Оценка эффективности селективной фототерапии в алгоритме ведения больных микробной экземой

Микробная экзема представляет собой островоспалительный экссудативный процесс, обусловленный сенсибилизацией кожи к антигенам бактериальной микрофлоры и дрожжевых грибов [1]. Впервые болезнь была описана Engman в 1902 г. и названа «стафилогенным экзематоидным дерматитом». Далее над изучением этиопатогенетических механизмов и методов терапии работали многие зарубежные и отечественные авторы, например, Sutton (1920), Kennedy и соавт. (1953), Karvonen и соавт. (1992), Е.Н. Архангельская и А.Н. Мрачковская (1979). Значительный прогресс в лечении микробной экземы отмечен в конце 40-х годов: тогда впервые были применены антибиотики (T. Cohen, R. Pfaff, 1945). Существует некоторое несоответствие между отечественной и зарубежной трактовкой термина «микробная экзема». В зарубежной литературе можно встретить термины «infectious dermatitis» (инфекционный дерматит), «infectious eczematoid dermatitis» (инфекционный экзематоидный дерматит), что тождественно российскому понятию «микробная экзема».

Клиническая картина микробной экземы характеризуется островоспалительными везикулезными высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию из инфекционного очага и появлением капельного мокнутия после вскрытия везикул [3]. Развившийся экзематозный процесс распространяется на симметричные участки кожи и далее течет как при истинной экземе. Основными бактериальными триггерами в развитии микробной экземы являются Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококковый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем активации Т-клеточного звена иммунитета не только в роли суперантигена, но и как обыкновенный аллерген [2, 4]. Более того, кератиноциты пациентов, больных атопическими дерматозами (атопическим дерматитом, экземой), не способны в полной мере синтезировать антимикробные пептиды (АМП), необходимые для инициации врожденного иммунитета против патогенной микрофлоры. Основной клеточный механизм развития экзематозных дерматитов — Fas-индуцированный апоптоз кератиноцитов, вызванный Т-клетками кожи (как CD3+CD4+ — Т-хелперы, так и CD3+CD8+ — цитотоксические Т-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблюдаются нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунного реагирования, что подтверждается в ряде наблюдений [5—7].

Стандартная терапия дерматоза включает дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, применение системных антибактериальных препаратов и топических противовоспалительных агентов (глюкокортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина). Подбор антибактериальных препаратов может быть затруднен из-за моно- и поливалентной сенсибилизации, а также растущей антибиотикорезистентности. В силу этих обстоятельств использование традиционного лечения может быть ограничено или отсрочено до момента получения результатов типирования возбудителей и определения их чувствительности к антибиотикам, а также аллергологического обследования на индивидуальную непереносимость препаратов. Известно, что ультрафиолетовое излучение обладает иммунотропным действием. Ультрафиолетовое излучение типа B (средневолновое) может индуцировать образование Fas-лигандов на кератиноцитах, которые в свою очередь могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности Т-клеток, инфильтрирующих эпидермис в экзематозных поражениях. Это взаимодействие индуцирует апоптоз интраэпидермальных Т-клеток, что является одним из механизмов положительного (иммуносупрессивное) воздействия фототерапии на Т-клеточные индуцированные поражения, такие как псориаз, атопический дерматит и экзема [7]. Ультрафиолетовое излучение также обладает прямым и косвенным антибактериальным воздействием (индуцирует синтез АМП) [8]. Эти данные позволили нам включить фототерапию в схему лечения больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией, и оценить эффективность.

Цель исследования — доказать эффективность применения средневолнового узкополосного (311 нм) ультрафиолетового излучения в терапии пациентов, больных микробной экземой.

По дизайну исследование было одноцентровым открытым рандомизированным. Критерии включения: наличие информированного согласия, возраст от 18 лет и старше, наличие экзематозного процесса, связанного с бактериальной инфекцией. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, имевших алкогольную и наркотическую зависимости; беременных и кормящих женщин.

Диагноз считался верифицированным при наличии характерных для экземы высыпаний, положительных симптомов мокнутия или скрытого мокнутия, а также результатов бактериологического исследования. Тяжесть экземы оценивалась по общепринятому в дерматологической практике индексу EASI. Для его подсчета учитывали симптомы воспалительной реакции: эритему, инфильтрацию (отек), экссудацию, экскориации, лихенификацию. Эффективность терапии оценивали по динамике индекса EASI и степени разрешения зуда и мокнутия на 3, 7 и 21-е сутки.

Для анализа иммунного статуса было проведено иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+CD19-, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3-CD56+, CD3+CD25+) методом проточной цитометрии с использованием аппарата FC-500 (с программным обеспечением «CXP Software») и моноклональных антител, меченных флуорохромами («Beckman Coulter», США); определен количественный уровень иммуноглобулинов А, G, E, М и антистрептолизина-O (ASLO) иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon 400 («Vital Development Corporation», Россия). Состояние иммунитета оценивали до начала лечения и на 21-й день терапии.

Для фототерапии использовалась кабина Daavlin 3 Series PC (США). Все больные получали курс лечения фототерапией в субэритемных дозах (15 сеансов, 5 раз в неделю).

На этапе скрининга были обследованы 109 больных экземой. Всем критериям включения/исключения соответствовали 60. Методом генератора случайных чисел пациенты были распределены в две группы: получающих классическое лечение с антибиотиками (1-я группа) и терапию ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм (2-я группа). Динамику изменений клинико-иммунологических показателей оценивали до лечения и на 21-е сутки от начала терапии.

