Саркома Капоши (СК) — многоочаговое заболевание опухолевой природы, развивающееся из эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов, с возможным поражением не только кожи, но и внутренних органов, лимфатических узлов [1].

СК — первое неопластическое заболевание, которое было описано у больных ВИЧ-инфекцией. Первые наблюдения одновременного развития пневмоцистной пневмонии и СК у молодых мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), привели к появлению первого описания СПИДа [2].

Выявление СК у ВИЧ-инфицированных является основанием для установления диагноза СПИД.

В настоящее время распространенность СК относительно низкая по сравнению с периодом с 80-х до начала 90-х гг. ХХ века, когда СК входила в число самых распространенных СПИД-индикаторных заболеваний [2]. Появление высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) в 1996 г. привело к снижению заболеваемости СК [3]. Частота выявления СК среди инфицированных ВИЧ преобладает над заболеваемостью в общей популяции. За период 1996—2002 гг. в сравнении с 1990—1995 гг. в США относительный риск СПИД-ассоциированной СК снизился до 3640 (ранее составлял 22 100, p<0,0001) [4]. В сравнении с началом эпидемии ВИЧ/СПИД заболеваемость СК в США уменьшилась более чем в 10 раз [5]. Среди больных с иммунодефицитами, вызванными другими причинами, риск развития СК выше в 300 раз [6, 7].

В России отмечена тенденция по увеличению числа случаев СПИД-ассоциированной СК, которую связывают с увеличением количества ВИЧ-инфицированных пациентов с прогрессированием заболевания, при поздней диагностике и при отсутствии АРВТ [8, 9].

С 1994 г. развитие СК связывают с инфицированием вирусом герпеса человека 8-го типа (HHV-8) [2, 6, 7].

В развитых странах у пациентов, инфицированных ВИЧ-1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации [10]. Среди ВИЧ-инфицированных СК развивается преимущественно у МСМ [2].

В основе механизма развития СК лежит повышение продукции цитокинов, регулирующих процессы ангио- и лимфогенеза, обусловленное действием ВИЧ [11]. Онкостатин М, продуцируемый макрофагами и активированными Т-лимфоцитами, обладает митогенным эффектом на клетки С.К. Под воздействием интерлейкина-1β и фактора некроза опухоли-α в культурах клеток СК в высоких концентрациях секретируется интерлейкин-6, выполняющий функцию фактора роста для С.К. Ген Tat ВИЧ-1 и его продукт — регуляторный белок Tat — играют важную роль в патогенезе. Белок Tat усиливает экспрессию провоспалительных цитокинов. Фактор роста фибробластов (3FGF) и белок Tat проявляют синергизм в действиях на саркоматозные клетки [1, 7].

Кроме эпидемического (ВИЧ-ассоциированно-го), выделяют еще три клинических типа СК: классический (идиопатический), эндемический (африканский) и иммуносупрессивный [9].

Результаты исследований последних лет, изучающих связь количества CD4⁺ T-лимфоцитов, уровня вирусной нагрузки (ВН) с манифестацией СК, противоречивы. Так, СК может возникать у лиц с относительно сохранным иммунитетом. У 28,9% пациентов, принимавших участие в исследованиях СК в США в 1996—2007 гг., количество CD4⁺ T-лимфоцитов превышало 300 клеток/мкл, а ВН была ниже порога определения. Медиана CD4⁺Тлимфоцитов у всех исследуемых составила 266 клеток/мкл [12]. В другом исследовании, в период с 2002—2008 гг. количество больных с показателями CD4⁺ T-лимфоцитов 350 клеток/мкл и более составило 35% [13].

В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ № 166 от 17.03.06, выявление локализованной СК ведет к установлению стадии вторичных заболеваний 4Б, а диссеминированных форм — стадии 4 В ВИЧ-инфекции [7, 14].

