В настоящее время при хроническом простатите (ХП), в отличие от острых форм, исследователями не установлена выраженная связь между клинической картиной, морфологическими изменениями и течением заболевания [1]. Весьма часто ХП протекает асимптомно и выявляется случайно, при урологическом обследовании [2]. ХП может сразу возникнуть в виде слабого, длительно текущего воспаления (первично хроническая форма) или быть следствием постепенно стихающего воспалительного процесса после острого поражения простаты (вторично хроническая форма) [3].
По мнению многих отечественных и зарубежных ученых [4], ХП из-за разнообразия клинических проявлений и различий в степени их выраженности следует отнести к трудно диагностируемым заболеваниям. Только комплексное обследование мужчины может помочь поставить правильный диагноз. Учитываются анамнез, жалобы, объективные данные, половая конституция, результаты инструментальных и лабораторных исследований [3].
Жалобы больных ХП разнообразны. Заболевание характеризуется четырьмя основными синдромами: болевым, дизурическим, сексуальным и репродуктивным [5]. В последние годы чаще встречаются сексуальный и репродуктивный варианты [6].
Боль при ХП в основном диагностируется в нижней части живота, промежности, крестце, половых органах [7], может возникать как в покое, так и при физической нагрузке. Ее локализация обусловлена иррадиацией из простаты болевых ощущений через соматические и вегетативные нервные волокна и зависит от непосредственного вовлечения в патологический процесс семенных пузырьков и куперовых желез. Часто болевые ощущения зависят от сексуальной активности и нередко связаны с ее повышением или длительным воздержанием [8]. Боли могут усиливаться или ослабевать во время или после эякуляции, в момент оргазма, полового возбуждения. Однако следует помнить, что к врачу с подобными симптомами могут обращаться больные с проктитом, левосторонним варикоцеле, аденомой и раком простаты, варикозным аноректальным симптомокомплексом, пояснично-крестцовым радикулитом и др.[9].
В.А. Гринчук [10] разделил болевые симптомы на три синдрома — генитальный, экстрагенитальный и смешанный. Первый характеризуется тупыми болями над лобком, в промежности, уретре, яичках и обычно сопровождается изменениями характера мочеиспускания, что связано с раздражением рецепторного аппарата простаты и простатической части мочеиспускательного канала.
Экстрагенитальный болевой синдром проявляется болями в животе, прямой кишке, заднем проходе, пояснице, крестце, в патологический процесс вовлекаются смежные с гениталиями органы и тканевые структуры [10].
Дизурический синдром проявляется учащенным и затрудненным мочеиспусканием, истончением и вялостью струи мочи, императивными позывами на мочеиспускание, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Каждое из этих нарушений может существовать самостоятельно или в сочетании с другими симптомами [11]. Наличие дизурического синдрома у больных ХП обусловлено участием в воспалительном процессе задней уретры и шейки мочевого пузыря — основной рефлексогенной зоны, обеспечивающей акт мочеиспускания, а также самой простаты вследствие ее увеличения и давления на шейку и сфинктер мочевого пузыря, что особенно важно в начальной стадии заболевания. В этой стадии дизурия отличается учащенным мочеиспусканием. В дальнейшем в связи с развитием пролиферативных процессов в шейке мочевого пузыря и простатическом отделе уретры мочеиспускание становится затрудненным [12].
Нарушение половой функции у пациентов с ХП отечественные и зарубежные ученые связывают с повышенной до уровня патологии возбудимостью нервных рецепторов в результате воспаления простаты [13]. Длительное рефлекторное состояние возбуждения спинномозговых центров эрекции и эякуляции постепенно приводит к их функциональному истощению и связанному с этим нарушению половой деятельности [14]. По данным И.Ф. Юнда [15], у больных ХП присутствуют следующие сексуальные нарушения: снижение адекватной эрекции (в 30% случаев), преждевременная эякуляция (в 36%), изменение либидо (в 14%), отсутствие оргазма (в 10%). И.А. Абоян и соавт. [16] отмечали нарушение эрекции у 28,8% больных ХП из 3778 пациентов. При этом психогенный характер эректильной дисфункции был установлен у 58%, а органический — у 42% обследованных мужчин. С.В. Алисейко и соавт. [17] выявили ХП у 36,2% мужчин, обследованных по поводу эректильной дисфункции. Для сексуальных расстройств при ХП характерна периодичность течения, когда периоды нарушений половой функции сменяются периодами существенного улучшения. Это патогномонично для ХП и соответствует смене фаз заболевания [18].
Многие авторы [19] считают ХП в сочетании с инфекциями, передаваемыми половым путем, наиболее частой причиной нарушения оплодотворяющей функции мужчин. Наступает не только задержка сперматогенеза, но и значительное его нарушение, объем эякулята уменьшается, меняется рН, нарушается биохимический состав секрета простаты. Это особенно выражено у больных ХП с давностью заболевания более 5 лет и выражается в ухудшении функционального состояния сперматозоидов [20].
