Профилактика развития и лечение патологических рубцов кожи является не только медицинской, но и социальной задачей. Наличие грубых деформирующих рубцов существенно снижает качество жизни, а в ряде случаев приводит к инвалидизации и развитию нервно-психических расстройств. Разнообразие вариантов проявлений (морфологических, биохимических, клинических) делает весьма трудным разработку методов лечения.

Независимо от конкретного варианта течения раневого процесса исходом травмы является наличие фиброзно-измененной кожи [1, 2].

Общим признаком, объединяющим келоидные и гипертрофические рубцы кожи, является наличие избыточного внеклеточного матрикса, имеющего большой объем и выступающего над поверхностью кожи. Основным видом белка в рубцовой ткани является коллаген. Обновление коллагена в коже происходит в результате деятельности фибробластов, которые его не только выделяют, но и разрушают посредством фагоцитоза и выделения ферментов [3, 4].

В интактной коже в дерме находятся «резидентурные» фибробласты различной степени зрелости (юные формы, фиброциты, фиброкласты), которые осуществляют «turnover» (кругооборот) внеклеточного матрикса. В случаях ранений, травм и оперативных вмешательств в ране появляются «раневые» фибробласты. Эти клетки также называют короткоживущими или миофибробластами. «Раневые» фибробласты экспрессируют α-актин и по этой причине обладают свойствами гладкомышечных клеток. Именно эти клетки и продуцируют избыточный внеклеточный матрикс рубцов.

В настоящее время появились новые методы физиотерапевтического воздействия, способствующие проникновению через барьер кожи лекарственных препаратов, обладающих коллагенолитической активностью, и за счет этого разрушающие избыточный коллаген в рубцовой ткани.

Одним из таких методов является электродный фармафорез препарата ферменкол с помощью медицинского устройства для трансдермального введения лекарственных веществ «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» (рис. 1).

«Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» генерирует сложные электрические сигналы с разными характеристиками в зависимости от глубины или типа ткани или поврежденного органа, где необходима максимальная концентрация лекарственного средства [5, 6]. В основе метода лежит «трансдермальное перемещение» лекарственного вещества через естественный барьер человеческого тела, состоящий из кожи. Устройство «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» использует электрические сигналы, которые позволяют препаратам, даже с высокой молекулярной массой, проникнуть прямо вглубь поражения, т.е. в ядро клеток ткани в месте поражения, с положительным результатом почти для всех типов дефектов или локализированных патологий. Активные вещества под воздействием сигналов медицинского аппарата «Farma T.E.B» вызывают непостоянные изменения в тканях, повышают проницаемость рогового слоя и способствуют открытию ионных каналов клеток ткани, нуждающихся в поступлении активных веществ извне для регенерации. Достигнув цели, рецепторы активизируются в более короткие сроки, с большей концентрацией и без участия системного кровотока [7].

Повышение проницаемости достигается посредством использования разных форм электрического потока, модулированных по частоте и амплитуде и/или их комбинациям. Применение эволюционных электронных компонентов позволило создать специальные сложные формы волн, которые позволяют очень избирательно варьировать проницаемость клеточной мембраны, анализируя реакцию, чтобы автоматически оптимизировать интенсивность электрического сигнала и перемещения вещества. Электродный фармафорез использует не только придаточные пути перемещения, но также и более эффективный способ внеклеточного и внутриклеточного перемещения, воздействуя направленно на пропускную способность ионных каналов. Используется «эффект помпы» клеточных мембран, которые расширяются и сжимаются под воздействием переменного электрического поля. Это явление описывается как своего рода «обратимое удлинение или растяжение молекул, которое происходит как под действием модулированного электрического тока, так и под воздействием контролируемого механического сжатия/расслабления клеточных мембран». Таким способом можно перемещать крупные молекулы (не только ионы или ионные частицы) [8].

Препарат ферменкол в свою очередь представляет собой уникальный природный комплекс изоферментов коллагеназы с молекулярной массой 23-36 кД, способных расщеплять 3-спиральную молекулу коллагена.

Данный комплекс проявляет не только коллагенолитическую, но и общую протеолитическую активность. Это означает, что действие ферментного комплекса не ограничено только гидролизом тройной спирали нативного коллагена, разрушение фрагментов коллагена происходит вплоть до отдельных аминокислот. Уменьшение рубца происходит вследствие гидролиза коллагена [9].

Метод электродного фармафореза препарата ферменкол под воздействием медицинского устройства для трансдермального введения лекарственных веществ «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» был применен у 28 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцовыми поражениями кожи лица и тела в отделении косметологии ЗАО Клиника активного долголетия «Институт красоты на Арбате» для лечения и профилактики патологического рубцевания. Возраст пациентов варьировал от 6 до 64 лет, длительность существования рубцовых поражений - от 4 мес до 7,5 года. До начала лечения пациентам проводилось ультразвуковое сканирование рубцовой ткани в фиксированных точках.

Исходя из клинической формы, возраста, площади и глубины рубца, применяли растворы ферменкола разной концентрации. Для приготовления растворов использовали средство солактин. Рекомендуемая концентрация для коррекции келоидных рубцов составляет 0,5-1,0 мг/мл, гипертрофических - 0,1-0,2 мг/мл.