При СПИД-ассоциированной СК наиболее часто поражаются кожные покровы (более 95% больных), полость рта (30%), желудочно-кишечный тракт (40%), а в 20—50% случаев СК любой анатомической локализации вовлечены в патологический процесс легкие [11]. Развивается у лиц молодого и среднего возраста.

У СПИД-ассоциированной СК нет излюбленных мест локализации на коже. Первоначальные очаги нередко локализуются за пределами стоп и голеней. Возможно поражение кожи ушных раковин, носа, век, слизистой полости рта (особенно твердое небо) [15]. Высыпания начинаются с красно-фиолетовых пятен, которые в дальнейшем трансформируются в папулы. Течение их различно: одни спонтанно регрессируют, другие не изменяются, третьи превращаются в узлы. Узлы могут изъязвляться, вызывая отторжение некротизированных тканей [16]. Элементы склонны к распространению по линиям Лангера.

Наличие желто-зеленого ореола свидетельствует об активном росте опухоли (поступление из новообразования продуктов распада гема) [9].

Диагноз СК при поражении кожи и слизистых оболочек можно установить на основании клинических признаков: наличие пятен, папул или узлов фиолетового цвета, распространение очагов вдоль линий Лангера, зелено-желтое окрашивание вокруг очагов, отек окружающих тканей, появление новых очагов. При наличии пяти и более типичных элементов диагноз СК можно установить и без гистологического подтверждения [7]. Во всех сомнительных случаях показано проведение гистологического исследования.

Для установления стадии заболевания целесообразно проведение УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов, фиброэзофагогастродуоденоскопии, ректороманоскопии, рентгенографии органов грудной клетки [7].

Цель исследования — изучить частоту выявления в Свердловской области больных ВИЧ-инфекцией с проявлениями СК, их возрастно-половой состав, влияние уровней CD4⁺ T-лимфоцитов и концентрации РНК ВИЧ в плазме крови (ВН) на манифестацию СК, провести анализ летальных исходов в зависимости от применения АРВТ.

Проведено ретроспективное исследование по изучению случаев СК, зарегистрированных у ВИЧ-инфицированных больных за период 1998—2015 гг. в Свердловской области. В исследование включены 96 больных ВИЧ-инфекцией (66 мужчин, 30 женщин) в возрасте от 17 до 63 лет. Пациенты разделены на две группы по 48 человек: в 1-ю группу были включены больные СПИД-ассоциированной СК за весь период регистрации ВИЧ-инфекции в Свердловской области (31 мужчина, 17 женщин), во 2-ю (контрольная группа, 35 мужчин, 13 женщин) — лица без СК, ВИЧ-инфекция у которых выявлена одновременно с больными исследуемой группы (следующий порядковый регистрационный номер по Свердловской области). Сравнивали показатели CD4⁺ T-лимфоцитов и ВН контрольной группы и больных СК на момент ее диагностики (измерение в течение 3 мес до или после даты установления СК). Соответствующая этим временным критериям информация имелась у 42 больных исследуемой группы (в том числе у 28 больных с летальным исходом) и 27 пациентов контрольной группы. Результаты исследований ВН, CD4⁺ T-лимфоцитов представлены в виде медианы, нижнего (Q1) и верхнего (Q3) квартилей, прочие — в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m).

Статистическая обработка выполнена в программе Statistica 6.0. Для оценки статистической достоверности частотных характеристик качественных показателей использовали непараметрический метод Пирсона (χ²), при его неустойчивости с поправкой Йетса на непрерывность. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществляли с использованием U-критерия Манна—Уитни. Различие величин считали достоверными при уровне значимости p<0,05.

В Свердловской области кумулятивное число ВИЧ-инфицированных наибольшее в сравнении с другими субъектами Р.Ф. По состоянию на 01.09.15 зарегистрировано 78 314 случаев ВИЧ-инфекции (среди них мужчин — 47 918, женщин — 30 396), показатель распространенности составил 1812,5 на 100 тыс. населения.