Важную роль в диагностике ХП играет психологическая оценка поведения мужчины. Она позволяет отличать неврогенные осложнения, возникающие при ХП, от простатодинии и психических состояний, а также оценить качество жизни мужчины [21].
Рядом авторов [22, 23] разработаны специальные схемы диагностики ХП, в которые, помимо стандартных диагностических методов, включены дополнительные исследования.
Современная тенденция к объективизации жалоб и ощущений пациента нашла свое применение в решении проблемы диагностики ХП. В результате многоцентрового исследования, проведенного национальным институтом здоровья США, разработана анкета для объективизации симптомов ХП — индекс симптомов ХП (NIH-CPSI) [24].
Изначально данный опросник был разработан для использования в клинических исследованиях. Доказано, что состояние больного ХП может быть оценено с помощью балльной регистрации симптомов боли, по нарушениям мочеиспускания, а также по влиянию этих симптомов на качество жизни обследуемых мужчин. Являясь удобным и надежным инструментом в объективизации и оптимальном документировании субъективных ощущений пациентов, NIH-CPSI оказал неоценимую помощь в проведении широкомасштабных исследований эпидемиологии простатита, естественного течения заболевания, при сравнении пациентов разных групп и определении эффективности методов лечения [25, 26].
Позднее российскими учеными О.Б. Лораном и А.С. Сегалом [27] была предложена для всестороннего использования система суммарной оценки симптомов ХП (СОС-ХП), в которой в качестве основы использовали индекс симптомов ХП (NIH-CPSI) и международную систему суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (I-PSS). После заполнения анкеты определяется индекс симптоматики и клинический индекс ХП. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений ХП подразделяют на незначительный, умеренный и выраженный.
Наряду с оценкой анамнестических данных и субъективных симптомов заболевания при первичном осмотре наиболее ценным и достоверным является пальцевое ректальное исследование простаты. Особое внимание обращается на размеры, форму, консистенцию, состояние границ, выраженность срединной борозды простаты, состояние семенных пузырьков и наличие локальной болезненности. Для ХП наиболее характерным является неоднородность консистенции простаты за счет наличия очагов уплотнения, западения или размягчения. Однако, если на ранних стадиях ХП воспалительный процесс носит локальный характер, ограничивается выводными протоками и слизистой оболочкой железистых долек, то ректальное исследование простаты может оказаться неэффективным, а ценность метода будет несоразмерно низкой [28].
Предложенная E. Meares и T. Stamey [29] 4-стаканная проба мочи стала стандартной в диагностики простатита. Диагноз «инфекционный простатит» ставят только в том случае, если число лейкоцитов в секрете простаты или моче после массажа по крайней мере в 10 раз выше, чем в моче из первой и второй порции. Однако урологи пользуются этой пробой нечасто. Причин и объяснений приводится много, но основной довод заключается в том, что это сложная, дорогая и занимающая много времени процедура не играет существенной роли в тактике и стратегии лечения [30]. О.Б. Лоран и соавт. [31] полагают, что считавшийся ранее важнейшим методом диагностики тест Meares—Stamey может иметь диагностическое значение не более чем в 10% случаев ХП.
Для морфологического исследования секрета простаты проводят ее диагностический массаж. При микроскопическом исследовании определяют наличие лейкоцитов, лецитиновых зерен, амилоидных телец, эпителиальных клеток. Обнаружение в секрете более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения свидетельствует о наличии воспалительного процесса в простате. При подозрении на ХП целесообразно повторить исследование секрета простаты, если в нем при первичной микроскопии отсутствовали изменения [32].
О.Л. Тиктинский и С.Н. Калинина [33] при подозрении на ХП и отсутствии лейкоцитоза в секрете простаты проводят провокационный тест с пирогеналом в сочетании с люминесцентным цитологическим исследованием секрета простаты. Люминесцентная микроскопия позволяет выявить активные лейкоциты и клетки цилиндрического эпителия, что свидетельствует о длительно протекающем воспалительном процессе.
Среди методов диагностики ХП важное место занимает тест кристаллизации секрета простаты. Метод основан на зависимости формы выпадающих кристаллов хлорида натрия от физико-химических свойств секрета ПЖ. Присущая секрету простаты кристаллизация часто нарушается, что связано с гипоандрогенией. Ценность метода повышается, когда при катаральной форме ХП в результате ректального исследования патологии простаты не обнаруживается [34]. Степень и частота нарушения кристаллизации напрямую связаны с длительностью и интенсивностью воспалительного процесса в ПЖ.
Определенную диагностическую ценность представляют микроскопическое, биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование эякулята, плазма которого состоит из секрета простаты и семенных пузырьков примерно в равном соотношении [35]. С прогрессированием патологических изменений в простате постепенно уменьшаются объем эякулята, количество сперматозоидов, процент подвижных форм, выявляются инфекции, передаваемые половым путем, снижается содержание лимонной кислоты и фруктозы, увеличивается количество патологически измененных форм и агглютинация сперматозоидов, появляется кровь в эякуляте [36, 37]. Эти изменения нарушают репродуктивную функцию мужчин и приводят к мужскому бесплодию.