В исследование были включены 60 больных (34 женщины и 26 мужчин) в возрасте 32—79 лет с диагнозом микробной экземы (L30.3: инфекционный дерматит). Индекс EASI составлял от 8,8 до 51 балла. По степени тяжести пациенты распределялись следующим образом: средняя (индекс EASI 7,1—21,0) — 27 (45%) человек; тяжелая (индекс EASI 21,1—50,0) — 32 (53,3%); очень тяжелая (индекс EASI 50,1—72,0) — 1 (1,7%). В результате бактериологического исследования были выделены следующие возбудители: S. aureus — в 41 (68%) наблюдений, S. epidermidis — в 25 (41%); S. faecalis — в 2 (3%), S. pyogenes — в 10 (16%), S. viridans — в 5 (8%), Pseudomonas aeruginosa — в 2 (3%). У каждого больного выделены несколько возбудителей (от 2 до 5).

В результате распределения все исследуемые клинико-иммунологические показатели не имели статистически значимых различий (p<0,01) (табл. 1).

При исследовании показателей иммунитета до лечения обнаружены нарушения показателей иммунного статуса больных микробной экземой. Наиболее выраженные изменения были отмечены в параметрах популяционного и субпопуляционного спектров лимфоцитов: CD3+CD4+, CD3-CD56+, CD3+CD25+, а также в уровнях иммуноглобулинов IgE, IgG. Помимо этого, было выявлено повышение уровня ASLO в обеих группах. В группах исследования средний показатель количества Т-лимфоцитов (CD3+CD19–) находился в пределах нормы, но стандартное отклонение составило величину, отражающую наличие наблюдений, находящихся за пределами нижней границы нормы. Это свидетельствует о несовершенстве иммунного реагирования и наличии персистирующего инфекционного очага.

Субпопуляционное количество Т-хелперов (CD3+CD4+) было повышено, а уровень цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) стремился к нижней границе нормы. Эти данные дополнительно свидетельствуют о нарушении противоинфекционной защиты у больных микробной экземой с формированием хронического течения заболевания. При инфекционной экземе также отмечалось уменьшение количества натуральных киллеров (CD3–CD56+) и лимфоцитов, активированных посредством интерлейкина-2 (CD3+CD25+).

Средние показатели IgE превышали верхнюю границу нормы почти в 3 раза в обеих группах, также было выявлено значимое повышение IgG, что отражает инфекционно-аллергическую природу дерматоза. Повышенные уровни ASLO демонстрируют важную роль стрептококковых антигенов в развитии микробной экземы у обследованных пациентов.

Исследование закончили все 60 больных микробной экземой, по 30 человек в каждой группе. За время терапии ни у одного из больных нежелательных явлений не отмечено. В результате лечения клинического улучшения удалось добиться в обеих группах пациентов. Индекс EASI снизился с 24,3±8,9 до 12,7±5,7 балла у больных 1-й группы, с 12,7±5,7 до 11,1±5,97 балла во 2-й. В результате лечения также удалось добиться нормализации иммунологических показателей крови (см. табл. 1).

На 21-й день терапии у пациентов обеих групп отмечена положительная динамика всех изучаемых клинико-иммунологических показателей. Результаты этих изменений отражены на рисунке.

В ходе исследования были отмечены значимые изменения всех показателей иммунограммы в обеих группах. Динамика IgE, IgM, CD3+CD19– и CD3—CD56+ была более выраженной во 2-й группе, чем в 1-й, что демонстрирует мощное десенсибилизирующее и антибактериальное воздействие узкополосной фототерапии. Темп прироста/убыли IgG, ASLO, CD3+CD4+ и CD3+CD8+ различался незначительно между группами пациентов с различным лечением, что свидетельствует о сопоставимости антимикробной активности классической антибактериальной и фототерапии. Различия в динамике IgA и CD3+CD25+ были значительнее в группе классической терапии. Однако, согласно данным, представленным в табл. 1, уровень IgA после проведенного лечения попадал в референсные интервалы в обеих группах исследования, а средний уровень CD3+CD25+ стал превышать верхнюю границу нормы в группе с использованием классической терапии.

Индекс EASI снизился в обеих группах лечения. Средние показатели после проведенной терапии соответствовали средней степени тяжести экземы (см. табл. 1). Согласно рисунку, более выраженная динамика индекса EASI наблюдалась в группе с использованием фототерапии. Следует отметить, что определенная динамика отмечалась со стороны изменения показателей интенсивности зуда: все больные 2-й группы отметили быстрое его купирование уже на 3-и сутки от начала лечения. Уменьшение интенсивности зуда на 3-и и 7-е сутки у больных, получающих фототерапию, статистически достоверно превышало этот показатель у больных, получавших терапию с применением антибиотиков (табл. 2).

В 1-й группе (классическая терапия) у 19 (63%) человек (ДИ 46—80) было отмечено разрешение процесса, у 11 (37%) — значительное улучшение (ДИ 20—54). Во 2-й группе (с применением фототерапии) у 21 (70%) человека (ДИ 54—86) было отмечено разрешение процесса, у 9 (30%) — значительное улучшение (ДИ 14—46; р=0,24).

Результаты исследования показали, что использование фототерапии (311 нм) позволило достичь нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета, а также значительного улучшения клинической картины у больных микробной экземой. Согласно полученным данным, лечение с исключением антибиотиков, но включением в схему фототерапии узкополосным светом демонстрирует результаты, сопоставимые с общепринятым лечением, что свидетельствует о целесообразности последней в алгоритме ведения пациентов с микробной экземой.

Сведения об авторах

Резцова П.А. — https://orcid.org/0000-0002-4974-0291

Разнатовский К.И. — https://orcid.org/0000-0003-1022-7463

Автор, ответственный за переписку: Резцова П.А. —
e-mail: dr.reztsova@gmail.com