Бактериальный вагиноз: взгляд дерматовенеролога

В течение последних десятилетий не снижается интерес исследователей к изучению состояния микроэкологии различных биотопов, включая микробиоценоз влагалища. Обусловлен этот интерес широким распространением урогенитальных инфекций, увеличением уровня антибиотикорезистентности различных микроорганизмов, неэффективностью проводимой терапии и частыми рецидивами заболеваний.

Как правило, инфекционные процессы в нижних отделах половой системы женщин имеют полимикробную этиологию. В частности, к этим процессам относится бактериальный вагиноз (БВ), занимающий первое место в структуре заболеваний, характеризующихся патологическими влагалищными выделениями.

Так, например, в акушерско-гинекологических учреждениях БВ выявляют у 61% пациенток с патологическими влагалищными выделениями [1].

Как известно, до 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis илиCandidaspp., относили к неспецифическому вагиниту [2]. В 1955 г. H. Gardner и C. Dukes [3] описали новый микроорганизм (Haemophilusvaginalis), вызывающий (по мнению авторов) неспецифический вагинит и заболевание получило название — Haemophilusvaginalis — вагинит.

Данный термин использовали до 1963 г., когда была уточнена таксономия Haemophilusvaginalis, который получил название Corynebacteriumvaginalis. В 1980 г. на основании результатов электронно-микроскопического изучения структуры клеточной стенки указанного микроорганизма, а также данных о его ферментативных свойствах и других полученных сведений был выделен самостоятельный род Gardnerellavaginalis, названный в честь своего первооткрывателя, а заболевание получило название гарднереллез.

Дальнейшее изучение патогенеза БВ и микробиоценоза влагалища позволило установить, что, кроме G. vaginalis, при БВ выявляются другие микроорганизмы, а G. vaginalis выявляется также у 40—50% практически здоровых женщин. В связи с этим с 1982 г., учитывая полимикробную этиологию БВ и отсутствие признаков воспалительной реакции при данной патологии, вместо термина «гарднереллез» было предложено использовать термин «анаэробный вагиноз».

Наконец, в 1984 г. на 1-й Международной конференции по вагинитам в Швеции утверждено существующее до настоящего времени название — бактериальный вагиноз.

Актуальность проблемы БВ обусловлена возможностью влияния БВ на исход беременности, участия БВ-ассоциированных микроорганизмов в инициации воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), приводящих в свою очередь к бесплодию и хронической тазовой боли [4, 5].

Кроме этого, наличие БВ в значительной степени повышает восприимчивость организма к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), включая ВИЧ.

В последние годы зарубежные и отечественные исследователи в области молекулярной медицины и микробиологии внесли большой вклад в понимание этиологии и патогенеза данного патологического синдрома, однако многие вопросы обсуждаемой проблемы остаются спорными. В частности, высказываются мнения о возможности полового пути передачи БВ-ассоциированных микроорганизмов; до настоящего времени не определено место БВ в Международной классификации болезней; появляются предположения о необходимости возврата прежнего названия данного клинического синдрома «гарднереллез» в связи с ведущей ролью G. vaginalis в развитии данного синдрома.

Для более полного понимания проблемы БВ ненадолго вернемся в прошлое.

В 1860 г. авторитетные научные светила того времени отторгли гипотезу Игнаца Земмельвейса о ятрогенной природе акушерской инфекции. Однако прогрессивное развитие науки уже нельзя было остановить: свои первые великие открытия делают Пастер в 1864 г., затем — Генрих Герман. Роберт Кох предложил свои знаменитые три постулата, основным из которых является тезис о том, что бактерии обязательно должны присутствовать в организме больного при их отсутствии у здорового человека или животного.

Кроме этого, пересматриваются научные представления о нормальной микрофлоре человека, включая влагалищный биотоп.

К настоящему времени установлено, что нормальное состояние микробиоценоза влагалища характеризуется, как правило, преобладанием одного или двух из 20 вагинальных лактобацилл [6]: чаще всего в его составе присутствуют Lactobacillus crispatus, затем L. gasseri, L. jensenii, L. uners [7].

Микрофлора влагалища имеет ряд функций, отвечающих за сохранение постоянства состава вагинального микробиоценоза в различных возрастных периодах жизни и при различных функциональных состояниях (менструальный цикл, беременность, менопауза). Эти функции реализуются в результате взаимодействия перекиси водорода (продуцируется лактобациллами) с миелопероксидазой нейтрофилов и хлоридами. Результаты данного взаимодействия оказывают бактерицидное влияние на патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Кроме этого, описана стимуляция локальной иммунологической реактивности вследствие активации лактобациллами макрофагов и секреции иммуноглобулинов. Оптимальный уровень рН (3,8—4,5) вагинального экссудата обеспечивается способностью лактобацилл образовывать молочную кислоту. Также лактобациллы обладают высокой адгезивной способностью к эпителиоцитам влагалища, препятствуя адгезии патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а также продуцируют ряд антимикробных соединений, которые ингибируют рост и диссеминацию транзиторных бактерий.

