Алгоритм наружной терапии детей, страдающих атопическим дерматитом

Согласно современным представлениям, наиболее эффективным подходом к лечению атопического дерматита (АтД) является комплексная терапия. У детей она включает гипоаллергенную диету, элиминацию факторов риска в быту, десенсибилизирующие, антигистаминные средства, по показаниям — пробиотики, пребиотики, ферментативные, седативные и вегетотропные препараты. При хорошей переносимости показаны повторные курсы витаминов А, Е, С [1].

Выбор наружных средств для лечения обусловлен возрастом ребенка, фазой заболевания, наличием осложнений. С целью купирования обострения процесса применяются топические глюкокортикоидные средства (ГКС) [1, 2]. Препараты признаны средствами первой линии терапии атопического дерматита, тогда как топические ингибиторы кальциневрина — второй линии в силу недоказанной безопасности [3]. Топические ГКС оказывают противовоспалительное, противоотечное, противозудное действие, уменьшают воспалительную клеточную инфильтрацию, миграцию лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления, являются оптимальным назначением с позиций доказательной медицины.

Галогенизированные топические средства обладают генотоксичностью in vitro, вызывают хромосомные аберрации периферической крови, не установлена безопасность у детей. Применение таких препаратов приводит к снижению синтеза фибробластов, коллагена, гликозаминогликанов, замедлению темпа деления клеток эпидермиса и дермы, что обусловливает развитие атрофии кожи. Длительная циркуляция в крови галогенизированных средств предопределяет подавление выработки и нарушение циркадного ритма эндогенного кортизола. Все перечисленное лежит в основе развития таких нежелательных явлений, как периоральный дерматит, стрии, гипертрихоз, акнеформный фолликулит, нарушения пигментации.

В педиатрической практике предпочтительнее использовать негалогенизированные топические средства. К ним относится метилпреднизолона ацепонат, обладающий высокой противовоспалительной активностью, липофильностью, улучшенной по сравнению с ранее созданными препаратами фармакокинетикой [4].

В России метилпреднизолона ацепонат известен под торговым названием Адвантан. Он относится к сильным ГКС, т.е. в 100—150 раз эффективнее гидрокортизона. Корректный выбор оптимальной лекарственной формы препарата позволяет повысить эффективность терапии. При выборе формы необходимо учитывать такие морфофункциональные особенности кожи у детей, как постоянное анатомо-физиологическое развитие, быстрая смена слоев эпидермиса, рыхлость расположения ороговевающих клеток, интенсивный митоз не только в базальном, но и в шиповидном и зернистом слоях, повышенную чувствительность кожи к внешним воздействиям, обильную васкуляризацию, один слой эндотелиальных клеток у сосудов. Адвантан разрешен к использованию у детей с 4-месячного возраста.

У пациентов первого года жизни предпочтительна эмульсия, в основе которой — 67,5% воды, до 3 лет — эмульсия и крем, в основе которого 60% воды.

С 3 лет на очаги хронического воспаления может быть использована мазь, на очаги упорного хронического воспаления, в особенности на участках с выраженным роговым слоем, — жирная мазь [5—7]. Это обусловлено особенностями течения заболевания в разных возрастных группах.

В разных странах проведены исследования свойств метилпреднизолона ацепоната. Также накоплен опыт эффективного применения Адвантана в отечественной педиатрической практике [8].

Помимо снятия зуда и уменьшения выраженности воспаления, терапия препаратом приводит к улучшению общего состояния, в частности, устраняет расстройства сна, что весьма существенно при ведении детей, страдающих АтД [9, 10].

Адвантан обладает высокой эффективностью при лечении АтД у подростков [11, 12]. Также Адвантан быстро купирует зуд при стероидчувствительных дерматозах: на 2-е сутки лечения — у 46% пациентов, на 3-и — у 83% пациентов.

Помимо противовоспалительного и противозудного эффекта, необходимы гидратация кожных покровов, профилактика вторичного инфицирования, улучшение барьерных функций кожи [13—15].

