изучению распространения ИППП среди МСМ в Москве [3], но у которых не были изучены результаты по распределению возбудителей в одной или нескольких анатомических областях, и из вновь привлеченных 245 МСМ, также набранных благодаря НКО «LaSky» в период с октября по декабрь 2020 г. Таким образом, всего удалось привлечь 763 МСМ. Основной причиной обращения участников в НКО являлось тестирование на ВИЧ, а также интерес к рекламе о проводимом исследовании ИППП в социальных группах для интернет-знакомств МСМ. Сбор социально-демографических данных осуществляли путем анкетирования под контролем социального работника НКО. Осмотр респондентов врач-дерматовенеролог или иные медицинские специалисты не проводили, однако учитывалась информация, полученная от участников в рамках заполнения анкеты, о наличии/отсутствии жалоб на болезненные ощущения или длительный дискомфорт в уретре, паху, анусе или ротовой полости после последнего полового акта. Основными критериями включения в исследование являлись добровольное согласие и наличие случайных половых контактов в течение последних 3 мес.

Сбор биоматериала из 3 анатомических локусов участники исследования осуществляли в домашних условиях путем самостоятельного взятия слизистого отделяемого прямой кишки, ротоглотки и уретры при помощи стерильных вискозных зондов-тампонов. Перед получением биоматериала каждый участник получал консультацию об особенностях и технике самозабора. Каждый тампон помещали в транспортную среду ТСМ (ООО «НекстБио») и хранили при 4 °C в течение 3–5 дней до момента передачи в лабораторию.

Экстракцию ДНК из полученного биоматериала проводили при помощи наборов МагноПрайм ФАСТ (ООО «НекстБио»).

Аликвоты объемом 100 мкл из каждой пробирки исследовали на наличие ДНК N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis, HSV I, HSV II и T. pallidum при помощи наборов реагентов на основе мультиплексной ПЦР в реальном времени — АмплиПрайм-NCMT (ООО «НекстБио»), АмплиПрайм-HSVI/HSVII (ООО «НекстБио») и АмплиПрайм-T. pallidum (ООО «НекстБио»).

Для визуальной демонстрации распределения возбудителей ИППП в 3 анатомических локусах пациентов выбран метод построения диаграмм Венна при помощи программы eulerAPE 1.0 (University of Kent, Великобритания).

Статистическую обработку данных проводили в программе GraphPad Prism 8 с использованием критерия Fisher exact test.

Результаты

Социально-демографическая характеристика привлеченных МСМ

В исследование вошли 763 человека, принадлежавших к социальной группе МСМ. Средний возраст 35 лет (от 19 до 65 лет, медиана 31 год). У каждого участника в анамнезе зафиксированы случайные половые контакты в течение последних 3 мес, при этом о строгой приверженности к использованию презервативов при анальном сексе заявили 282 (37%) опрошенных, кроме того, 12 (1,6%) опрошенных также заявили о регулярном использовании презервативов при орально-генитальных половых контактах вне зависимости от роли в сексе. Следует отметить, что все орально-оральные контакты в анамнезе участников исследования считались незащищенными, так как никто не заявлял ни о каких средствах защиты при поцелуях. Число половых партнеров в течение последних 3 мес до момента привлечения к участию в исследовании варьировало от 1 до 50 (медиана 5), т.е. большинство МСМ имели случайные половые контакты как минимум ежемесячно, но 30 человек заявили о своей вовлеченности в сферу коммерческого секса и вступали в половую связь с разными партнерами за деньги еженедельно или ежедневно. Большинство привлеченных МСМ (64,6%) являлись «универсалами», т.е. практиковали как активные (пенетрирующие), так и пассивные (принимающие) анально-генитальные половые контакты, и лишь 23 и 12,4% МСМ являлись соответственно только «активами» или только «пассивами».

