К вопросу о трансформации атопического дерматита в Т-клеточную лимфому кожи: клинические наблюдения

Более полувека обсуждают вопрос о возможности трансформации хронических дерматозов в Т-клеточную злокачественную лимфому (ТЗЛК). Наибольшее число наблюдений касается крупнобляшечного парапсориаза, нередко предшествующего ТЗЛК [1—3]. Кроме того, на ранних стадиях ТЗЛК имеются определенные трудности клинической, патоморфологической, лабораторной диагностики [4, 5]. Приведены данные об исследованиях, способствующих совершенствованию дифференциальной диагностики Т- и В-клеточных лимфом кожи, в том числе с крупнобляшечным парапсориазом, Т- и В-клеточными псевдолимфомами кожи, а также о частоте их трансформации в злокачественные лимфомы кожи.

Обследован 101 пациент методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с целью определения Т- и В-клеточной клональности лимфоцитов. У пациентов с ТЗЛК моноклональность определялась в 40 из 46 случаев, с В-клеточными лимфомами кожи — в 3 случаях из 4. Также моноклональность была выявлена в 1 из 14 случаев крупнобляшечного парапсориаза и в 1 из 2 случаев Т-клеточной псевдолимфомы кожи. Во всех 24 случаях хронических доброкачественных дерматозов, 5 случаях мелкобляшечного парапсориаза и 10 биоптатах кожи от здоровых доноров была выявлена поликлональность лимфоцитов [6].

Известна возможность трансформации псориаза и псориазоподобных состояний в ТЗЛК. В последние годы отмечают негативное влияние терапии с использование фактора некроза опухоли-α [7, 8]. Описана транформация папулезного ксантоматоза в ТЗЛК [9]. Возможно сочетание ТЗЛК и атопического дерматита [10]. Также описана трансформация атопического дерматита в ТЗЛК. В настоящее время одним из вероятных триггерных факторов подобного перехода является применение топических ингибиторов кальциневрина и сильных топических глюкокортикоидных средств [11].

В настоящем сообщении мы представляем два клинических случая трансформации атопического дерматита в ТЗЛК.

Пациентка Х., 81 года, поступила на стационарное лечение в октябре 2017 г. в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» с направительным диагнозом «атопический дерматит. Лимфома кожи?» для дообследования в объеме диагностической биопсии кожи. При поступлении предъявляла жалобы на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей, сопровождающиеся постоянным интенсивным зудом.

Из анамнеза известно, что пациентка с детства наблюдается у дерматолога по месту жительства с диагнозом «атопический дерматит». В течение всей жизни неоднократно находилась на стационарном лечении, в том числе в стационаре МНПЦДК филиала «Клиника им. В.Г. Короленко» (последняя госпитализация в августе 2016 г.) с положительной динамикой на момент выписки. Настоящее обострение кожного процесса — в течение 1 мес, предположительно на фоне перенесенной чрезмерной психо-эмоциональной нагрузки, когда отметила появление свежих высыпаний, сопровождавшихся интенсивным зудом, на коже спины. Лечилась самостоятельно топическими ГКС без положительного эффекта. При обращении к дерматологу по месту жительства была направлена в стационар для диагностической биопсии кожи.

Осмотр: патологический процесс на коже носит распространенный хронический поствоспалительный характер. Локализован на коже лица, туловища, верхних конечностей. На фоне диффузно ксерозированной кожи визуализируются полиморфные высыпания в виде эритематозных очагов застойной окраски, участков пигментации (рис. 1),

Лабораторные методы исследования. В клиническом анализе крови: слабовыраженный анизоцитоз, умеренное снижение гемоглобина до 113 г/л, остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии. В биохимическом анализе крови показатели в пределах нормы.

С учетом данных анамнеза, клинической картины, физикального осмотра и результатов лабораторных методов исследования выставлен предварительный диагноз «атопический дерматит? Т-клеточная лимфома?».

С целью верификации диагноза пациентке выполнена диагностическая биопсия кожи, материал взят с кожи левого плеча.

Результаты патоморфологического исследования: эпидермис с очаговым паракератозом, незначительным акантозом, немногочисленными скоплениями лимфоцитов в шиповатом слое, в том числе на участках с минимально выраженным спонгиозом. В верхних отделах дермы периваскулярные инфильтраты, фиброз, макрофаги, наполненные гранулами бурого пигмента. Заключение: гистологические изменения могут наблюдаться при грибовидном микозе в стадии пятна. Рекомендовано обследование пациентки в специализированном учреждении.

По результатам патоморфологического обследования установлен клинический диагноз «грибовидный микоз», и пациентка направлена под наблюдение онкогематолога по месту жительства.

