Случай претибиальной микседемы у больного с послеоперационным гипотиреозом

Претибиальная микседема (ПТМ), или тиреоидная дерматопатия, — термин, используемый для описания ограниченных поражений кожи, возникающих в результате депонирования гликозаминогликанов (ГАГ), в частности гиалуроновой кислоты [1]. Заболевание является редким и поздним проявлением аутоиммунного тиреоидита, чаще всего — болезни Грейвса (диффузный токсический зоб, базедова болезнь) [2]. Хотя поражение кожи обычно ограничено областью голеней, над большеберцовой костью, оно может встречаться и на других участках кожного покрова (например, описаны случаи локализации на предплечьях — прерадиальная микседема) [3, 4].

Заболевание сопровождает болезнь Грейвса в 1—4% случаев [5], а также крайне редко встречается у больных аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, приводящим к развитию гипотиреоза [6].

Провоцирующими факторами к манифестации ПТМ чаще всего является хирургическое вмешательство по поводу диффузного токсического зоба, рентгенотерапия и применение цитостатиков [7].

Механизм, вызывающий микседему, полностью не изучен. Известно, что в развитии болезни Грейвса ключевую роль играет аутоиммунный процесс, при котором аутоантитела специфически связываются с рецепторами тиреотропного гормона в щитовидной железе, что приводит к ее гиперфункции. Результаты исследования свидетельствуют о том, что гормоны щитовидной железы оказывают влияние на синтез и катаболизм мукополисахаридов и коллагена фибробластами кожи. Фибробласты дермы области голеней имеют антигенные локусы, сходные с таковыми рецепторов тиретропного гормона. Вероятно, имеет место перекрестная аутоиммунная реакция, в которой аутоантитела, помимо рецепторов в щитовидной железе, связываются и с рецепторами на поверхности фибробластов, что приводит к развитию микседемы кожи. В результате такой стимуляции фибробластов происходит накопление в коже ГАГ, в частности гиалуроновой кислоты, что в свою очередь приводит к накоплению воды в межклеточном пространстве и формированию муцинозного отека. Этот отек может сдавливать кровеносные и лимфатические сосуды, что и обусловливает формирование бляшки и даже слоновости [8].

На основании того, что в очагах поражения изменяется экспрессия Т-лимфоцитарных поверхностных рецепторов, нарушения клеточного иммунитета также рассматриваются как причинный фактор [9].

Триггерным фактором может быть травматизация кожного покрова, которая приводит к активации фибробластов, что объясняет частое развитие ПТМ после травмы.

ПТМ болеют преимущественно женщины 40—50 лет. При типичной клинической картине процесс локализуется на переднебоковых поверхностях голеней. Кожа в этой области отечна, уплотнена, инфильтрирована за счет узловатых полушаровидных подушкообразных элементов, сливающихся в диффузный очаг желтоватого цвета. Характерным является симптом «апельсиновой корки», обусловленный расширением устьев волосяных фолликулов. При пальпации очаг плотный, кожа не собирается в складку [1].

При лечении этого заболевания использовали разные методы, включая плазмаферез и цитотоксическую терапию, однако их эффективность не доказана. Внутриочаговое или наружное применение кортикостероидов (в том числе под окклюзионную повязку) в настоящее время — единственный метод лечения с доказанной эффективностью и относительной безопасностью [10]. Системное использование препаратов глюкокортикостероидного ряда применяется редко из-за их нежелательных побочных эффектов.

Имеются данные об эффективности комбинирования средств, улучшающих микроциркуляцию (например, пентоксифиллин), и топического применения глюкокортикостероидов, в частности мази клобетазола пропионата, или их внутриочагового введения, например триамцинолона ацетонида [11, 12].