После очищения поверхности рубцового поражения раствором антисептика на участок кожи наносится активное вещество. Ручка-электрод располагается под углом 45° относительно поверхности кожи, плавными движениями проводится введение лекарственного средства вращающимся роллом, без давления на кожу и отрыва от поверхности.

Индивидуально для каждого пациента выбирается программа терапии в соответствии с диагнозом. Для лечения гипертрофических и келоидных рубцов используется программа «рубцы», для атрофических - «растяжки». На каждом сеансе устройство предлагает определенные параметры глубины длительности проведения процедуры. При необходимости их можно изменить. Длительность курса - 10-15 процедур через сутки. При необходимости курс повторяли. Интервал между курсами - 7-10 сут.

По сравнению со здоровой кожей ткань патологического рубца обезвожена, объем воды во внеклеточном матриксе снижен. Без коррекционных мероприятий только через 30-40 сут после начала формирования рубца гидратация рубцовой ткани начинает постепенно повышаться, но никогда не достигает начального уровня. Процесс гидратации рубцовой ткани протекает достаточно медленно. Вследствие применения ферменкола посредством электрофореза в рубцовой ткани уже через 15-20 сут доля общей и структурированной воды начинает приближаться к показателям здоровой кожи, что доказано методом КВЧ-диэлектрометрии.

Хороший результат отмечен у 21 (75%) пациента. Он заключался в приостановлении активного роста, полном или частичном регрессировании рубца, исчезновении локальных неприятных субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность), разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями.

Удовлетворительный результат лечения получен у 7 (25%) пациентов.

Все пациенты отмечали оседание и размягчение, уменьшение локальных неприятных субъективных ощущений (зуд, жжение), выраженности параметров, характеризующих внешний вид рубцового поражения, размера (высоты выступания).

Пациентка П., 7 лет, наблюдалась в отделении косметологии по поводу послеожоговых рубцовых поражений кожи лобковой и паховых областей, правого и левого бедер. Из анамнеза: ожог кипятком 1,5 года назад (30.09.12), первичная хирургическая обработка проведена по месту жительства, 17.10.12 - пересадка свободного лоскута с ягодичной области. Через 3 мес после эпителизации раневой поверхности рубцового поражения в отдельных участках, преимущественно подвергающихся натяжению и двигательной активности, появилась выраженная гиперемия, уплотнение, зуд, чувство жжения, болезненность рубцов, особенно при пальпации и соприкосновении с одеждой. По периферии рубцовых деформаций, на границе с окружающими неповрежденными тканями отмечается выраженная гиперпигментация. Проведена хирургическая коррекция с помощью пересадки свободного лоскута.

Применения компрессионного белья и наружной лекарственной терапии оказалось недостаточно, наряду с гипертрофией наблюдалось распространение рубцовой ткани за пределы первоначального поражения. Из-за стягивания и дефицита покровных тканей в области лобка и паховой складки справа отмечалось формирование контрактуры, сопровождающееся выраженными неприятными субъективными ощущениями. Учитывая обширность, локализацию и давность существования рубцового поражения, на первом этапе проведена Букки-терапия на область лобка и физиотерапия методом фармафореза с препаратом ферменкол на всю площадь рубцовой деформации (рис. 2).

Ультразвуковое сканирование проводилось с помощью цифровой системы ультразвуковой визуализации Skinscanner DUB («Tabernapromedicum GmbH», Германия). Сканирование проводили линейным датчиком (аппликаторами) 22 МГц, с глубиной сканирования 10 мм. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц. Применяли А- и В-режимы визуализации. В А-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в В-режиме - двухмерное изображение сканируемой области на глубину 10 мм. Длина сканируемого участка составляла 12,8 мм (размер активного окна датчика). Суммарное двухмерное изображение в В-режиме строилось из 384 сканов с интервалом в 33 мкм. В качестве контактной среды для обеспечения проводимости для ультразвука использовали ультразвуковой гель.

Использование частоты 22 МГц позволило визуализировать: эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку (ПЖК), мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи.

Измерение акустической плотности дермы осуществляли в области расположения рубца. В качестве контроля измеряли акустическую плотность дермы на здоровом контралатеральном участке кожи. Также измеряли акустическую плотность дермы в области расположения рубца непосредственно после воздействия методом фармафореза и после завершения лечебного курса (рис. 3).

Таким образом, метод электродного фармафореза препарата ферменкол под воздействием медицинского устройства для трансдермального введения лекарственных веществ «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» у пациентов с рубцовыми поражениями кожи показал высокую клиническую эффективность. Хороший результат отмечен в 75% случаев (остановка активного роста, полное или частичное регрессирование рубца, исчезновение локальных неприятных субъективных ощущений - зуда, жжения, болезненности, восстановление окраски рубцовой деформации до оттенка окружающих тканей).

При ультрасонографии увеличение средней акустической плотности и средней толщины дермы также связано с увеличением синтеза волокнистых компонентов и количества межклеточного матрикса.

В результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий удалось улучшить внешний вид рубцового поражения и уменьшить натяжение тканей.

Метод электродного фармафореза препарата ферменкол с помощью медицинского устройства для трансдермального введения лекарственных веществ «Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio» является безболезненным, технически простым, может применяться в педиатрической практике, без сезонных ограничений, не вызывает побочных эффектов и осложнений. Можно сделать вывод о возможности использования данной технологии в качестве новой и действенной альтернативы при лечении патологических рубцов.