Введение
За прошедшие 10–15 лет для эстетической медицины стал доступным широкий спектр технологий неинвазивной контурной пластики тела. В настоящее время для коррекции фигуры активно используются методы криолиполиза, радиочастотной терапии (RF), низкоинтенсивной лазерной терапии, терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (high-intensity focused ultrasound, HIFU) и др. Среди перечисленных методов криолиполиз является наиболее изученной и длительно использующейся технологией [1].
Физиологической основой криолиполиза является доказанная чувствительность жировой ткани к холодовому воздействию, которая у адипоцитов на порядок выше, чем у клеток кожи, мышц и соединительной ткани. Методы, основанные на использовании низких температур, позволяют избирательно воздействовать только на жировую клетчатку [2—5]. Первым устройством, которое было одобрено такими глобальными регуляторами, как Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and drug administration, FDA) и Европейское медицинское агентство (European medicines agency), стал криотерапевтический аппарат CoolSculpting [1, 6]. Эксклюзивные права на технологию криолиполиза принадлежат компании Allergan [7—10]. Эффекты криолиполиза CoolSculpting детально изучены в ряде клинических исследований [11—21], использование технологии одобрено для коррекции всех необходимых зон тела у женщин и мужчин [22]. Для достижения лучшего эффекта и удобства проведения процедур аппарат оснащают большим количеством аппликаторов [22]. Благодаря освещению в научной литературе (более 60 рецензируемых публикаций) [23] и широкому использованию CoolSculpting в реальной практике профиль безопасности устройства детально изучен [11—21]. Принцип действия криолиполиза CoolSculpting позволяет использовать данную технологию совместно с другими методами как в рамках одной процедуры, так и при проведении курса терапии [24—28].
Цель исследования — определение портрета пациента, которому показано проведение процедур криолиполиза в качестве основного метода или в комбинации с другими методами, оценка наиболее эффективных и безопасных протоколов комбинированной коррекции фигуры.
Материалы и методы
В мае 2020 г. при поддержке компании Allergan было организовано первое заседание Совета экспертов по криолиполизу, участниками которого являлись авторы настоящей статьи. В работе проанализированы данные российских и зарубежных авторов по эффективности применения криолиполиза CoolSculpting в клинической практике, которые были обсуждены на заседании Совета экспертов. Рассмотрены возможности комбинирования криолиполиза с другими методами эстетической коррекции, алгоритм оценки состояния пациента, а также эффективные и безопасные протоколы комплексной коррекции фигуры.
Результаты и обсуждение
Российский опыт применения криолиполиза CoolSculpting в комбинации с другими методами эстетической коррекции
В рамках заседания Совета экспертов участники представили собственные результаты использования криолиполиза в клинической практике, в том числе в сочетании с другими методами коррекции фигуры.
По мнению А.Н. Саромыцкой, технологию CoolSculpting можно с успехом применять для коррекции жировых отложений в абдоминальной области и боковых участках талии, а также на спине и в субментальной зоне (рис. 1–4). Однако для достижения наилучших результатов лечения необходим комплексный подход к ведению пациентов.
Рис. 1. Использование монотерапии CoolSculpting для коррекции жировых отложений в абдоминальной области.
Личный архив А.Н. Саромыцкой.
Рис. 2. Использование комбинации CoolSculpting и ударно-волновой терапии для коррекции жировых отложений в области боковых участков талии.
Личный архив А. Н. Саромыцкой.
Рис. 3. Использование комбинации CoolSculpting и RF-лифтинга для коррекции жировых отложений в области спины.
Личный архив А.Н. Саромыцкой.
Рис. 4. Использование комбинации CoolSculpting и терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) для коррекции субментальной области.
Личный архив А. Н. Саромыцкой.
По данным А.Н. Лихтиновой, при коррекции локальных жировых отложений у женщин и мужчин метод CoolSculpting можно комбинировать с эндо-сферотерапией, микроигольчатой абляцией и лимфодренажными процедурами (рис. 5–8).
Рис. 5. Использование комбинации CoolSculpting, эндосферотерапии и микроигольчатой абляции для коррекции бедер и ягодиц.
Личный архив А. Н. Лихтиновой.
Рис. 6. Использование комбинации CoolSculpting, эндосферотерапии и мануального массажа для коррекции поясничной области и боковых участков талии.
Личный архив А.Н. Лихтиновой.
Рис. 7. Использование комбинации CoolSculpting, эндосферотерапии и мануального массажа для коррекции боковых участков талии.
Личный архив А.Н. Лихтиновой.
Рис. 8. Использование комбинации CoolSculpting, эндосферотерапии и мануального массажа для коррекции боковых участков талии и абдоминальной области.
Личный архив А.Н. Лихтиновой.
