Пахидермодактилия при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

Термин «пахидермодактилия» (от греч. pachus: толстый, плотный, твердый) был предложен английским врачом J. Verbov в 1975 г. при описании диффузного утолщения (отека) кожи над проксимальными межфаланговыми суставами кистей у 19-летнего юноши. Утолщение околосуставных тканей отмечалось как с тыльной стороны, так и боковых поверхностей суставов, придавая пальцам веретенообразную форму [1].

В 1995 г. о подобных случаях сообщили педиатры из Швейцарии (M. Sauvain и соавт. [2]), наблюдавшие безболезненное утолщение мягких тканей в области проксимальных межфаланговых суставов кистей у 5 подростков 11—16 лет.

В 1996 г. F. Bardazzi и соавт. [2—4] представили классификацию пахидермодактилии, выделяя пять основных форм:

1. классическая (связанная с травмой);

2. локализованная или монопахидермодактилия;

3. трансградиентный вариант, при котором нарушается форма ладоней и проксимальных участков пальцев;

4. семейная;

5. симптоматическая, связанная с другими синдромами.

Пахидермодактилия является редко встречающимся доброкачественным поверхностным фиброматозом. Морфологические изменения при пахидермодактилии характеризуются гиперкератозом, акантозом, увеличением толщины дермы, выраженной в разной степени пролиферацией фибробластов, иногда отложениями муцина. При иммуногистохимическом исследовании в дерме выявляют увеличение количества коллагенов III и V типов [5, 6]. При электронной микроскопии, по данным отдельных авторов [7], отмечают уменьшение диаметра коллагеновых волокон ретикулярной дермы.

F. Bardazzi [8] описывает пахидермодактилию у двух девушек, имеющих проявления синдрома Элерса—Данло и туберозного склероза. Предполагают, что у пациентки с туберозным склерозом пахидермодактилия является клиническим проявлением этого системного заболевания, а у пациентки с синдромом Элерса—Данло — наследственной патологией соединительной ткани с ее генетическим дефектом.

Наследственная патология соединительной ткани представляет собой уникальную онтогенетическую аномалию тканевой структуры, проявляющуюся в уменьшении содержания отдельных видов коллагена или изменения их соотношения, что приводит к снижению прочности соединительной ткани органов и систем [9—11]. Следствием этого является расстройство гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, что сопровождается различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с прогредиентным течением [12, 13].

Наследственные заболевания соединительной ткани подразделяют на дифференцированные и недифференцированные [14, 15]. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев — установленными и достаточно изученными генными дефектами. В этой группе дисплазий наиболее часто встречаются несовершенный остеогенез, синдром Элерса—Данло и синдром Марфана [16, 17].

Недифференцированная дисплазия соединительной ткани — это, несомненно, не единая нозологическая единица, а генетически гетерогенная группа фенотипических признаков, которая по большим и малым критериям не укладывается в клиническую картину ни одного из синдромов дифференцированной дисплазии соединительной ткани [13, 16]. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани проявляется диспластическими изменениями как в одном, так и в нескольких органах, или системах [18]. Системность поражения во многом обусловлена широким распространением в организме самой соединительной ткани, составляющей строму всех органов. Морфологические изменения в тканях и органах неспецифичны и проявляются сходным образом при различных дисплазиях с разной степенью выраженности [13]. Характер поражения органов обусловлен их собственными паренхиматозно-стромальными взаимоотношениями [12].

Приводим собственное наблюдение выраженной недифференцированной дисплазии соединительной ткани с кифосколиотической деформацией, марфаноподобным фенотипом, сопровождающуюся симметричной деформацией проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет утолщения мягких тканей у подростка.

Пациент Н., 15 лет, обратился к дерматологу с жалобами на деформацию суставов кистей. Болен с рождения, при введении прикорма отмечались вздутие живота, жидкий стул, плохая прибавка массы тела. Ребенку был выставлен диагноз целиакии, подтвержденный гистологически. Пациент находился на безглютеновой диете, периодически получал курсовое стационарное лечение в отделении гастроэнтерологии. У пациента выявлен наследственный гемохроматоз 1-го типа (подтвержден молекулярно-генетическим методом обследования — пробанд гомозигота гена H63D). Ребенок одновременно наблюдался у офтальмолога с миопией слабой степени, и у аллерголога с атопической бронхиальной астмой. С 12 лет у ребенка отмечалось безболезненное разрастание кожи и подлежащих тканей в области межфаланговых суставов.