Никто из участников не заявлял о жалобах, которые могли свидетельствовать о наличии инфекционно-воспалительного процесса в уретре, ротоглотке или анусе после последнего полового контакта. При этом последний половой контакт у 99% участников произошел не позднее 3 дней до момента сдачи биоматериала на анализ.

Доля ВИЧ-положительных среди респондентов составила 39,8% (304).

Данные ПЦР-исследования

Хотя бы одного возбудителя ИППП удалось обнаружить у 303 (39,7%) участников исследования. Большой интерес представляет выяснение преобладающих анатомических локализаций ИППП у обследованных МСМ. Для удобства визуальной оценки распределения возбудителей в разных локусах организма построены диаграммы Венна, наглядно демонстрирующие преобладающие формы ИППП у участников.

Гонококковая инфекция обнаружена у 86 (11,3%) человек, при этом в большинстве случаев N. gonorrhoeae была локализована в прямой кишке (36), ротоглотке (19) и в двух локусах одновременно — в прямой кишке и ротоглотке (18). Зафиксированы и другие сочетания распределения возбудителя (рис. 1).

Рис. 1. Распределение N. gonorrhoeae в анатомических сайтах у МСМ.

Здесь и на рис. 2–6: У — уретра, П — прямая кишка, Р — ротоглотка, n — число пациентов.

Картина по хламидийной инфекции в целом была аналогична гонококковой: у 65 (16,1%) из 123 МСМ с положительным результатом на C. trachomatis возбудитель обнаружен только в прямой кишке, у 18 — только в уретре, у 14 — в прямой кишке и ротоглотке одновременно, у 13 — только в ротоглотке. Эти и другие минорные варианты распределения хламидий также показаны на рис. 2.

Рис. 2. Распределение C. trachomatis в анатомических сайтах у МСМ.

Суммарная частота встречаемости M. genitalium составила 6% (46), а самым частым анатомическим сайтом обнаружения являлась прямая кишка — 31. Выявление данного возбудителя одновременно в нескольких локусах внутри организма пациента оказалось нехарактерным: на втором месте по частоте были уретральные формы (9), на третьем — орофарингеальные (3) и сочетанные — в прямой кишке и ротоглотке (3) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение M. genitalium в анатомических сайтах у МСМ.

HSV II с суммарной частотой встречаемости 10,4% (79) в отличие от предыдущих возбудителей чаще всего выявляли в ротоглотке (33), однако количество аноректальных случаев было сопоставимым (31). Другие сочетания были крайне редки (рис. 4). HSV I обнаруживали у пациентов почти в 2 раза реже, чем HSV II, частота встречаемости составила 6,4% (49), но орофарингеальная локализация также преобладала (27). Среди сочетанных форм выявлены лишь случаи одновременного выявления HSV I в прямой кишке и ротоглотке (5) (рис. 5).

Рис. 4. Распределение HSV II в анатомических сайтах у МСМ.

Рис. 5. Распределение HSV I в анатомических сайтах у МСМ.

Частота встречаемости T. pallidum составила 2,9% (22) с преобладанием локализации в ротоглотке (10) и прямой кишке (9); у 1 пациента возбудитель обнаружен одновременно в прямой кишке и ротоглотке, а у 2 — во всех 3 обследованных зонах (в уретре, рту и прямой кишке) (рис. 6).

Рис. 6. Распределение T. pallidum в анатомических сайтах у МСМ.

В проведенном исследовании обнаружен только 1 участник с положительным результатом на ДНК T. vaginalis. Учитывая размер выборки участников, можно предположить, что урогенитальный трихомониаз крайне нехарактерен для МСМ в Москве.