Вопреки полностью оправданной тенденции к сокращению инвазивных диагностических вмешательств в урологии Д.Ю. Пушкарь и А.С. Сегал [38] считают целесообразным выполнять тотальную уретроскопию всем больным с длительно текущим воспалительным процессом в простате. При этом эндоскопическое исследование подтверждает или отвергает сопутствующий уретрит и выявляет характерные для воспалительного поражения простаты изменения слизистой оболочки простатического отдела уретры и семенного бугорка. По мнению авторов, показанием к уретроскопии являются: гемоспермия, простаторея, преждевременная эякуляция, болезненный или стертый оргазм. Однако В.Н. Ткачук и соавт. [39] на основе собственного опыта считают, что воспалению простаты почти всегда сопутствуют колликулит и задний уретрит, поэтому нет необходимости в диагностической уретроскопии. Кроме того, раздражение рецепторной зоны семенного бугорка, неизбежное при уретроскопии, вызывает резкое нарушение не только микроциркуляции, но и моторной функции простаты, которые являются факторами патогенеза ХП. Уретроскопия, по мнению исследователей, более целесообразна при выполнении лечебных процедур.
Уродинамические исследования позволяют диагностировать интравезикальную обструкцию, детрузорно-сфинктерную диссенергию и другие, вполне излечимые состояния, которые можно установить и без урофлоуметрии, что ставит под сомнение рутинное применение этого метода в диагностике ХП [40].
Для оценки периферической иннервации мышц тазового дна и диагностики нейромышечных дисфункций В.Н. Ткачук, Ю.Я. Кузнецкий [39, 41] и другие ученые предлагают применять электромиографию тазового дна.
Ряд авторов [42, 43] предлагают исследовать у больных ХП простат-специфический антиген — гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты и являющийся маркером опухолевых поражений. Его уровень может повышаться и при инфекционном ХП. Если концентрация простат-специфического антигена превышает 4,0 нг/мл, показана биопсия простаты [44].
При диагностике ХП некоторые урологи рекомендуют применять биопсию простаты с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего раком и аденомой простаты. Биопсия простаты выполняется путем аспирации тонкой иглой промежностным или трансректальным доступом под контролем ультразвукового датчика. Однако у метода имеется ряд существенных недостатков: травматичность и ограниченность, вероятность осложнений (перфорация соседних органов, распространение инфекции и др.) [45].
В связи с отходом от инвазивных методов обследования, применявшихся ранее, а также учитывая высокую информативность, в инструментальной диагностике ХП, все большее значение приобретает ультразвуковое исследование простаты, позволяющее не только провести дифференциальную диагностику, но и определить форму и стадию заболевания с последующим мониторингом в течение всего курса лечения. Ультразвуковое исследование позволяет точно определить эхоплотность, размеры и объем простаты, обнаружить конкременты и фиброзно-склеротические изменения, а также обследовать близлежащие органы (половой член, семенные пузырьки, мочевой пузырь) [46]. При эхографии применяют трансабдоминальный, трансректальный (наиболее информативный), трансперинеальный и трансуретральный доступы к простате [47]. Недостатком трансабдоминального и трансперинеального исследования является низкое разрешение, а трансуретрального — возможность травматических и инфекционных осложнений [48].
С целью определения кровотока и состояния сосудистого русла простаты и околопростатической клетчатки в последние годы широко применяется метод допплерографии [49]. При помощи ультразвуковой допплерографии в импульсно-волновом режиме можно получить графическое изображение спектра допплеровского сдвига частот в выбранном сосуде [50]. Кроме того, проводится определение количественных характеристик допплеровского спектра: пиковой, диастолической, средней и объемной скоростей кровотока, пульсационного индекса и индекса резистентности [51].
При длительном течении ХП проводятся рентгенологические исследования: ретроградная уретро- и простатография, нисходящая уретрография, везикулография, цистоуретрография с телевизионным контролем. С помощью перечисленных методов удается распознать камни в простате, деформации выводных протоков, участки склероза, анатомо-морфологические изменения задней уретры, семявыносящих протоков, семенных пузырьков, семявыводящих путей [3].
В последнее время в связи с существующими трудностями при выявлении и дифференциальной диагностике изменений и образований в структуре простаты, частоте доброкачественных и злокачественных опухолей возникает необходимость применения таких современных методов лучевой диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография [52, 53].
Заслуживает внимания изучение микроциркуляции простаты и мочеиспускательного канала у больных ХП методом лазерной допплеровской флоуметрии. А.И. Неймарк и соавт. [54] выявили снижение тканевой перфузии, модуляции кровотока, коэффициента вариации, нейрогенного тонуса и индекса эффективности микроциркуляции, повышение миогенного тонуса и показателя шунтирования.
Таким образом, несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент всех накопленных знаний явно недостаточно, чтобы четко определить критерии диагностики ХП и назначить адекватную этиотропную терапию. Продолжается поиск более совершенных методов обследования и лечения на разных этапах патогенеза данного заболевания для ликвидации воспалительных изменений в простате.