Пациент был консультирован различными специалистами: ревматологом выявлена деформирующая артропатия при гемохроматозе; генетиком — целиакия, марфаноподобный фенотип, патологическая дерматоглифика, синдром Элерса—Данло 2-го типа; гемохроматозная артропатия; гастроэнтерологом — целиакия в клинической ремиссии, наследственный гемохроматоз без перегрузки железом на фоне сидеропенической диеты, неуточненная дефигурация суставов кистей рук; эндокринолог признаков акромегалии не выявил.

Рентгенограмма кистей (рис. 1): утолщение мягких тканей в области проксимальных межфаланговых суставов (изменения собственно суставов отсутствуют).

УЗИ сердца: открытое овальное окно (около 2,5 мм), с левоправым сбросом, дисфункция трикуспидального клапана, регургитация 1—1,5+, дисфункция митрального клапана без регургитации.

МРТ кистей: уплотнение периартикулярных мягких тканей пальцев. Дегенеративные изменения коллатеральных связок межфаланговых суставов. Тендиноз сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя 3-го пальца кисти. Синовит пястно-фаланговых и межфаланговых суставов.

ДНК-диагностика гена в «горячих» точках FBN1 экзоны 24−32 и гена PLOD-Arg 319X и дупликаций 8,9 т.п.н. мутаций не выявлено. На основании полученных данных невозможно подтвердить или исключить диагноз синдром Марфана и синдром Элерса—Данло.

Тандемная масс-спектрометрия (спектр ацилкарнитинов, аминокислот): данных за наследственные аминоацидопатии, органические ацидурии и дефекты митохондриального бета-окисления не выявлено. Мочевой скрининг на НБО отрицательный.

В связи с прогрессированием кожного процесса (увеличение гиперкератоза и утолщения подлежащих тканей в области межфаланговых суставов) ребенок был направлен в филиал «Центр детской дерматологии и косметологии», где врачами-дерматологами была диагностирована пахидермодактилия и проведена консультация врача-генетика.

Фенотип: дисгармоничное физическое развитие за счет преобладания роста над массой тела (рост 178 см, масса тела 65 кг), длинные дистальные отделы верхних и нижних конечностей, выраженный сколиоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, истончение подкожно-жировой клетчатки, общая гипотония, относительная микроцефалия с долихоцефалией, узкое «птичье» лицо, относительно мелкие черты лица, арковидное небо, килевидная деформация грудной клетки. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Дополнительные симптомы: умеренная гипермобильность суставов, отрицательные симптомы запястья.

Анализ родословной: у отца пробанда имеется синдром Жильбера, подтвержденный молекулярно-генетическим методом, мерцательная аритмия, старший сибс пробанда имеет схожий фенотип (рост 182, масса тела около 65 кг), на диспансерном учете нигде не состоит. Повторный риск для потомства пробанда: 50% (при АД-типе наследовании), 25% (при АР-типе наследования, при носительстве подобной мутации у супруги). Заключение: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, пахидермодактилия. Сопутствующая патология: целиакия, наследственный гемохроматоз, бронхиальная астма.

Локальный статус: патологический процесс на коже характеризуется хроническим дистрофическим поражением пальцев кистей и представлен булавовидным веретенообразным утолщением мягких тканей около мелких суставов всех фаланг кистей; контрактуры отсутствуют, субъективных ощущений нет. Пораженная кожа имеет желтый цвет с бронзовым оттенком, умеренный гиперкератоз (рис. 2). При пальпации суставов кистей движения в них не ограничены, безболезнены.

При гистологическом исследовании в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, в эпидермисе были выявлены: акантоз, гипергранулез, выраженный ортогиперкератоз; в дерме определялось незначительное увеличение количества фибробластов, мелкоочаговые отложения муцина (рис. 3, 4, 5, 6).

Причины пахидермодактилии, избирательность локализации, участки гиперкератоза кожи остаются до конца неясными, но данные литературы свидетельствуют о нескольких возможных факторах, а именно о механическом факторе (микротравматизация) или о наследственном факторе. Анализируя анамнез, фенотип, особенности локального статуса и полученные данные обследования наблюдаемого пациента Н., можно сделать вывод о том, что проявления пахидермодактилии имеют прямое отношение к недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Тип наследования: мутация denovo, но не исключаются аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный типы. Клинический интерес данного наблюдения состоит в том, что впервые дерматологами описывается проявление пахидермодактилии при недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

Конфликт интересов отсутствует.