В 2011—2013 гг. в России началась масштабная перестройка системы здравоохранения и образования, которая изменила акценты в подготовке специалистов, сделав приоритетной самостоятельную практико-ориентированную работу обучающихся с одновременным снижением роли аудиторных занятий. Это в свою очередь способствовало усилению значимости учебно-методической работы, прежде всего подготовки материалов для дистанционного и электронного обучения.

Поводов к появлению этих изменений было несколько. Среди них наиболее значимым стало принятие Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Федерального закона № 273-ФЗ от 29.12.12 «Об образовании в Российской Федерации» [1, 2].

Среди ключевых изменений, произошедших с начала преобразований, можно назвать:

— введение с 01.01.16 аккредитации специалиста как процедуры допуска к медицинской деятельности;

— отмена с 01.09.16 приема в интернатуру;

— превращение с 01.09.13 ординатуры и аспирантуры в ступень высшего образования;

— переход к нормативно-подушевому финансированию образовательных услуг;

— использование образовательных сертификатов;

— введение в действие профессиональных стандартов;

— создание системы непрерывного медицинского и фармацевтического образования (НМФО).

Процесс реформирования серьезно затронул законодательную базу, регулирующую систему здравоохранения, не только в части подготовки медицинских кадров, но и порядка их допуска к медицинской деятельности. В 2015 г. была изменена номенклатура специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, значительным изменениям подверглись квалификационные требования, предъявляемые к медицинским и фармацевтическим работниками с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» [3, 4].

В настоящее время в Российской Федерации допуск к профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников осуществляется как через систему сертификации специалиста, так и путем его аккредитации. До 01.01.21 (в так называемый переходный период от системы сертификации специалиста к системе его аккредитации) эти две системы существуют параллельно [1].

Аккредитация специалиста, согласно формулировке 323-ФЗ, — это процедура определения соответствия лица, получившего медицинское, фармацевтическое или иное образование, требованиям к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности либо фармацевтической деятельности. Иными словами, аккредитация специалистов — это система независимого контроля качества подготовки специалистов системы здравоохранения (проводится аккредитационной комиссией, назначаемой ежегодно Минздравом России), т. е. проверка соответствия подготовки специалиста требованиям профессиональных стандартов. Не случайно аккредитация стала обязательной как для поступления в ординатуру (первичная аккредитация), так и для допуска выпускников ординатуры к работе после ее завершения (первичная специализированная аккредитация).

Положение об аккредитации, сроки и этапы ее проведения, порядок выдачи свидетельства об аккредитации определены соответствующими приказами Минздрава России [5—7].

Приказом Минздрава России № 1043н от 22.12.17 были внесены изменения в этапы и сроки внедрения аккредитации медицинских специалистов (рис. 1)

Один из нерешенных вопросов — правовое регулирование системы НМФО, хотя необходимость существования такого формата обучения является очевидной. Сложившаяся до начала настоящих реформ практика прохождения курсов повышения квалификации требует длительного отрыва специалистов от своих рабочих мест, что вызывает закономерное сопротивление работодателей направлению своих сотрудников на обучение и снижает мотивацию к самосовершенствованию у самих работников. Кроме того, современная медицина изменяется необычайно быстрыми темпами, меняются подходы к лечению и его фармакологическому обеспечению, что при классической форме обучения (повышение квалификации 1 раз в 5 лет) ведет к неизбежному отставанию профессионального развития врача.

Для профессионального самосовершенствования медицинских и фармацевтических работников Минздрава России был создан «Портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России», который позволяет медицинским работникам самостоятельно планировать свою образовательную траекторию в рамках 5-летних циклов обучения, а также проходить интерактивное обучение с помощью образовательных модулей, размещенных на портале. Однако столь удобный инструмент для повышения квалификации медицинского и фармацевтического работника до настоящего времени является лишь «игрушкой», так как его обязательность не узаконена, так же как до сих пор отсутствует требование об обязательном ежегодном повышении квалификации по краткосрочным (модульным) программам продолжительностью 30 ч.

В последней версии проекта Приказа Минздрава России «Об утверждении порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях» медицинскому и фармацевтическому работнику предлагается сделать выбор между краткосрочным ежегодным повышением квалификации (30 ч в год) и обучением 1 раз в 5 лет (150 ч) (рис. 2)

Нетрудно догадаться, что система выбора работает не в пользу специалиста, а в пользу его работодателя, поскольку он будет стремиться ограничить своего сотрудника в ежегодном обучении (и сегодня мы наблюдаем подтверждение этому на практике). По отзывам практикующих врачей, нередко возникают сложности с приездом на 36-часовые образовательные циклы повышения квалификации, что связано с нежеланием работодателя отпускать врача и искать ему замену на период учебы. Это обстоятельство может свести на нет саму идею непрерывного образования.