АтД характеризуется подавлением продукции липидов, дефицитом церамидов 1-го и 3-го типов, снижением активности кислой и нейтральной сфингомиелиназы — ключевого фермента синтеза церамидов. Доказано, что препараты серии Дардиа способны восстанавливать целостность кожного барьера, устранять трансэпидермальную потерю воды, поддерживать ранее достигнутый противовоспалительный и противозудный эффект, предупреждать развитие ксероза. Восстановление водно-липидной мантии кожи предотвращает инфицирование, трансэпидермальное проникновение аллергенов [15].

В состав линии Дардиа входят гидрофильные и гидрофобные компоненты. Гидрофильная группа включает следующие компоненты: вода (крем, молочко), глицерин и его производные (крем, молочко), молочная кислота (крем, молочко), лактат натрия (крем, молочко), стеараты (крем, молочко), кукурузный крахмал (бальзам), мочевина (молочко, бальзам). Гидрофобная группа включает: каприловый триглицерид, дикаприлиловый эфир (крем, молочко), белый воск (крем), воск микрокристаллический (бальзам), олеилаэрукат (бальзам), жидкий парафин (бальзам), вазелин (крем), цетиарилэтилгексаноат (крем, молочко). Крем и молочко содержат также стабилизатор — сульфат магния.

Крем и молочко серии Дардиа основаны на структурной форме по типу «вода в масле», бальзам Дардиа имеет безводную основу.

Молочко и бальзам содержат микрокристаллическую мочевину, которая оказывает увлажняющий, протеолитический, кератолитический, гигроскопический и противозудный эффекты.

Крем и молочко содержат цетиарилэтилгексаноат — природное вещество (производное холестерина), которое создает дополнительный защитный слой на поверхности кожи, способствуя равномерному распределению компонентов увлажняющих средств. Цетиарилэтилгексаноат образует защитную пленку, предотвращая излишнее высушивание кожи.

Крем и молочко содержат лактат натрия, обладающий высокими увлажняющими качествами. Лактат натрия улучшает барьерные свойства рогового слоя и предотвращает раздражение кожи, поддерживает рН за счет L-(+)-молочной кислоты.

Другие компоненты серии Дардиа оптимально сбалансированы, гипоаллергенны.

В педиатрической практике липокрем Дардиа может использоваться без возрастных ограничений, липомолочко и липобальзам — с 1-го года.

Цель нашего исследования — изучение эффективности и безопасности комплексной терапии, включающей метилпреднизолона ацепонат и средства линии Дардиа, при АтД у детей.

Под нашим наблюдением с мая 2012 г. по февраль 2013 г. находились 28 пациентов (16 девочек, 12 мальчиков) в возрасте от 4 мес до 15 лет, страдавших АтД. У всех пациентов имелись признаки экзацербации кожного процесса, постоянный зуд, повышенная возбудимость, беспокойство. У 18 детей сильный зуд приводил к расстройству сна. Давность впервые установленного диагноза — от 2 нед до 14,5 года. При сборе анамнеза в 22 случаях выявлены указания на аллергические заболевания у родственников. У 23 пациентов отмечено ухудшение течения кожного процесса в холодное время года, улучшение — в летнее. У 5 пациентов выраженной зависимости кожного процесса от времени года не отмечалось, но у 2 из них наблюдалось значительное улучшение состояния после морских купаний в летнее время. Ранее 26 из 28 пациентов получали повторные курсы терапии, включавшие антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, пробиотики, пребиотики, наружные противовоспалительные средства, в том числе топические ГКС. Два 4-месячных пациента ранее лечения не получали.

Критериями включения в исследование являлись:

1) клинические признаки АтД в стадии обострения;

2) степень тяжести АтД 20—60 баллов по стандартной шкале тяжести и распространенности кожного процесса (SCORAD);

3) возраст старше 4 мес.