За период 1998–2015 гг. в Свердловской области выявлено 48 пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и проявлениями СК, в том числе 28 (58%) пациентов с летальным исходом. Частота выявления СК составила 0,61 на 1000 зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (у мужчин — 0,65, у женщин — 0,56; p>0,05).

Медиана возрастного распределения лиц, включенных в исследование, на момент выявления ВИЧ-инфекции составила 27,5 года. Средний возраст пациентов составил 29,79±1,34 года (мужчины 29,86±1,1 года, женщины 29,63±2,29 года), группы были сопоставимы по возрастному составу.

СК развилась в среднем через 4,6±0,51 года после выявления ВИЧ-инфекции (у мужчин — через 4,16±0,61 года, у женщин — через 4,52±0,9 года; p>0,05).

Возраст больных при установлении СК составил 34,25±1,21 года (у мужчин — 33,32±1,04 года, у женщин — 35,94±2,85 года; p>0,05).

В Свердловской области преобладает парентеральный путь передачи ВИЧ-инфекции (54%), гетеросексуальный путь составляет 44%.

Среди исследуемой группы потребители инъекционных наркотиков (ПИН) составили 18 (38%), МСМ — 2 (4%), в контрольной группе 21 (44%) и 1 (2%) соответственно (p>0,05).

Результатами патоморфологического СК была подтверждена у 37 (77%) ВИЧ-инфицированных, патологоанатомического исследования — у 11 (23%).

При оценке распространенности кожных поражений при СК установлено: 1—10 очагов имело 35% больных, от 10 до 50 — 41%, более 50 — 24% (рис. 1, 2). В области ушных раковин очаги СК локализовались у 12% больных. Высыпания на лице имели 59% больных СК, из них только в области век — 20%, носа — 20%, щек — 10%, в периорбитальной области и на коже носа — 10%, в области носа, щек и век одновременно — 40% (рис. 3, 4,5).

Поражение слизистой полости рта выявлено у 24% больных СПИД-ассоциированной СК (рис. 6).

На момент установления диагноза СК в 1-й группе уровень CD4⁺ T-лимфоцитов достоверно был ниже 115 (Q1=46,25; Q3=199,5) клеток/мкл по сравнению с показателями 2-й группы — 398 (Q1=280,5; Q3=588,0) клеток/мкл (p<0,01).

Показатели уровня CD4⁺ T-лимфоцитов, распределенные по полу, представлены в табл. 1.

Количество CD4⁺ T-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл чаще регистрировалось (p<0,01) у больных СК (74%) в сравнении с пациентами 2-й группы (19%), от 200 до 349 клеток/мкл у 17 и 15% больных соответственно (p>0,05), 350—500 клеток/мкл достоверно выше определялось у ВИЧ-инфицированных контрольной группы (33%), в 1-й группе — у 7% (p<0,05), более 500 клеток/мкл в 1-й группе — у 2%, во второй — у 33% (p<0,01).

Сравнение по полу количества лиц среди групп в зависимости от уровня CD4⁺ T-лимфоцитов выявило у обоих полов больных СК достоверно более высокие значения при количестве CD4⁺ T-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл и ниже при CD4⁺ более 500 клеток/мкл в сравнении с контрольной группой. Уровень CD4⁺ 350—500 клеток/мкл достоверно чаще встречался у мужчин контрольной группы и был статистически не значим при сравнении с женщинами. Результаты представлены в табл. 2.

Проведена сравнительная оценка в динамике показателей иммунного статуса при выявлении ВИЧ-инфекции и при установлении СК у 17 больных СПИД-ассоциированной С.К. Количество CD4⁺ T-лимфоцитов на момент диагностики ВИЧ-инфекции было достоверно выше, чем в момент подтверждения СК: 307 (Q1=240; Q3=380) и 149 (Q1=46; Q3=250) соответственно (p<0,01).