Решение проблемы видится в создании онлайн-курсов, базирующихся на дистанционных образовательных технологиях, что существенно расширило бы доступность образования и обеспечило его непрерывность для практикующих врачей.

Один из таких онлайн-курсов — дистанционный образовательный модуль «Школа врача» в составе информационно-диагностической и обучающей системы Logoderm, который мы разработали в рамках ежегодно реализуемых 36-часовых программ повышения квалификации непрерывного образования (последовательных образовательных модулей). Модуль позволяет в очно-заочной форме проводить обучение врачей-дерматовенерологов [10].

Данный образовательный ресурс доступен по адресу logoderm.ru и состоит из шести уровней, каждый из которых представляет собой самостоятельный раздел дерматовенерологии, формируя отдельный учебный курс. Вводный курс содержит информацию об истории становления отечественной дерматовенерологии. Учебные материалы последующих ступеней школы врача-дерматовенеролога составлены по принципу «от простого к сложному» и позволяют на первом уровне усвоить основы обследования дерматовенерологического больного; на втором — ознакомиться с клинической симптоматикой, рекомендациями по обследованию и лечению наиболее распространенных дерматовенерологических заболеваний; на третьем — решить представленные клинические задачи; на четвертом — получить навыки взятия и микроскопии в дерматовенерологической диагностике заразных кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем; на пятом — познакомиться с основами дерматоскопии; на шестом — сформировать навыки гистологической диагностики.

В основу вводного курса положены собранные материалы об истории российской дерматовенерологии, об основных этапах формирования отечественной дерматологической и венерологической школ. Вводный курс носит факультативный характер и по этой причине не разбит на отдельные занятия.

Первый уровень посвящен основам обследования пациента в дерматовенерологии. Он содержит 16 2-часовых занятий, более 1500 фотографий и несколько видеороликов. На первых 7 занятиях обучаемый знакомится с методикой дерматовенерологического осмотра с акцентом на умение «читать» кожную сыпь; 4 занятия содержат информацию о морфологических элементах сыпи на слизистых оболочках, 1 занятие посвящено особенностям группировки и расположения сыпи, по 1 занятию отведено на оценку поражения волос и ногтей. Завершают курс анализ возможных жалоб и изучение предполагаемых факторов риска развития кожных и венерических болезней. Последнее занятие посвящено логике построения диагноза в дерматовенерологии. По окончании каждого занятия имеется промежуточный тест для самоконтроля по пройденному учебному материалу, а учебный курс завершает итоговый тест.

Второй уровень разработан на основе анализа литературы по клинике, этиологии, патогенезу, методам обследования и лечения наиболее распространенных дерматовенерологических заболеваний. Он состоит из 80 2-часовых занятий по клинике, диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний. Каждое занятие посвящено отдельному заболеванию и содержит как текстовое описание последнего, так и возможность его «раскладки» на составляющие симптомы с учетом их специфичности (высоко-, средне- и низкоспецифичные). Каждый симптом, который может быть визуализирован, снабжен фотографиями, а также подробным текстовым описанием. Благодаря гиперссылкам имеется возможность просмотра одного симптома при разных заболеваниях, что существенно экономит время обучаемого. Алгоритм и структура описания заболевания разработаны с учетом анализа литературных источников за последние 100 лет (1907—2015), а рекомендации по обследованию и лечению основаны на последних национальных клинических рекомендациях (2015), включают фотографии микроскопических и гистологических препаратов [11]. Общее описание заболевания построено по модульному типу и содержит следующие разделы: определение, эпидемиология, анамнез, течение, этиология, предрасполагающие факторы, жалобы, дерматологический статус, придатки кожи, локализация, дифференциальный диагноз, сопутствующие заболевания, обоснование диагноза, патогенез. Нажатие левой кнопки мыши на наименование раздела переводит страницу с текстом к соответствующему содержанию (рис. 3).

Раздел «Симптомы» предполагает раскладку заболевания на составляющие его симптомы (с учетом их специфичности), что позволяет обучаемому быстро и достаточно наглядно оценить значимые для диагностики признаки, а наличие фотографий способствует лучшему усвоению представленной информации (рис. 4).

Рекомендации по обследованию базируются на последних национальных рекомендациях по обследованию дерматовенерологических заболеваний (2015) и включают по каждой нозологии текстовое описание рекомендуемых методов обследования, а также изображения гистологических и/или микроскопических препаратов с их описанием. Таким образом достигается полнота отображения информации, которая становится более наглядной и насыщенной, что облегчает ее усвоение (рис. 5).

