Инновационные технологии в управлении рецидивирующими формами акне

Акне (Acne vulgaris) - хроническое воспалительное генетически обусловленное заболевание сальных желез со сложным патогенезом развития, характеризующееся появлением на участках кожи, богатых сальными железами (лицо, верхняя часть спины, грудь и плечи), комедонов, папул, пустул, реже - кист, которые нередко оставляют после разрешения рубцы [1] и послевоспалительные пятна. Эти проявления вызывают у пациентов психологический дискомфорт и иногда приводят к депрессивным состояниям [2-4]. Патогенез акне связан с гиперкератозом и нарушением процесса нормального отшелушивания кератиноцитов устья сальных желез, ведущий к закупорке фолликула, повышенной активностью микроорганизмов и увеличением продукции кожного сала и изменением его качественного состава. Данный дерматоз - один из наиболее часто встречаемых среди лиц молодого возраста от 13 до 25 лет. С его проявлениями сталкиваются, по данным разных авторов [5], 65-95% молодых людей с пиком заболеваемости в 14–17 лет у женщин и 16–20 лет у мужчин. В последнее время многие врачи отмечают появление так называемых поздних акне, появляющихся у женщин, как правило, после 23 лет и имеющих в патогенезе гормональный фактор (гиперандрогения) [6]. Заболевание имеет длительное рецидивирующее течение с некоторым улучшением в летнее время и более сильными обострениями в осенне-зимнее время.

Распространенность, длительный и рецидивирующий характер течения, а также риск возникновения постакне (рубцовых изменений, дисхромий) и психоэмоциональных нарушений не только при тяжелом течении угревой болезни, но и при более легких степенях, направляет врачей на раннее начало терапии и поиск новых схем и подходов к лечению [7]. В соответствии с тяжестью заболевания существуют различные методы лечения с использованием как топических, так и системных препаратов. В системной терапии часто применяют антибиотики и ретиноиды. 

Изотретиноин применяется с 1982 г. и является дериватом витамина А, который действует через RAR- и RXR-ретиноидные ядерные рецепторы различных изоформ, поэтому относится к семейству суперстероидов. Изотретиноин влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе и сальных желез, подавляет выработку кожного сала, оказывая выраженный себостатический эффект, изменяет состав липидов кожи, а также участвует в обновлении клеток кожи [8]. Кроме того, он оказывает выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект за счет ингибирования медиаторов воспаления - лейкотриенов [9]. Несмотря на доказано высокую эффективность пероральных ретиноидов, применение их в нашей стране ограничено, что связано не только с противопоказаниями, но и с высокой стоимостью лечения, боязнью тератогенного действия препаратов, возможных побочных явлений, влияния на биохимический профиль, а также недостоверной информации в сети интернет. С появлением в 2010 г. на российском рынке изотретиноина, полученного благодаря новой инновационной технологии LIDOSE (SMB Technology SA, Бельгия), - Акнекутан («Ядран» Галенский лабораторий, Хорватия) - лечение стало более доступным и шире применяется врачами.

Акнекутан представляет собой новую лекарственную форму изотретиноина (технология LIDOSE), которая позволяет увеличить усвояемость изотретиноина в пищеварительном тракте и, как результат увеличить биодоступность изотретиноина в составе Акнекутана на 20% по сравнению с обычными формами изотретиноина [18]. Это делает возможным уменьшение как суточной, так и курсовой дозы лекарственного вещества на 20% при терапии Акнекутаном относительно обычных форм изотретиноина. Акнекутан выпускают в капсулах 8 и 16 мг, которые биоэквивалентны капсулам 10 и 20 мг обычной формы изотретиноина.

Использование технологии LIDOSE позволяет также уменьшить зависимость усвоения изотретиноина от пищи. Дополнительные жирорастворимые компоненты обеспечивают усвоение изотретиноина в составе Акнекутана на 70% даже при условии приема препарата без пищи, что позволяет быть уверенным в эффективности средства даже при неполном соблюдении пациентом правил его приема.

Общепринятой является суточная доза изотретиноина 0,5-1,0 мг на 1 кг массы тела в день после еды, что соответствует 0,4-0,8 мг/кг Акнекутана. Лечение продолжают до набора курсовой кумулятивной дозы 120-150 мг/кг изотретиноина [10, 11] или 100-120 мг/кг Акнекутана. Известно, что все нежелательные реакции являются дозозависимыми, и для их предотвращения в последнее время все чаще применяют терапию изотретиноином со снижением суточной и курсовой доз препарата [12-15].

Развитие рецидивов после курса лечения изотретиноином при стандартных суточных и кумулятивных дозах, по данным литературы [10, 14, 15], составляет от 5 до 10% и зависит преимущественно от тяжести и распространенности процесса, а также от возраста пациента. Также было показано, что чем моложе пациент, тем больше вероятность обострения акне. Однако в последнее время отмечают рост количества рецидивов, и, по разным данным, их количество доходит до 39–41%, что, по нашим наблюдениям, связано с назначением ставших популярными схем низких доз, применением терапии ретиноидами без набора курсовой дозы, необоснованным уменьшением курсовой кумулятивной дозы, а также прерывистыми методами терапии (прекращение приема препарата в летнее время, во время отпуска и т.д.).

