Криптококкоз кожи на фоне ВИЧ-инфекции

Криптококкоз — глубокий системный микоз, протекающий остро, подостро или хронически с преимущественным поражением мозга и мозговых оболочек, характеризующийся высокой летальностью [1]. Криптококкоз является одним из самых частых глубоких микозов, наблюдаемых при ВИЧ-инфекции и обычно развивается у пациентов с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 клеток/мкл.

Заболевание распространено повсеместно. Природный источник Cryptococcus neoformans — почва, содержащая помет голубей, реже — гниющие овощи, фрукты, растения. Заражение происходит при вдыхании содержащихся в пыли мелких клеток гриба. Заражение возможно через поврежденную кожу и слизистые оболочки [2].

Входными воротами инфекции преимущественно являются легкие, поэтому у многих больных развивается пневмонит, однако поражение легких обычно протекает без клинических проявлений. Реже наблюдается первичный криптококкоз кожи, возможно эндогенное развитие инфекции у здоровых носителей при снижении у них иммунной защиты [3].

Из легких возбудитель гематогенным путем может попадать в мозговые оболочки, у ряда больных — в другие органы. Наиболее характерно развитие подострого менингита. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно. К неменингеальным формам инфекции относятся поражения легких, кожных покровов, суставов, глаз, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, простаты и мочевых путей. Поражения кожи при диссеминированной инфекции встречаются у 10—15% ВИЧ-инфицированных, больных криптококкозом. Чаще они проявляются образованием везикул, узлов или папул, напоминающих контагиозный моллюск. При любых высыпаниях возможно изъязвление [4]. Патогенные штаммы C. neoformans обладают выраженным нейротропизмом, поэтому все клинические формы криптококкоза в большинстве случаев заканчиваются поражением головного мозга и его оболочек. Всем пациентам с клиническими проявлениями криптококковой инфекции или при выделении возбудителя следует проводить анализ спинномозговой жидкости [5].

При менингеальной форме и диссеминированном криптококкозе прогноз плохой, при поражении кожи и слизистых оболочек — благоприятный. По рекомендациям группы по изучению микозов при Национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний (NAID Mycosis Stydy Group) препаратом выбора для лечения неменингеальных форм криптококкоза является флуконазол 200—400 мг/сут внутрь неопределенно долго до восстановления иммунной системы, альтернативная схема — итраконазол 200 мг в капсулах 2 раза в сутки внутрь. Необходимость в поддерживающей терапии при криптококковой инфекции без развития менингита не доказана, схема выбора — флуконазол 200 мг/сут внутрь [4].

В литературе описаны единичные случаи первичного криптококкоза кожи. Анализ редких клинических случаев поражений кожи на фоне иммунодефицита в свете распространения ВИЧ-инфекции в России представляет особый клинический интерес.

Под нашим наблюдением находился больной с первичным криптококкозом кожи на фоне ВИЧ-инфекции.

Пациент А., 1965 г. рождения, проживающий в Ермаковском районе Красноярского края, в октября 2011 г. обратился к дерматовенерологу в Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с жалобами на высыпания на коже левой кисти без выраженных субъективных ощущений, белый налет во рту, общее недомогание и быструю утомляемость.

Из анамнеза известно, что высыпание в виде «маленькой язвочки» на коже мизинца левой кисти появилось в январе 2011 г. Начало заболевания пациент связывал с травмой во время ремонта автомобиля. С января по апрель больной к врачу не обращался, лечился самостоятельно линиментом бальзамическим по Вишневскому (без эффекта). Размер «язвы» увеличивался. В апреле обратился к дерматологу в поликлинику по месту жительства, получал лечение мазями, название которых не помнит, выписку не предоставил. Лечение без эффекта. В мае обратился в кожно-венерологический диспансер г. Абакана с диагнозом «пиодермия». Рекомендовано: местно мази левомиколь и солкосерил, цефтриаксон 1 г/сут внутримышечно 10 дней. На фоне лечения наблюдалась отрицательная динамика.

В августе пациент был обследован в онкологическом диспансере. Заключение патологогистологического исследования (31.08.11): «В представленном материале участок изъязвленного эпидермиса с формированием грануляционной ткани в дне язвы, покрытой гнойно-некротической пластинкой.

В дерме (глубоко, по всем полям зрения) — выраженная инфильтрация с примесью большого количества нейтрофилов, встречаются многоядерные гигантские клетки типа инородных телец. Данных за онкопатологию нет».

