Розацеа фульминантная (или Pyoderma faciale) впервые была описана P. O’Leary и R. Kierland в 1940 г. [1]. Редкая и тяжелая форма розацеа долгое время рассматривалась и диагностировалась как туберкулез, затем как конглобатное акне [2]. И только в 1992 г. G. Plewig, T. Jansen, A. Kligman [3] предложили термин «розацеа фульминантная» как клиническую разновидность розацеа.
С чем связано развитие фульминантной розацеа, на сегодняшний день неизвестно. Нередко болезни предшествуют тяжелые психологические стрессы, хотя чаще причина остается неясной [4]. Во многих случаях триггерными факторами в развитии заболевания служили беременность [3, 5—7], воспалительные заболевания кишечника [5, 8—10], заболевания щитовидной железы [5], прием рибавирина и α-2в-интерферона при лечении гепатита С [11, 12] или высоких доз витаминов группы В [13].
Заболевание встречается у молодых женщин, однако в литературе описаны случаи заболевания у детей: 3-летней девочки [15] и мальчика-подростка [16]. Кожные высыпания локализуются исключительно на лице (на коже лба, щек, подбородка) [14]. D. Barker и D. Gould описали два случая локализованной формы фульминантной розацеа, где был поражен только подбородок [17, 18]. M. Massa и W. Su [5] сообщили о четырех случаях локализованной фульминантной розацеа с поражением только щеки или подбородка.
Процесс развивается от 1 нед до 1—2 мес, на коже лица формируется багрово-красная эритема и выраженный отек, на этом фоне появляются папулы, кисты, множественные абсцедирующие узлы с желтыми корками и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов формируются множественные пустулы. Грудь и спина остаются интактными [2—17].
Общее состояние при этом практически не страдает. Быстрое нарастание и тяжесть клинических проявлений могут вызвать реакции со стороны эмоционально-психической сферы в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессий и дисфорий [14].
Диагноз rosacea fulminans очень часто ставят на основании характерных клинических данных, в то время как биопсия помогла бы в ранней диагностике. При проведении гистологического исследования обнаруживают поверхностный и глубокий периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и редко встречающихся эозинофилов. В сальных железах выявляются нейтрофилы, в небольшом количестве гистиоциты [19].
Дифференциальную диагностику фульминантной розацеа проводят с acne fulminans, скрофулодермой, глубокими микозами лица.
Общая терапия тяжелых форм rosacea fulminans включает назначение антибактериальных, ангиостабилизирующих средств и изотретиноина. Работы по эффективности изотретиноина при розацеа стали периодически появляться с 80-х годов XX века [20—24]. В 1987 г. W. Cunliffe и N. Rowell [25] сообщили об успешном лечении фульминантной розацеа изотретиноином в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в день, продолжительность курса составляла 5 мес. В дальнейшем G. Plewig, T. Jansen, A. Kligman [3] разработали схему лечения rosacea fulminans с использованием преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5—7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10—14-й день; изотретиноин назначали с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2—1,0 мг на 1 кг массы тела в течение 2—4 мес. В особо тяжелых случаях рекомендовали назначение изотретиноина до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки [26].
В настоящее время изотретиноин остается наиболее эффективным средством в лечении акне, акнеформных дерматозов и розацеа, способствуя не только выраженному клиническому результату, но и формированию длительной ремиссии более чем у 90% больных [24, 27]. Эффективность изотретиноина обусловлена его противовоспалительными, антиоксидантными, антиангиогенными и антифибротическими свойствами [22, 28], нормализацией врожденных иммунных реакций путем уменьшения экспрессии генов Toll-подобного рецептора-2 (TLR2), что подавляет воспаление и влияет на сосудистые изменения, уменьшая кровоток лица [29, 30].
Особенностями фармакодинамики изотретиноина является то, что это высоколипофильное вещество и оно плохо всасывается из тонкой кишки при приеме натощак. Прием пищи повышает содержание жирных кислот и увеличивает биодоступность препарата. В результате применения инновационной технологии Lidose при производстве препарата Акнекутан достигается увеличение растворенной фракции изотретиноина на 13,5% относительно обычных форм изотретиноина. Это приводит к повышению количества препарата, доступного для всасывания в водной среде желудочно-кишечного тракта, и увеличению биодоступности изотретиноина в Акнекутане на 20% в сравнении с другими препаратами изотретиноина, что позволяет достичь эквивалентного плазменного уровня действующего вещества в более низкой дозе, уменьшая при этом риск побочных эффектов.
Приводим собственное клиническое наблюдение эффективного лечения фульминантной розацеа с использованием изотретиноина.
Пациентка А., 18 лет, поступила в дерматологическое отделение Клинического кожно-венерологического диспансера Алтайского края в апреле 2014 г. с жалобами на наличие крупных болезненных узлов на лице с обильным гнойным отделяемым, повышение температуры тела до 37,6 °С.