Цель данной работы - оценить клиническую эффективность препарата Акнекутан при лечении акне среднего и тяжелого течения в группе пациентов, ранее получавших лечение системным изотретиноином в обычной форме, с возникновением рецидива заболевания в течение 1-2 года после проведенной терапии, а также выявление основных причин, приводивших к развитию рецидива акне, после проведенного курса терапии системным изотретиноином.

Нами были обследованы 72 человека с рецидивами акне после ранее проведенного лечения обычной формой изотретиноина (роаккутана) в 2011 г. Из нашего наблюдения были исключены 13 пациентов по тем или иным факторам. Критерии исключения и различные группы факторов, влияющих на появление рецидива, указаны на рисунке.

Рецидивы после терапии не столь выраженные по сравнению с первичным процессом, но в наших наблюдениях мы рассматривали только акне средней и тяжелой степеней поражения. Тяжесть определялась по количеству и характеру высыпаний:

- при легкой степени поражения на коже имеются немногочисленные открытые и закрытые комедоны (до 10 папул и/или пустул), которые крайне редко приводят к постакне;

- средняя степень акне - количество комедонов увеличивается до 25, папул и пустул - до 40, появляются узлы - до 5. После разрешения воспалительных элементов на коже часто остаются атрофические рубцы, послевоспалительная гиперпигментация, а иногда застойные пятна;

- при тяжелой степени поражения на коже лица, груди, спины располагаются множественные комедоны, папулопустулезные элементы, узлы и кисты, исходом которых всегда являются рубцовые деформации.

Пациенты получали стандартную терапию с расчетом общей курсовой кумулятивной дозы: так, при средней степени тяжести она должна была составить 110 мг Акнекутана на 1 кг массы тела, при тяжелой - 120 мг на 1 кг массы тела.

Для наружного использования больным рекомендовали использовать увлажняющие средства серии барьедерм и ксемоз.

Мы рекомендуем пациентам вне зависимости от массы тела в 1-й месяц принимать не менее 2 капсул по 16 мг в день, при условии хорошей переносимости изначальную дозу рекомендовано поддерживать на протяжении всего лечения; если же пациент не может справиться с излишней сухостью, то на короткий срок (1 неделю) рекомендуется перейти на сниженную суточную дозу, снизив ее на 1 капсулу в 16 или 8 мг.

Все пациенты выполняли положенный график осмотров (1 раз в месяц), а также соблюдали рекомендованные суточные дозы и правила набора общей кумулятивной дозы препарата Акнекутан.

Пациентам проводили исследование биохимического профиля до, после 1 и 3 мес терапии. После двух биохимических анализов крови, результаты которых не показали изменений, дополнительно исследования не проводили в связи с отсутствием динамики в последующие месяцы. Также до начала терапии пациентам проведен общий анализ крови и мочи. Надо отметить, что клинически значимых отклонений от нормы в процессе лечения ни у одного из пациентов выявлено не было.

Все пациенты нашей выборки получили рекомендованную курсовую дозу препарата, что соответствовало дозе Акнекутана 110-120 мг/кг массы тела в зависимости от степени тяжести поражения. Всем больным с тяжелой стадией поражения акне рекомендована кумулятивная доза Акнекутана 120 мг/кг массы тела; со средней степенью тяжести - 110 мг/кг массы тела.

При оценке эффективности использованы следующие критерии:

1) клиническая ремиссия и значительное улучшение - полное отсутствие всех признаков заболевания или уменьшение выраженности клинических проявлений более чем на 85%;

2) улучшение - уменьшение симптомов на 50-85%;

3) незначительное улучшение - уменьшение симптомов менее чем на 50%;

4) без эффекта - отсутствие улучшения.

Клиническая ремиссия и значительное улучшение состояния было достигнуто у всех 59 (100%) пациентов. Период наблюдения после проведенного лечения составил 12 мес - за этот срок рецидива заболевания в наблюдаемой группе пациентов, пролеченных изотретиноином LIDOSE не наблюдали.

Акнекутан показал свою высокую эффективность и антирецидивную активность в лечении акне среднетяжелой и тяжелой степени даже в условиях рецидива заболевания после ранее проведенной терапии обычной формой изотретиноина. Стойкая ремиссия была достигнута в 100% случаев, также после проведенной терапии стандартными дозами Акнекутана в течение года не наблюдали рецидива ни у одного из пациентов.

По результатам проведенного анализа не рекомендовано использовать схемы низких доз у молодых пациентов с поражением спины и груди, при тяжелом течении заболевания, инверсных акне; не следует уменьшать суточную дозировку при нормальной переносимости у пациентов с соматическими заболеваниями или снижать общую кумулятивную дозу. Кроме того, учитывая клинический опыт ведения пациентов, в летнее время ограничивать или прерывать терапию препаратом Акнекутан не следует.