В августе—сентябре пациент самостоятельно принимал ацикловир (таблетки, 400 мг 3 раза в сутки в течение 2 нед), раствор глутоксим 1% (2 мл внутримышечно 5 сут). Лечение положительного результата не дало, размер язвы увеличивался. С середины сентября появились белый налет во рту, общая слабость и утомляемость. В сентябре по рекомендации хирурга направлен в отделение гнойной хирургии Красноярской краевой клинической больницы №1 с диагнозом «длительно не заживающая рана V пальца левой кисти». При поступлении в стационар обследован на ВИЧ-инфекцию. ИФА антитела к ВИЧ, иммуноблоттинг от 25.10.11 — результат положительный. Пациент направлен в Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

Хронические заболевания отрицает. Аллергологический, наследственный анамнез не отягощен.

В 1987—1988 гг. употреблял инъекционные наркотики, в настоящее время вредные привычки отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Подмышечные, переднешейные лимфатические узлы увеличены до 1,5 см в диаметре, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой и кожей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 75 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень увеличена, размеры по Курлову 10×9×8 см, пальпируемый край эластичный, ровный. Селезенка увеличена. Стул не нарушен. Мочевыводящая система без патологии. Отеков нет. Костно-суставная система внешне не изменена.

Локальный статус. Кожный процесс носит локализованный, асимметричный характер. На коже тыльной поверхности V пальца левой кисти — язва округлой формы до 50 мм в диаметре, глубиной до 7 мм, по периферии покрытая массивным гнойными и геморрагическими корками от желтого до темно-красного и черного цвета. На фоне бугристого, блестящего дна в центре — скудное слизисто-гнойное отделяемое. Язва безболезненная, плотная при пальпации (рис. 1).

На слизистой оболочке полости рта, спинке языка, слизистой оболочке щек, мягком небе — множественные белые бляшки, разные по форме, легко удаляющиеся шпателем с обнажением гиперемированной и эрозированной слизистой оболочки.

В клиническом анализе крови эозинофилия (9%), остальные показатели — в пределах нормы.

В клиническом анализе мочи патологических изменений не выявлено.

В биохимическом анализе крови умеренное повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, показатели белкового и липидного обмена в норме.

Иммунный статус от 28.10.11: CD4-клетки — 10 клеток/мкл (1%), CD8 — 0.

ПЦР РНК ВИЧ от 28.10.11: 315 000 копий/мл.

Посев на грибы, бактериологическое исследование отделяемого язвы от 31.10.11: выделен возбудитель — C. neoformans, рост умеренный (рис. 2, 3).

Грибы: идентификация (ID32C) на баканализаторе ATB Expression от 03.11.11: предполагаемая идентификация — C. neoformans (%Id=99,9, T=0,92), следующий выбор — C. laurentii (%id=0,1 , T=0,00).

Грибы: антибиотикограмма на баканализаторе ATB Fungus — C. neoformans устойчивый к амфотерицину.

ПЦР отделяемого язвы на герпес 1—2-го типа от 1.11.11 — результат отрицательный.

Определение антигенов C. neoformans: латекс-агглютинация сыворотки крови, двукратно с интервалом в 2 нед — латексная агглютинация отрицательная.

Антитела к сифилису, Hbs-Ag — отрицательные.

ПЦР гепатит С от 14.11.11 — результат положительный, генотип 1В.

Рентгенография органов грудной клетки: патологических изменений со стороны легких не выявлено.

Рентгенограмма левой кисти в двух проекциях: без костно-травматических и деструктивных изменений.

Консультации специалистов. Нефролог: заболеваний на момент обследования не выявлено. По результатам обследования у невропатолога неврологической патологии не выявлено.

Пациенту был выставлен окончательный диагноз: ВИЧ-инфекция 4 В стадия, фаза прогрессирования. Криптококкоз кожи. Кандидоз слизистой полости рта. Сопутствующий диагноз: хронический вирусный гепатит С, генотип 1 В, умеренная биохимическая активность.

Лечение. Флуконазол в капсулах внутрь по 400 мг 1 раз в сутки. Местно — раствор фукорцина 3 раза в сутки. Одновременно начата противоретровирусная терапия по схеме: комбивир — по 1 таблетке 2 раза в день, атазанавир 200 мг — по 2 капсулы 1 раз в день. Назначена медикаментозная профилактика пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза.

На фоне лечения кожные проявления регрессировали в течение 2 мес. На месте разрешившейся язвы сформировался атрофический рубец (рис. 4).

В настоящее время больной продолжает принимать флуконазол (200 мг/сут) и получает антиретровирусную терапию.

Представленный клинический случай иллюстрирует возможные ошибки диагностики заболеваний кожи у людей, имеющих ВИЧ. Трудности в постановке диагноза были связаны с низкой настороженностью врачей разных специальностей в отношении ВИЧ-инфекции, а также сравнительно редкой встречаемостью глубоких микозов, частота которых будет увеличиваться, учитывая особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России. Уникальность описанного случая связана с отсутствием поражений центральной нервной системы и внутренних органов у пациента с первичным криптококкозом кожи на фоне глубокого иммунодефицита.