В работе Ю.Ю. Чеботаревой и соавт. представлены результаты коррекции субментальной области у 35 пациентов с использованием криолиполиза CoolSculpting в комбинации с терапией фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) (рис. 9, а) [29]. В другом исследовании [30] показана эффективность применения у 120 пациентов двух процедур криолиполиза CoolSculpting с аппликатором CoolMini с последующим (через 1–3 мес) проведением терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (см. рис. 9, б).
Рис. 9 (а, б). Использование комбинации CoolSculpting и терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) для коррекции субментальной области.
Личный архив Ю.Ю. Чеботаревой.
В исследовании Е.В. Круглик и соавт. приведены результаты коррекции субментальной зоны при комбинированном применении криолиполиза CoolSculpting с RF-лифтингом и терапией фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) [31]. В исследовании приняли участие 28 женщин и 7 мужчин, 21 из них проведено 2 цикла криолиполиза в виде монотерапии либо в комбинации с RF-лифтингом или терапией фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, которые назначали спустя 4 нед после курса процедур криолиполиза. Большинство пациентов удовлетворены результатом криолиполиза, однако при проведении комбинированной терапии констатирована более высокая удовлетворенность пациентов (рис. 10–12).
Рис. 10. Использование комбинации CoolSculpting и термолифтинга.
Личный архив Е.В. Круглик.
Рис. 11. Использование комбинации CoolSculpting и терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU).
Личный архив Е.В. Круглик.
Рис. 12. Использование комбинации CoolSculpting и векторного лифтинга.
Личный архив Е.В. Круглик.
Ж.Ю. Юсова продемонстрировала отдаленные результаты применения криолиполиза CoolSculpting спустя 1–2 года после завершения курса процедур (рис. 13), отметив, что при соблюдении рекомендаций специалиста и сохранении стабильного веса пациентом эффект от проведенного криолиполиза может сохраняться длительное время, что подтверждают и зарубежные данные [11].
Рис. 13 (а, б). Отдаленные результаты через 2 года после процедуры криолиполиза.
Зарубежный опыт применения криолиполиза CoolSculpting в комбинации с другими методами эстетической коррекции
В зарубежной литературе также опубликован ряд работ, касающихся изучения эффективности и безопасности применения криолиполиза в комбинации с другими методами коррекции. Так, в исследовании J. Faulhaber и соавт. 12 женщинам и 2 мужчинам выполнена коррекция зоны передней брюшной стенки или боковых поверхностей живота с одновременным использованием криолиполиза и ударно-волновой терапии и введением липолитика на основе фосфатидилхолина (n=10) или комбинированным применением криолиполиза и ударно-волновой терапии (n=4). До проведения процедур и спустя 3 мес после окончания курса у всех участников исследования проведена комплексная оценка, включившая гистологическое исследование, стандартизированную фотосъемку, оценку безопасности и эффективности проведенной коррекции, а также удовлетворенности пациентов. У всех участников исследования после проведения процедур отмечено уменьшение окружности талии, однако у пациентов, которые получали все 3 метода коррекции, эффект был существенно более выраженным (6,0±1,9 см против 2,7±0,6 см) [24].
В работе J. Few и соавт. изучена эффективность применения криолиполиза в комбинации с радиочастотной терапией и импульсной терапией в электромагнитном поле (Pulsed electromagnetic field therapy, PEMF) [26]. В группе, получавшей комбинированную терапию, через 2 нед после окончания процедур авторы отметили повышение упругости кожи (на 20%) и удовлетворенности пациентов результатами терапии (на 10%), тогда как в группе, получавшей только процедуры криолиполиза, такой динамики не наблюдали [26].
E. Ko и соавт., используя при коррекции боковых поверхностей живота методы криолиполиза и терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) отметили, что совместное их применение может приводить к снижению выраженности болевого синдрома, являющегося частым нежелательным явлением терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности [27].
M. Vanaman и соавт. при коррекции субментальной области рекомендуют с целью повышения упругости кожи проводить через 4 нед после процедур криолиполиза терапию фокусированным ультразвуком высокой интенсивности, радиочастотную терапию и аблативную фракционную лазерную терапию. Авторы указывают также на возможность одновременного применения с криолиполизом высокоинтенсивной фототерапии (intense pulsed light, IPL) и терапии фокусированным ультразвуком высокой интенсивности [28].
Оценка состояния пациента при планировании терапии
Планирование коррекции фигуры предполагает комплексный подход к оценке состояния пациента с детальным сбором анамнеза. Полный анамнез позволяет оценить эффективность применявшихся ранее методов и подходов к коррекции «проблемных» зон тела с точки зрения пациента и специалиста, а также определить возможные показания и противопоказания к применению отдельных технологий.