Обсуждение

Передача таких возбудителей, как гонококк, хламидии и M. Genitalium, от человека к человеку часто происходит не только при генитально-генитальных, но и при анально-генитальных и орально-генитальных контактах, а также при поцелуях, что показано в работах многих авторов [5], для сифилиса и герпесвирусных инфекций подобные пути передачи давно считаются классическими [7—9]. Несмотря на данные литературы, свидетельствующие о широком распространении экстрагенитальных форм ИППП среди МСМ, лишь некоторые страны официально регламентировали порядок обследования МСМ с учетом генитальных, ректальных и орофарингеальных форм инфекций [10]. В 2016 г. P. Chan и соавт. опубликовали обзор литературы, в котором говорилось о преимущественном выявлении гонококковой и хламидийной инфекций в ротоглотке и прямой кишке у МСМ [11], однако результаты сильно варьировали в зависимости от географического региона и дизайна проводимых исследований. Некоторая неопределенность в отношении преобладания аноректальной и орофарингеальной локализации ИППП над генитальной объясняется еще и тем, что для МСМ характерно наличие нескольких анатомических сайтов инфекции одновременно [12], а во время полового акта у МСМ, как правило, наблюдается несколько видов сексуальных практик, что мешает определить, какая анатомическая область явилась источником инфекции [13]. В то же время использование презерватива не гарантирует полной защиты от заражения [14].

В текущее исследование вошли 763 МСМ, все проживали или работали на территории Москвы. Все респонденты проходили анкетирование, включающее вопросы социального характера. Консультирование участников у врача-дерматовенеролога на этапе привлечения в исследование не проводили, однако учитывали информацию из анкет о наличии либо отсутствии жалоб по поводу сексуального здоровья.

Понимая, что пациент не всегда может правильно оценить свое состояние и что пациенты без жалоб часто оказываются инфицированными ИППП, даже если отрицают наличие жалоб при анкетировании, всех участников мы отнесли к субъективно асимптомным [11]. Другим косвенным свидетельством этого было отсутствие субъективных факторов, мешающих их сексуальной активности, т.е. поиск половых партнеров в течение последних 3 мес и наличие сексуальных связей в анамнезе не позднее 3 дней до момента прохождения опроса.

Исследования зависимости частоты встречаемости от таких факторов, как возраст пациентов, число половых партнеров, вид сексуальных практик, в этой работе не проводили, так как данные литературы свидетельствуют о значительных расхождениях подобных корреляций, а авторы сходятся во мнении, что результаты во многом зависят от размера выборки и географического региона проведения исследования, однако принимали во внимание, что число половых партнеров, как правило, ассоциировано с частотой выявления инфекций, а виды сексуальных практик предрасполагают к более частому инфицированию тех анатомических областей тела, которые задействованы в сексе [14—16].

Первое, на что следует обратить внимание, — это высокий показатель суммарной распространенности ИППП в обследуемой выборке — почти 40%, при том, что участники не планировали обращение за дерматовенерологической помощью, так как не считали себя больными. Помимо этого, результаты ПЦР показали, что у лиц, относящих себя к группе МСМ, при тестировании биоматериала из уретры в качестве единственного анатомического локуса было бы пропущено 84,9% случаев гонококковой инфекции, 74,8% случаев хламидийной инфекции, 80,4% случаев инфекции, вызванной M. Genitalium, 84,8% случаев HSV II, 95,9% случаев HSV I и 90,9% случаев сифилиса (см. таблицу). Другими словами, в рамках существующей практики дерматовенерологического приема, не учитывающей возможность экстрагенитальной локализации ИППП, большинство случаев гонококковой, хламидийной инфекций, первичного сифилиса и генитального герпеса у данной категории пациентов были бы пропущены. Похожие результаты в отношении преобладания экстрагенитальных форм гонококковой и хламидийной инфекций получены ранее в работах других авторов [17, 18]. Кроме того, для гонококка и хламидий очень характерным оказалось одновременное поражение 2 анатомических локусов и более (26,7 и 21,9% случаев соответственно) (см. рис. 1 и 2). M. genitalium в исследованиях по МСМ чаще выявляется в аноректальном анатомическом локусе [19, 20], однако встречается у МСМ значительно реже, чем N. gonorrhoeae и C. trachomatis, а одновременное присутствие M. genitalium в нескольких анатомических локусах для пациентов-МСМ нехарактерно — чаще встречаются изолированные ректальные и уретральные формы [21], что совпадает с нашими результатами (см. рис. 3). Обнаружение M. genitalium в ротоглотке является редким и, вероятно, носит транзиентный характер, так как в работах по секс-работницам этот возбудитель тоже почти не встречается в ротовых мазках [22, 23].