Пациентка Р., 64 лет, была направлена с диагнозом «атопический дерматит» на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» в начале 2016 г.

Анамнез: считает себя больной с 2011 г., когда впервые на фоне перенесенного психоэмоционального напряжения появились высыпания на коже в области углов рта. Обращалась к дерматологу по месту жительства, в течение нескольких лет получала перманентное лечение по поводу конактного дерматита, лицевой себореи, себорейного, распространенного и атопического дерматита.

В декабре 2012 г. больная была направлена в ФГБУ «Гематологический научный центр» для дообследования в объеме диагностической биопсии кожи. Заключение: морфологическая картина подозрительна по принадлежности к ранней стадии грибовидного микоза. Иммуногистохимия — верификация диагноза сомнительна (диагностический материал скудный). В июне 2014 г. повторно была выполнена диагностическая биопсия. Заключение: морфологическая картина характеризует Т-клеточную лимфому кожи, с учетом клинических данных — грибовидный микоз. В октябре 2014 г. в ВМА им. С.М. Кирова снова была проведена диагностическая биопсия. Заключение: гистологические изменения соответствуют фолликулярной форме грибовидного микоза. Диагноз: «грибовидный микоз, фолликулярная форма. Стадия T2NxM0». Пациентке показана терапия проспидином по 100 мг ежедневно внутримышечно в течение 1 мес (до суммарной дозы 3 г). Контрольное обследование через 1 мес терапии. Назначенный препарат женщина не принимала.

В марте 2015 г. пациентка обратилась в клинику в Израиле, где было проведено генетическое специфическое исследование на Т-клеточную лимфому (PCR for TcR tissue and blood). Заключение: поликлональные клетки (т.е. норма). cистемная химиотерапия не показана. В биоптате обнаружены моноклональные клетки; предположили, что существует некоторая возможность в зарождении заболевания или перерождения одного заболевания в другое. Рекомендована повторная биопсия как минимум 4 различных пораженных участков через полгода. В дальнейшем пациентка лечилась амбулаторно и стационарно с диагнозом «атопический дерматит» с нестойким положительным эффектом.

Настоящее обострение с ноября 2015 г., связывает с вакцинацией против гриппа. Лечилась амбулаторно (раствор тиосульфата натрия № 10; антигистаминные препараты; атаракс; наружно витамин F; липикар бальзам), с незначительным положительным эффектом, в связи с чем при очередном обращении к дерматологу по месту жительства была направлена на стационарное лечение в филиал «Клиника им. В.Г. Короленко» МНПЦДК.

Локальный статус при поступлении: патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер. Локализован на коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Представлен полиморфными высыпаниями в виде округлых папул ярко-розового цвета, диаметром от 0,3 до 0,7 см, с геморрагическими корками на поверхности; в части элементов в пределах кожи туловища отмечаются глубокие биопсирующие экскориации. Элементы на коже лица, сливаясь, образуют более крупные инфильтрированные бляшечные элементы. Кожа верхней части спины и плечевого пояса дисхромична (рис. 2).

Лабораторное обследование. В клиническом анализе крови: показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии. В биохимическом анализе крови показатели в пределах референтных значений. Повышен показатель иммуноглобулина Е до 198,8 мЕ/мл.

Пациентке выполнена диагностическая биопсия кожи: гистологические изменения подтвердили диагноз ТЗЛК.

Таким образом, в описанных клинических случаях показано, что наличие хронического, длительно протекающего аллергодерматоза может стать предрасполагающим фоном для развития грибовидного микоза. Можно предположить, что психоэмоциональный стресс в одном случае и вакцинация против гриппа в другом предшествовали трансформации атопического дерматита в ТЗЛК.

Сведения об авторах

Хамаганова И.В. — https://orcid.org/0000-0003-2942-8812

Маляренко Е.Н. — https://orcid.org/0000-0002-2241-8999

Новосельцев М.В. — https://orcid.org/0000-0002-2053-3096

Голубева Ю.М. — https://orcid.org/0000-0003- 2047-7925

Лебедева Е.В. — https://orcid.org/0000-0002-2241-8999

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Хамаганова И.В., Маляренко Е.Н., Новосельцев М.В., Голубева Ю.М., Лебедева Е.В. К вопросу о трансформации атопического дерматита в Т-клеточную лимфому кожи: клинические наблюдения. Клиническая дерматология и венерология. 2019;18(5):-571. https://doi.org/10.17116/klinderma201918051

Автор, ответственный за переписку: Хамаганова И.В. —
e-mail: irina.khamaganova@gmail.com