Значение лактобацилл для функционирования женской репродуктивной системы обусловлена также витаминообразующей, ферментативной и иммуностимулирующей активностью [8].

Известно, что нарушение в системе саморегуляции влагалищного биотопа ведет к возрастанию микробной колонизации и изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища.

Интересными являются сравнительно недавно полученные данные о генетическом разнообразии Lactobacillumspp. влагалища. Так, в работе S. Pavlova и соавт. (2002) приводятся результаты секвенирования генов 16SRNA, 35 штаммов влагалищных лактобацилл, полученных из семи различных стран мира; при этом были выделены преимущественно L. crispatus, L. jensenii, L.gosseri.

В 2011 г. было опубликовано исследование, результаты которого внесли значительные коррективы в понятие «норма—патология» влагалищного микробиоценоза. Авторы с использованием молекулярно-биологических методов изучили микробиоценоз 396 практически здоровых женщин из четырех этнических групп и обнаружили пять основных типов микробиоценоза влагалища: в четырех типах доминировал один из видов лактобактерий (L. crispatus, L. gosseri, L. iners или L. jensenii), а при пятом типе на фоне низкого содержания лактобактерий преобладали такие условно-патогенные микроорганизмы, как Prevotella, Streptococcus, Megasphaera. Кроме того, авторы продемонстрировали повышение рН влагалища у женщин испаноязычной и африканской этнических групп (рН 4,7—5,0) по сравнению с женщинами азиатской (рН=4,4) и европейской (рН=4,2) групп. Полученные данные могут привести к переоценке некоторых критериев Amsell при диагностике БВ в различных этнических группах [9].

Данные, полученные в последние годы, свидетельствуют о важной патогенетической роли липополисахаридов (ЛПС), продуцируемых грамотрицательными микроорганизмами, к которым, в частности, относится вид Prevotellaspp., составляющих при обсуждаемом синдроме 40% от всех анаэробов.

Установлено также влияние ЛПС на функциональную активность нейтрофилов, проявляющуюся незавершенностью фагоцитоза. Ранее полагали, что отсутствие лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки влагалища и сниженная функциональная активность нейтрофилов обусловлены взаимодействием гемолизина G. vaginalis и сукцината Bacteroidaspp. [9].

Стало известно, что наибольшее этиологическое значение при БВ имеет G. vaginalis, способная существовать в двух формах, одна из которых обладает высокой вирулентностью и встречается при БВ, другая не оказывает влияния на состояние микробиоценоза влагалища и обнаруживается у клинически здоровых женщин.

Высоко специфическим маркером БВ считается также Atopobiumvaginae, выявляемый с помощью молекулярно-биологических методов лабораторной диагностики. Особенностью A. vaginae, имеющей важное практическое значение, является устойчивость микроорганизма к препаратам группы нитроимидазолов, что указывает на необходимость использования альтернативных метронидазолу схем лечения.

К БВ-ассоциированным микроорганизмам относят и ряд других инфекционных агентов: Megasphaera (тип 1, 2), Mycoplasmahominis, Mobiluncusmulieris, Mobicuncuscurtisi, Leptotrichiaamnionii, Peptostreptococcusspp., Prevotellabuccalis-like, Prevotellaspp. [9].

Полагают, что именно вирулентные штаммы G. vaginalisявляются инициаторами формирования биопленки с последующим созданием оптимальной среды для диссеминации других анаэробных микроорганизмов.

При использовании метода иммунофлюоресценции и флюоресцентной гибридизации insitu продемонстрировано, что биопленка при БВ довольно плотная, а попытки макроорганизма ликвидировать ее с помощью активной десквамации эпителия увеличивают количество эпителиоцитов во влагалище, что приводит к увеличению биопленки (см. рисунок).

Образование бактериальной пленки — объединения микроорганизмов, адгезированных на поверхности эпителия, — обеспечивает значительное увеличение устойчивости в отношении антимикробных лекарственных средств.

Продемонстрировано, что биопленки при БВ на 60—95% состоят из Gardnerellavag., до 40% — А. vaginaе, и лишь на 5% — Lactobacillusspp.

Доказано наличие синергизма между G. vaginalisи А. vaginaе, так как последние практически не обнаруживаются изолированно отG. vaginalis. Обнаружено также, что продукция аммиака видом Prevotellabivia (invitro) способствует диссеминации G. vaginalis [11]. Полимикробные сообщества, сформировавшие биопленки, способны к длительной жизнедеятельности в вагинальном биотопе за счет повышения устойчивости к действию перекиси водорода (в 5 раз) и молочной кислоты (в 4—8 раз) по сравнению с планктонными (отдельными) формами бактерий.