Из анамнеза известно, что заболела остро, в течение 1 мес появились пустулы, затем очень быстро — крупные узлы шаровидной формы с гноетечением и формированием желтых корочек, при этом больная отметила выраженную сальность кожи лица и волосистой части головы. Больная связывает развитие заболевания с перенесенным эмоциональным стрессом. Амбулаторно проведена антибиотикотерапия: доксициклин 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней; метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки в течение 14 дней, однако эффекта не было.
Из анамнеза жизни стоит отметить нерегулярные менструации с 12 лет с длительностью цикла до 40 дней. Сопутствующих заболеваний на момент поступления не выявлено. Семейный анамнез без особенностей. Вредных привычек не имеет. При поступлении общее состояние удовлетворительное, телосложение по нормостеническому типу, масса тела 60 кг. Эмоционально лабильна, раздражительна. При осмотре на фоне жирной кожи лица, эритемы, инфильтрации в области лба, щек имеются папулы и пустулы, размерами до 1,0 см, узлы, диаметром до 3,0 см с флюктуацией багрово-красного цвета, желтые корки (см. рисунок, а). При вскрытии узлов стерильной иглой обильное (до 5 мл) гнойное отделяемое. На подбородке имеются множественные сливные шаровидные кисты красного цвета до 1 см в диаметре (см. рисунок, б). Единичные подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до 1 см в диаметре, подвижные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.
При обследовании, в общем анализе крови: лейкоцитоз до 13,9·109 г/л, СОЭ — 22 мм/ч, С-реактивный белок положительный, остальные показатели в пределах нормы. Показатели печеночных проб (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин свободный и связанный, щелочная фосфатаза, α-амилаза, ГГТ) в пределах референтных значений. Результаты иммуноферментного анализа на ВИЧ и сифилис отрицательные. В общем анализе мочи без патологии.
При ультразвуковом сканировании органов малого таза визуализирована гипоплазия тела матки. Гормональный статус: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат — в пределах нормы, уровень пролактина — 538 мМЕ/мл (норма 161,00—502,00), уровень ТТГ, Т
По результатам микробиологического исследования отделяемого из пустул c определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам были выявлены Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans с чувствительностью стафилококков к ванкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и стрептококков к бензилпенициллину, клиндамицину, левомицетину, офлоксацину, цефтриаксону, цефотаксиму.
На основании жалоб, анамнеза, характерной клинической картины был поставлен клинический диагноз — Розацеа фульминантная.
Проведено следующее лечение: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, бензилпенициллин по 1 млн ЕД 2 раза в день; преднизолон 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 7 дней с дальнейшим снижением дозы до 20 мг в сутки. Местно применяли антисептики, антибактериальные и противовоспалительные препараты (мупироцин, раствор хлоргексидина, ихтиоловая мазь). Наблюдалось незначительное улучшение в виде уменьшения болезненности и гиперемии (см. рисунок, в, г).
Спустя 10 дней от начала госпитализации был назначен Акнекутан 24 мг в сутки (0,4 мг на 1 кг массы тела в сутки). На фоне проводимой терапии было отмечено снижение количества лейкоцитов, нормализация СОЭ, С-реактивного белка. На 23-й день при выписке отмечено значительное улучшение: новых элементов, гноетечения и корочек нет. На коже в области лба и щек пустулы и узлы разрешились формированием пятен застойного красно-синюшного цвета (см. рисунок, д, е). Большинство узлов на подбородке регрессировали, оставшиеся уменьшились в размере. После выписки из стационара пациентка продолжила лечение, которое включало прием преднизолона в дозе 20 мг в сутки с постепенным снижением суточной дозировки до полной отмены в течение 3 нед, прием препарата Акнекутан (24 мг в сутки) был рекомендован в течение 4 мес (см. рисунок, ж, з, и).
На 5-м месяце лечения суточная доза Акнекутана была снижена до 16 мг в cутки, которую пациентка принимала еще 2 мес. Местно для ухода за кожей была использована мицеллярная вода и цинка гиалуронат. Постепенно в течение последующих 2 мес на фоне приема Акнекутана наблюдалось практически полное разрешение высыпаний (см. рисунок, к, л). При очередном визите, спустя 6 мес после отмены Акнекутана, рецидивов заболевания отмечено не было, пациентка находилась исключительно на топической терапии.
На фоне проводимого лечения изотретиноином лишь в 1-й месяц приема препарата Акнекутан пациентка отмечала проявления хейлита, которые нивелировались лечебной косметикой. При ежемесячном скрининге биохимического анализа крови повышения печеночных проб не выявлено.
Таким образом, представленный случай демонстрирует яркую клиническую картину редкой формы розацеа, исход которой при своевременной адекватной терапии достаточно благоприятный, несмотря на тяжелую клинику. Результаты лечения пациентки свидетельствуют о высокой эффективности препарата Акнекутан в лечении фульминантной розацеа с минимумом побочных эффектов, которые могут возникать на фоне терапии изотретиноином, что обеспечивает высокую безопасность его длительного применения.