Уровень ВН в группе больных СК составил 301 733,0 (Q1=95 978,0; Q3=665 839,0) копий/мл и достоверно превысил результаты контрольной группы 21 202,5 (Q1=2832,75; Q3=46 852,25) копий/мл (p<0,01). Величина В.Н. у мужчин, больных СК, составила 301 733 (Q1=74 900; Q3=668 911), у женщин — 329 470 (Q1=108 696,75; Q3=468 487,25) (p>0,05).

Более 100 тыс. копий/мл чаще выявляли у больных СК (73%), во 2-й группе — у 15,3% пациентов (p<0,01).

ВН превышала 200 тыс. копий/мл у 56% больных СК и у 12% пациентов контрольной группы (p<0,01).

При анализе динамики показателей ВН при выявлении ВИЧ-инфекции и при установлении СК у 10 больных СПИД-ассоциированной СК достоверных различий не выявлено; при постановке на учет по ВИЧ ВН у них составляла 217 720,5 (Q1=19 567,25; Q3=679 201,5), при установлении СК — 381 868 (Q1=158 519; Q3=732 542). Данный факт свидетельствует об изначально активно прогрессирующем течении ВИЧ-инфекции у лиц с развившейся впоследствии СПИД-ассоциированной СК.

На момент проведения исследования имелась информация о 28 (58%) случаях летальных исходов среди пациентов 1-й группы и 11 (23%) — во 2-й (p<0,01).

В исследуемой группе летальный исход наступил у 17 (54%) мужчин и 11 (64%) женщин, в контрольной группе — у 9 (26%) и 2 (15%) соответственно.

Согласно протоколам патологоанатомического вскрытия, у 24 (86%) больных 1-й группы причиной смерти стала болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями СК, прочие причины имели место у 4 (14%). В контрольной группе у 2 (18%) человек причиной смерти стали злокачественные новообразования, у 5 (46%) — отравления и насильственная смерть, у 1 (9%) — асфиксия, у 1 (9%) — неуточненная остановка сердца, у 1 (9%) — туберкулез, у 1 (9%) — множественные инфекции.

Продолжительность жизни от установления факта инфицирования ВИЧ до момента летального исхода составила в 1-й группе 4,7±0,8 года (у женщин — 4,96±1,4 года, у мужчин — 4,58±1,1 года), во 2-й группе — 7,5±1,9 года (у женщин — 4,5±2,5 года, у мужчин — 8,1±2,4 года).

Начали прием АРВТ в группе больных СК 34 (71%) человека, из них 21 мужчина (68%) и 13 женщин (76%). Распределение больных по времени начала АРВТ по отношению к моменту установления СК и летальному исходу представлено в табл. 3.

Как видно из данных, представленных в табл. 3, из 34 больных СК, принимавших АРВТ, летальный исход наступил у 15 (44%), из 14 пациентов группы без АРВТ умерли 13 (93%). Прием АРВТ достоверно уменьшает частоту летальных исходов у больных СПИД-ассоциированной СК (p<0,01).

В контрольной группе АРВТ принимали 13 (27%), на момент проведения исследования среди них летальных исходов не зарегистрировано.

Частота выявления СПИД-ассоциированной СК среди ВИЧ-инфицированных Свердловской области не имела достоверных различий по половому признаку. Из групп риска заражения ВИЧ-инфекцией преобладают ПИН; МСМ не являются основной группой риска развития СК в регионе. На манифестацию СК у больных ВИЧ-инфекцией оказывают влияние снижение абсолютного количества CD4⁺ T-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл и высокий уровень концентрации РНК ВИЧ в плазме крови (более 100 тыс. копий/мл). Заболеваемость С.К. негативно влияет на продолжительность жизни инфицированных ВИЧ: летальность составила 58%, в то время как в контрольной группе было зарегистрировано 23% летальных исходов. Прием АРВТ достоверно уменьшает частоту летальных исходов у больных СПИД-ассоциированной СК (p<0,01).

Конфликт интересов отсутствует.