Более новые методы лечения, требующие дальнейшего исследования, включают октреотид — аналог соматостатина. Использование октреотида основано на том, что у пациентов с ПТМ обнаружена повышенная экспрессия рецептора инсулиноподобного фактора роста-1 фибробластов (IGF-1), что приводит к повышенному синтезу ГАГ. Внутриочаговые инъекции октреотида приводят к снижению количества гиалуроновой кислоты в очагах поражения и регрессу симптомов заболевания [13, 14].

Приводим наблюдение из нашей практики — клинический случай ПТМ.

Больной В., 56 лет, обратился в клинику кожных и венерических болезней Саратовского государственного медицинского университета 26.04.08 с жалобами на наличие очагов на голенях, зуд, чувство «покалывания» по утрам. Считает себя больным в течение 1—2 лет, когда впервые заметил высыпания на коже нижней трети голени. Высыпания возникли через 6 мес после операции на щитовидной железе. Обследовался у сосудистого хирурга — проводили дуплексное исследование сосудов нижних конечностей (патологии сосудов не выявлено). Самостоятельно лечился лиотон-гелем без эффекта.

Объективно: патологический процесс на коже имеет ограниченный характер с локализацией на передней поверхности обеих голеней, где имеются диффузные очаги с неправильной вытянутой формой с четкими границами розово-оранжево-бурого цвета с бугристой поверхностью. Кожа над очагами пористая. При пальпации определяется очаг неравномерной плотности (образованный за счет узловатых, полушаровидных элементов, сливающихся друг с другом; см. рисунок, а, б).

Больной обследован. Клинический анализ крови: эритроциты — 4,64·10¹²/л, гемоглобин — 160 г/л, лейкоциты — 7,8·10⁹/л, палочкоядерные — 4, сегментоядерные — 64, лимфоциты — 29, моноциты — 3, скорость оседания эритроцитов — 15 мм/ч. Общий анализ мочи в пределах нормы. Биохимический анализ крови без особенностей.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы: оперированная щитовидная железа. Диффузные изменения структуры культи щитовидной железы. Радиоиммунное определение уровня гормонов в сыворотке крови: тиреотропный гормон — 0,15 мкЕД/мл (норма 0,2—0,4 мкЕД/мл). Заключение эндокринолога: послеоперационный гипотиреоз, среднетяжелая форма. Рекомендован прием L-тироксина в дозе 100 мг с последующей коррекцией в зависимости от показателей гормонов щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование кожи: диффузные изменения в дерме, в эпидермисе значительных изменений не обнаружено. Гистологическое исследование кожи: дерма утолщена за счет скопления муцина, коллагеновые волокна разрыхлены. Количество фибробластов увеличено, некоторые из них представлены слизистыми клетками, окруженными муцином. Сосуды верхней части дермы расширены, вокруг них — лимфоцитарные инфильтраты.

Проводилась дифференциальная диагностика с несколькими заболеваниями.

Для первичного амилоидоза кожи характерно наличие на разгибательной поверхности голеней узелковых элементов округлой формы с несколько уплощенной блестящей поверхностью размером 2—4 мм, субъективно зуд. Расположенные плотно, они могут сливаться, образуя бляшки, на поверхности которых возникают бородавчатые разрастания.

При слоновости наряду с утолщением голеней и бородавчатыми разрастаниями наблюдаются чешуйки, корочки, лимфорея. Большинство больных слоновостью указывают на перенесенные ранее воспалительные процессы, возникающие нередко после травм, тромбофлебитов и др.

При красном плоском гиперкератотическом лишае бородавчатые разрастания имеют характерную фиолетово-розовую окраску, на большинстве папулезных элементов имеется выраженный гиперкератоз, что нехарактерно для ПТМ [15].

На основании полученных данных больному поставлен диагноз ПТМ. Назначено лечение — мазь клобетазола пропионата на очаги под окклюзионную повязку.

В представленном случае ПТМ страдает мужчина, что является редкостью. Кроме того, первые жалобы появились лишь через 6 мес после операции на щитовидной железе. Заболевание не регрессирует, несмотря на медикаментозную коррекцию уровня тиреоидных гормонов.