Количество случаев генитальной и экстрагенитальной локализаций ИППП среди участников

Примечание. * — все случаи обнаружения T. pallidum в уретре сопровождались обнаружением этого возбудителя в прямой кишке и ротоглотке.

HSV II и HSV I широко распространены среди МСМ. Выявление ДНК этих вирусов у пациентов возможно в случаях первичной инфекции или реактивации уже имеющейся хронической герпесвирусной инфекции, причем частота выявления не зависит от наличия герпетических высыпаний, так как бессимптомное вирусовыделение у инфицированных носит циклический характер и может являться причиной передачи инфекции половому партнеру [24]. Бессимптомное выделение вируса простого герпеса может обнаруживаться в любой анатомической зоне, однако есть данные, свидетельствующие о преобладании выявления HSV II в аноректальном [25], а HSV I в орофарингеальном [24] локусе даже при отсутствии симптомов. В нашей работе вирусы простого герпеса обоих типов чаще обнаруживались в ротоглотке (33 и 27 случаев соответственно), что характерно для HSV I, но странно для HSV II [26], хотя достоверных различий между частотой встречаемости HSV II в ротоглотке и прямой кишке не выявлено (33 случая в ротоглотке против 31 случая в прямой кишке, p=1,0). Остальные варианты распределения вирусов герпеса двух типов обнаруживались редко (см. рис. 4 и 5). Подобное распределение объясняется тем, что орально-генитальные половые контакты среди МСМ являются самыми распространенными, их практикуют почти 100% МСМ и, как правило, такой вид секса является незащищенным [27, 28].

Во всех случаях обнаружения возбудителя сифилиса T. pallidum была локализована экстрагенитально, с преобладанием орофарингеальной зоны, но в 2 случаях выявлена и уретральная локализация совместно с аноректальной и орофарингеальной (см. рис. 6). При анкетировании участники исследования не заявляли о наличии симптомов эрозивно-язвенных высыпаний, но так как ректоскопического обследования и осмотра ротоглотки не проводили, нельзя исключать, что некоторые из них могли иметь признаки раннего сифилиса. Определение генетического материала T. pallidum на слизистых оболочках имеет важное прикладное диагностическое значение, особенно в случаях поражения прямой кишки и анального канала, когда визуальное обнаружение сифилитических высыпаний затруднено, а регулярное ПЦР-тестирование на сифилис при наличии рисков сексуального характера может являться методом скрининга, так как серологические методы на ранних стадиях заражения не являются объективными [29].

Заключение

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости модернизации процедуры диагностики и скрининга ИППП среди МСМ, так как синдромальный подход не может быть использован в силу высокой частоты субъективно асимптомного течения экстрагенитальных форм гонококковой, хламидийной, герпесвирусной и M. genitalium-инфекций. В свою очередь экстрагенитальные формы ИППП являются основными у людей, относящихся к группе МСМ. Для N. gonorrhoeae и C. trachomatis является характерным присутствие возбудителя сразу в нескольких анатомических локусах, а M. genitalium, HSV II, HSV I и T. pallidum преимущественно выявляются в 1 из 3 локусов, но в большинстве случаев — экстрагенитально. С учетом этого оказание дерматовенерологической помощи пациентам, относящим себя к группе МСМ, должно в обязательном порядке включать лабораторное исследование биологического материала из прямой кишки и ротоглотки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.А. Тюленев, А.Е. Гущин

Сбор и обработка материала: Ю.А. Тюленев

Статистическая обработка данных: Ю.А. Тюленев

Написание текста: Ю.А. Тюленев

Редактирование: А.Е. Гущин, В.И. Кисина

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.