Критериями исключения являлись:

1) состояние эритродермии;

2) гиперчувствительность к компонентам применяемых средств;

3) возраст младше 4 мес;

4) наличие любого состояния, которое может создать неоправданный риск нанесения вреда здоровью пациента;

5) терапия в течение предшествующих 4 нед системными ГКС, топическими ингибиторами кальциневрина, увлажняющими средствами и восстанавливающими целостность кожного барьера;

6) терапия топическими кортикостероидными препаратами в течение предшествующих 3 нед.

В ходе исследования регистрировали любые нежелательные явления для дальнейшей оценки безопасности Адвантана и средств серии Дардиа.

Лечение всем пациентам проводилось амбулаторно.

Адвантан применяли на очаги поражения, препараты серии Дардиа — на весь кожный покров в соответствующей лекарственной форме. Метилпреднизолона ацепонат в виде эмульсии применяли всем детям в возрасте от 4 мес до 3 лет, а также пациентам старше 3 лет (на очаги, расположенные на лице, а также участки поражения с выраженными экссудативными явлениями). На другие очаги поражения детям старше 3 лет применяли Адвантан в виде крема. Эмульсию или крем применяли в виде аппликаций 1—2 раза в сутки.

Детям до 1 года после достижения выраженного улучшения состояния назначали крем Дардиа. Пациентам старше 1 года после регресса островоспалительных проявлений применение метилпреднизолона ацепоната (1 раз в сутки) чередовали с препаратами серии Дардиа (липокремом на лицо, молочком — на туловище и конечности, липобальзамом на колени, ладони, подошвы 1 раз в день).

Индекс SCORAD снижался до 4—8 баллов.

Помимо наружной терапии, все пациенты получали внутрь антигистаминные, десенсибилизирующие средства в возрастных дозировках в течение первых 10 сут терапии.

У всех пациентов отмечено выраженное уменьшение зуда, эритемы, отечности на 2-е сутки терапии, в дальнейшем регресс высыпаний постепенно продолжался. Самочувствие детей улучшалось, уменьшалось беспокойство. Через 7—10 сут применения Адвантана в виде эмульсии или крема отмечен полный регресс островоспалительных явлений, ночной сон был восстановлен (см. рисунок).

Применение средств серии Дардиа способствовало выраженному уменьшению ксероза кожи, сопровождалось высокой субъективной оценкой пациентов и/или родителей.

Терапию все пациенты переносили хорошо, побочных реакций и нежелательных явлений ни в одном случае не отмечено.

Не отмечено отрицательного воздействия терапии на показатели периферической крови, мочи.

Полученные нами результаты подтверждают ранее описанную высокую терапевтическую эффективность и безопасность наружной терапии с применением соответствующих лекарственных форм метилпреднизолона ацепоната в педиатрической практике [4—14]. Средства серии Дардиа позволяют стабилизировать достигнутый терапевтический эффект, устраняют явления ксероза. В педиатрической практике нашли применение разные лекарственные формы (детям в возрасте до 1 года и на очаги поражения на лице показан крем, детям с 1 года молочко — на туловище и конечности, липобальзам — на колени, ладони, подошвы). Курс лечения способствовал быстрому регрессу островоспалительных явлений, восстановлению ночного сна, устранению зуда и беспокойства.

Адвантан в виде эмульсии эффективен у пациентов в возрасте от 4 мес до 3 лет, а также у старших детей (на очаги, расположенные на лице, а также участки поражения с выраженными экссудативными явлениями).

Адвантан в виде крема эффективен при применении у детей старше 3 лет с острым/подострым воспалением в очагах поражения.

Средства серии Дардиа могут применяться как в чередовании, так и после курса метилпреднизолона ацепоната с целью устранения ксероза и стабилизации достигнутого улучшения. Пациентам в возрасте до 1 года целесообразно назначать крем Дардиа, старше 1 года — крем на лицо, молочко — на туловище и конечности, липобальзам — на колени, ладони, подошвы.