Коррекция фигуры с применением технологии CoolSculpting является универсальной для большинства пациентов. При планировании использования данного метода в виде монотерапии рекомендуется удостовериться в наличии именно локальных жировых отложений (при нормальном или несколько повышенном индексе массы тела — от 18,5 до 30 кг/м2), а также оценить ресурсность ткани, т.е. способность кожного лоскута сократиться после проведения процедуры. При выполнении указанных условий повышается вероятность успеха коррекции и достижения высокого уровня удовлетворенности пациента полученным результатом.
Для более сложных случаев следует использовать комплексный подход. Важным показанием для комплексного подхода является уменьшение ресурсности кожи; при нарушении тургора кожи или признаках дистрофии целесообразно использовать методы коррекции, направленные на улучшение свойств и функций кожи.
Кроме того, необходимо учитывать вероятность наличия у пациента метаболического синдрома. При первичном осмотре следует провести антропометрию, рассчитать индекс массы тела и измерить окружность живота. Индекс массы тела более 25 кг/м2 и окружность живота более 88 см у женщин и 102 см у мужчин позволяют заподозрить наличие метаболического синдрома [32]. Метаболический синдром требует дополнительного обследования; использование методов контурной пластики, в частности, криолиполиза CoolSculpting, возможно только после проведения соответствующего лечения этого заболевания. Необходимо также обратить внимание на наличие в анамнезе указаний на нарушения метаболизма глюкозы, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, инсулинорезистентность, заболевания сердечно-сосудистой системы.
Другим важным аспектом планирования комплексной терапии является оценка микроциркуляции и лимфодренажной функции. Использование криолиполиза связано с активацией апоптоза адипоцитов [2, 3], в связи с этим специалист должен быть уверен в достаточном кровоснабжении и адекватном лимфооттоке из зоны коррекции. В противном случае рекомендуется сочетать криолиполиз с дренажными процедурами.
Следует также учитывать, что за счет механизма действия (апоптоз жировых клеток) результат после процедуры криолиполиза становится заметен примерно через 3 мес [2, 3]. В случаях, когда пациент не готов ждать и хотел бы увидеть результат «здесь и сейчас», целесообразно прибегнуть к комплексной коррекции.
Еще одной клинической ситуацией, в которой необходимо использовать комплексный подход, являются нарушения гормонального гомеостаза как у мужчин, так и у женщин. При наличии признаков ожирения по женскому фенотипу у мужчины, а также при нарушении метаболизма женских половых гормонов необходимо провести дополнительное обследование пациента и коррекцию гормонального обмена.
Таким образом, несмотря на универсальность технологии CoolSculpting, косметолог всегда должен индивидуально подходить к оценке каждого пациента, следуя принципу «лечение больного, а не болезни».
Эффективные и безопасные протоколы комбинированной терапии
При планировании комплексного подхода к коррекции фигуры необходимо учитывать механизм действия различных аппаратных и инъекционных методик на адипоциты и окружающие их ткани, взаимное влияние методов и возможные нежелательные явления, которые могут развиться на фоне использования сочетанных технологий.
При комплексной коррекции в большинстве случаев начинать следует с процедуры криолиполиза. Однако в некоторых случаях перед проведением криолиполиза желательно воздействие других аппаратных методов. К таким ситуациям относятся атоничность и дистрофические изменения кожи (особенно у возрастных пациентов), что бывает особенно заметно в субментальной зоне и зоне коленей. В этих случаях бывает сложно пальпаторно отличить кожный лоскут от жирового пакета. Предварительное использование методов, способствующих повышению тонуса кожи, поможет более четко визуализировать границы жирового пакета и более точно нанести разметку для проведения криолиполиза. Кроме того, при выраженной пастозности тканей или отечной стадии целлюлита пальпировать границы жировых пакетов также бывает достаточно трудно, поэтому в таких случаях перед процедурой криолиполиза целесообразно применение лимфодренажных процедур (эндосферотерапия, мануальный массаж), которые позволяют облегчить определение жировых пакетов и осуществить правильную разметку.
Обобщенные данные по комбинированному применению криолиполиза CoolSculpting и других методов эстетической коррекции представлены в таблице.