Рекомендации по лечению также основаны на последних национальных стандартах (2015) по терапии дерматовенерологических заболеваний и содержат текстовые описания схем лечения с указанием международных непатентованных наименований (МНН) лекарственных препаратов. Гиперссылки из данного раздела позволяют переключаться в модуль «Фармсправочник» с возможностью просмотра фармакологического описания препарата.

Каждое занятие данного уровня снабжено промежуточными тестами для самоконтроля (10 вопросов), а в конце уровня имеется итоговый тест.

Третий уровень школы врача-дерматовенеролога включает клинические задачи. Каждая из них представлена описанием клинической ситуации, фотографиями пациента и вариантами возможных диагнозов, из которых необходимо выбрать правильный. В случае правильного ответа система открывает для пользователя обоснование диагноза/диагнозов с последующим подробным описанием данной нозологии (рис. 6, 7).

Четвертый уровень посвящен микроскопической диагностике в дерматовенерологии и содержит: 1) клиническое описание дерматовенерологического заболевания (или синдрома, ассоциированного с инфекцией, передаваемой половым путем, цервицита, уретрита, вагинита), его дифференциальную диагностику; 2) правила взятия биоматериала для исследования; 3) способ приготовления микропрепарата; 4) особенности микроскопии микропрепарата при данной патологии (рис. 8).

В зависимости от контингента обучающихся количество уровней может увеличиваться. В настоящее время доступны еще два уровня обучения — дерматоскопия и основы гистологической диагностики.

Для оценки полученных пользователями знаний в процессе обучения в «Школе врача» на каждом уровне разработана система тестирования, которая включает промежуточные и итоговый тесты. Промежуточные тесты предназначены для самоконтроля после каждого занятия и включают по 10 вопросов с вариантами возможных ответов (рис. 9).

Переход к следующему вопросу выполняется путем активации кнопки «Далее». После окончания промежуточного тестирования пользователь может получить распечатку или доступ к файлу со своими результатами в виде перечня вопросов и ответов с указанием правильных (рис. 12).

Итоговый тест следует после каждого уровня и выполняет контрольную функцию, позволяя объективно оценить уровень полученных знаний.

Итоговый тест имеет аналогичную структуру, но в отличие от промежуточного теста время ответа на каждый из 100 вопросов (по 10 баллов за каждый правильный ответ) лимитировано, возврат к предыдущему вопросу невозможен, а переход к следующему вопросу происходит автоматически сразу после ответа на текущий вопрос (без индикации правильности ответа).

Программой предусмотрен спонтанный выбор последовательности задаваемых вопросов в итоговом тесте, поэтому подобрать какой-либо ключ (алгоритм) ответов невозможно. По окончании тестирования обучаемый может получить распечатку вопросов и ответов, что позволяет объективизировать контроль успеваемости и создавать базы данных по каждому обучаемому. Подобный режим работы системы (в варианте итогового тестирования) позволяет осуществлять контроль как исходного уровня знаний обучающихся, так и по итогам изучения каждого последующего уровня (раздела) дисциплины. Интерпретация результатов в итоговом тесте может осуществляться как в баллах, так и долей правильных ответов (в %) с фиксированной оценкой: «неудовлетворительно» — менее 70%, «удовлетворительно» — от 70 до 80%, хорошо — от 80 до 90%, отлично — более 90% правильных ответов.

В том случае, когда с модулем «Школа врача» работает опытный специалист, сначала проводится общее тестирование, включающее вопросы из всех курсов/уровней обучения. По итогам тестирования система определяет уровни с максимальным количеством ошибочных ответов, выстраивая систему приоритетов и предлагает именно с них начать обучение, индивидуализируя тем самым подход к подготовке каждого обучаемого.

Таким образом, нами разработан дистанционный образовательный модуль «Школа врача» в составе информационно-диагностической системы Logoderm, позволяющий успешно решать задачи очно-заочного обучения в системе непрерывного медицинского образования врачей-дерматовенерологов.

Сведения об авторах

Н.Н. Потекаев — д.м.н., проф., директор ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0002-9578-5490

К.И. Разнатовский — д.м.н., проф., заведующий кафедрой дерматовенерологии, декан терапевтического факультета, главный дерматовенеролог и косметолог Санкт-Петербурга. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия. https://orcid.org/0000-0003-1022-7463

Р.А. Раводин — к.м.н. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия. https://orcid.org/0000-0002-0737-0317

О.Т. Гончаренко — к.м.н., начальник Центра подготовки кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования, доцент кафедры терапии и клинической фармакологии. ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург, Россия. https://orcid.org/0000-0001-6534-8778

Автор, ответственный за переписку: Раводин Роман Анатольевич — ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; Россия. e-mail: rracad@mail.ru