В 2012 г. опубликованы результаты весьма интересного исследования, проведенного с целью изучения возможности полового пути передачи биопленки при БВ. В результате изучения образцов мочи от 100 женщин, 100 мужчин и 100 детей препубертатного возраста установлено наличие G. vaginalis в составе биопленки у 13% женщин, у 3 мужчин и ни у одного ребенка. Планктонные (без образования биопленки) G. vaginalis обнаружены у 20% женщин, у 7 мужчин и у некоторых детей. Кроме этого, у 12-летней девочки, подвергнувшейся сексуальному насилию, была обнаружена плотная гарднереллезная биопленка [12].

В этом же сообщении представлены результаты 72 семейных пар из Германии, планировавших беременность, при этом биопленки, типичные для БВ, были выявлены у 17% женщин и у 11% половых партнеров этих женщин, в то время как у половых партнеров пациенток с выявленными планктонными гарднереллами данные микроорганизмы не обнаружены.

Опубликованы результаты исследований об обнаружении с помощью флюоресцентной микроскопии эпителиальных клеток с отчетливыми признаками биопленок на основе гарднерелл, полученных из биологического материала (сперма). Авторы делают предположение о том, что некоторые неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения донорской спермой могут быть связаны с обнаруженным феноменом [10].

Кроме этого, сообщается о возможности развития негонококкового уретрита, а также баланопостита у мужчин, обусловленных БВ-ассоциированными микроорганизмами развившихся после полового контакта с женщиной, имевшей БВ [13].

Именно в связи с появлением результатов вышеуказанных научных исследований значительно возрос интерес исследований к проблеме диагностики БВ, методам интерпретации данных лабораторных исследований, разработке новых подходов к лечению и профилактике БВ.

При выборе метода лечения БВ необходимо учитывать полимикробную этиологию БВ, возрастные и социальные характеристики пациенток, при этом основным практическим вопросом является разработка подходов к разрушению биопленки.

При изучении эффективности метронидазола в отношении биопленок получены данные, которые коррелировали с результатами клинических исследований, продемонстрировавших, что через 3—12 мес после лечения у большей части пациенток развивается рецидив БВ.

В большинстве случаев микроорганизмы, входящие в состав биопленки, после воздействия терапевтических доз метронидазола переходили в анабиоз или форму спор, а через 35 дней после завершения курса лечения происходила реактивация биопленки, что позволило авторам высказать мнение о низкой эффективности данного препарата при БВ [14].

Неудачной оказалась попытка применения препарата из группы фторхинолонов — моксифлоксацина: ни в одном случае биопленка не была разрушена, а после окончания лечения быстро восстанавливалась, однако у 60% пациенток с рецидивирующим БВ с помощью местно действующего применения октемидина гидрохлорида в форме раствора удалось добиться положительных результатов (разрушение биопленок).

В то же время в исследованиях, базирующихся на принципах доказательной медицины, в группе женщин с БВ установлена высокая эффективность тинидазола в однократной дозе 2,0 г с последующим назначением интравагинального буферного кислотного геля [15].

Результатами другого двойного слепого плацебо-контролируемого исследования продемонстрирована эффективность лечения БВ и восстановление микробиоценоза влагалища при использовании интравагинального геля с молочной кислотой в течение 3 мес [16].

Гель вагинальный (лактогель) в своем составе содержит молочную кислоту, гликоген, пропиленгликоль, гидроксипропилметилцеллюлозу, натрия лактат, воду (pH=3,8). Молочная кислота снижает pH вагинального секрета (при БВ pH, как правило, выше 5,0), способствует созданию кислой среды во влагалище, а гликоген является питательной средой для Lactobacillumspp.

Некоторые авторы [17] наряду с антибактериальными препаратами предлагают использовать пробиотики для вагинального применения, содержащие культуры Lactobacillusspp.

В то же время в FDA (США) пока не зарегистрировано ни одного пробиотика для лечения, что, вероятно, связано с недостаточностью имеющихся доказательств эффективности этих препаратов.

Учитывая, что Lactobacilluscrispatus наиболее часто присутствуют в составе влагалищного микробиоценоза, некоторые авторы считают, что пробиотики, назначенные на втором этапе лечения БВ, должны содержать данный вид лактобацилл.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании на 100 женщинах показано, что интравагинальное введение пробиотика, содержащего L. crispatus, после проведенной антибактериальной терапии значительно снижало частоту рецидивов мочевой инфекции [18].

Появились исследования об использовании пробиотиков для коррекции микроэкосистемы влагалища не только в интравагинальной, но и в пероральной формах. По мнению G. Reid и A. Bruce [19], позитивное действие пробиотиков, принимаемых перорально, обусловлено возможностью непосредственной колонизации штаммами Lactobacillum из кишечника, а также нормализацией иммунологической реактивности макроорганизма, однако этот вопрос нуждается в дальнейших исследованиях.

Обобщая вышеизложенное, можно заключить:

— до настоящего времени остаются открытыми ряд вопросов патогенеза, диагностики, терапии и профилактики рецидивов БВ;

— не определено место БВ (как и других полимикробных инфекций) в структуре международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем;

— необходима разработка новых подходов к диагностическим критериям лечения данного клинического синдрома в связи с полученными данными о способности образования биопленок БВ-ассоциированными микроорганизмами.