Применение криолиполиза CoolSculpting в комбинации с другими методами эстетической коррекции с различным механизмом действия
Процедуры, усиливающие липолитическое действие:
| Интервал до применения криолиполиза | Процедуры, предшествующие криолиполизу | Интервал | Процедуры, следующие за криолиполизом |
| За 6 мес | Тумесцентная липосакция | Через 3 мес после применения криолиполиза (необходимо дождаться результатов криолиполиза) | Инъекционный липолиз (та же зона). RF-терапия. HIFU с глубоким воздействием HIFEM. Ультразвуковая кавитация. Лазерный липолиз. УВТ |
| За 3 мес | Лазерный липолиз | ||
| За 4 нед | Инъекционный липолиз (та же зона). RF-терапия. HIFU с глубоким воздействием. Ультразвуковая кавитация | ||
| В тот же день | УВТ. HIFEM |
Процедуры, воздействующие на микроциркуляцию:
| Интервал | Процедуры, предшествующие криолиполизу | Интервал | Процедуры, следующие за криолиполизом |
| За 2 нед до применения криолиполиза | Инъекции, улучшающие микроциркуляцию и лимфодренаж | В тот же день | УВТ. Микротоковая терапия и электромагнитная терапия. Низкоинтенсивная лазерная терапия (инфракрасный лазер). Прессотерапия. Массаж (мануальный или аппаратный): в тот же день или через 7–14 дней после применения криолиполиза |
| В тот же день | УВТ. Микротоковая терапия и электромагнитная терапия. Низкоинтенсивная лазерная терапия (инфракрасный лазер). Прессотерапия | ||
| Через 2 нед после применения криолиполиза | Инъекции, улучшающие микроциркуляцию и лимфодренаж |
Процедуры, влияющие на состояние кожи и реструктуризацию дермы:
| Интервал до применения криолиполиза | Процедуры, предшествующие криолиполизу | Интервал | Процедуры, следующие за криолиполизом |
| За 12 мес | Введение нитей на основе поли-L-молочной кислоты | Через 1 мес после применения криолиполиза | Инъекции. RF-лифтинг. MFU. Высоко- и низкоинтенсивная лазерная терапия. Фототерапия IPL. Введение биостимулирующих нитей |
| За 6 мес | Введение нитей на основе полидиоксанона (PDO) | ||
| За 3 мес | Введение нитей на основе викрила | ||
| За 2 мес | Инъекции | ||
| За 1 мес | RF-лифтинг. MFU. Высоко- и низкоинтенсивная лазерная терапия. Фототерапия IPL |
Процедуры, влияющие на состояние мышц и связок:
| Интервал до применения криолиполиза | Процедуры, предшествующие криолиполизу | Интервал | Процедуры, следующие за криолиполизом |
| За 12 мес | Введение нитей на основе поли-L-молочной кислоты | В тот же день | Ботулинический токсин (в тот же день или через 2 нед после применения криолиполиза). HIFEM. Процедуры, тонизирующие мышцы |
| За 6 мес | Введение нитей на основе полидиоксанона (PDO) | Через 1,5–2 мес после применения криолиполиза | MFU. Лазер |
| За 3 мес | Введение нитей на основе викрила | Через 3 мес после применения криолиполиза | Инъекции филлеров. Введение армирующих и лифтинговых нитей |
| За 1 мес | Ботулинический токсин. Инъекции филлеров. Лазерная терапия. MFU | ||
| В то же день | HIFEM. Процедуры, тонизирующие мышцы |
Примечание: УВТ — ударно-волновая терапия; HIFEM — технология, основанная на воздействии высокоинтенсивного фокусированного электромагнитного поля (high intensity focused electromagnetic technology); MFU — терапия микросфокусированным ультразвуком (microfocused ultrasound); HIFU — терапия фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (high-intensity focused ultrasound); IPL — высокоинтенсивная фототерапия широкополосным светом (intense pulsed light); RF-терапия — радиочастотная терапия.
Заключение
В литературе накоплена достаточная доказательная база обоснованности применения криолиполиза CoolSculpting в клинической практике [2, 3, 11—21]. Использование аппарата CoolSculpting одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США (FDA) [6] и разрешено к применению на территории Российской Федерации (ФСЗ 2011/09450 от 06.04.2018).
Согласно результатам опроса потребителей косметических процедур, криолиполиз CoolSculpting считается ведущим методом неинвазивного уменьшения жировых отложений [33]. По данным опроса, проведенного в 2018 г. Американским обществом хирургов-дерматологов (American society for dermatologic surgery, ASDS), в 2016 г. в США было выполнено 623 тыс. процедур неинвазивной или малоинвазивной пластики тела, из них 287 тыс. процедур с использованием технологии криолиполиза [34].
В ряде исследований приводятся данные об эффективности и безопасности использования криолиполиза в комбинации с другими методами эстетической коррекции. Комбинирование метода CoolSculpting с другими аппаратными и инъекционными методами, усиливающими липолитическое действие, улучшающими микроциркуляцию, лимфодренаж и состояние мышц и связок, а также обеспечивающими реструктуризацию дермы, позволяет улучшить результаты контурной пластики тела. Для подбора оптимального комплекса процедур необходимо проводить всестороннюю оценку данных анамнеза пациента, состояния тургора кожи и жировых отложений, а также учитывать показания и противопоказания к применению методов коррекции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.