Эффективность применения комбинированного препарата неомицина, нистатина, преднизолона, тернидазола при проведении деструктивного лечения шейки матки

В последние годы отмечается увеличение количества пациентов с воспалительными заболеваниями нижнего отдела гениталий [1, 2]. Кроме того, присутствие сочетанных форм полимикробных ассоциаций вызывает трудности в лечении [3, 4]. Нарушения микрофлоры считаются кофактором развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН), что связано с определенной ролью состояния влагалищного биоценоза в восприимчивости к ВПЧ [5—7]. Одним из подходов при лечении ЦИН I степени является деструкция патологического очага на шейке матки, однако присутствие условно-патогенной микрофлоры во влагалище требует предварительной санации.

Цель исследования — оценить эффективность применения препарата Тержинан при проведении деструктивного лечения шейки матки у пациенток с ЦИН I степени на фоне дисбиоза влагалища.

Обследовали 70 пациенток с ЦИН I степени на фоне дисбиоза влагалища, которым по показаниям проводилось деструктивное лечение шейки матки (криодеструкция, радиоволновая хирургия).

Комплексное обследование включало кольпоскопию, цитологическое (Bethesda), гистологическое исследование биоптатов экзоцервикса. У всех пациенток выполнялся количественный бактериологический посев и определялась чувствительность флоры к антибиотикам с количественным определением условно-патогенной (энтеробактерии, стафилококки, стрептококки, грибы) и нормальной микрофлоры влагалища (бифидо-, лактобактерии). Культуральной диагностике предшествовало микроскопическое исследование мазков содержимого уретры, цервикального канала, влагалища для определения степени чистоты мазка. Материал из влагалища (смыв со слизистой оболочки заднего свода) получали с использованием физиологического раствора (5 мл) или 0,1% пептонной воды. Материал помещали в стерильную посуду и доставляли в лабораторию. Смыв поступал в лабораторию не позднее чем через 2 ч после получения материала. Транспортировку производили в условиях, не допускающих переохлаждения материала.

В нашем исследовании изучали эффективность препарата Тержинан в комплексном лечении пациенток с ЦИН I степени. В соответствии с дизайном лечения пациентки методом рандомизации были разделены на три группы: в 1-ю группу (n=26) вошли пациентки, при лечении которых применяли Тержинан, во 2-ю (n=20) — пациентки, получавшие лечение аппаратом Генитон 8—10 раз с использованием антисептических растворов по стандартной методике, в 3-ю (n=24) — пациентки с дисбиозом, при лечении которых Тержинан не использовали.

Пациенткам 1-й группы назначали 2 курса вагинальных таблеток Тержинан в течение 10 сут с интервалом 20 дней: 1-й курс Тержинана назначали до проведения деструкции, 2-й — через 14 сут после деструктивного лечения.

Контроль излеченности включал динамическую кольпоскопию, которую проводили через 30, 60, 90 сут после деструкции для оценки эпителизации шейки матки; микробиологическое исследование проводили через 60 сут после криодеструкции.

При обследовании 70 пациенток ЦИН I степени была подтверждена гистологически во всех случаях. Средний возраст пациенток 1-й группы составил 24,1±3,44 года, 2-й — 24,5±4,9 года, 3-й — 25,5±4,6 (см. рисунок).

Среди инфекционных агентов в 1, 2 и 3-й группе в цервико-вагинальном биотопе выявлены грибы рода Candida (в 30,7, 45 и 33,3% случаев соответственно), гарднереллы (в 26,9, 25 и 20,8% случаев), кишечная палочка (в 15,4, 20 и 12,5% случаев), энтерококки (в 19,3, 35 и 25% случаев), золотистый стафилококк (в 23, 20 и 20,8% случаев соответственно; р>0,05). Сочетания инфекций выявлены в 50, 55 и 41,6% случаев соответственно (р>0,05).

В структуре гинекологических заболеваний, по данным анамнеза, частота воспалительных заболеваний органов малого таза в 1-й группе составила 8 (30,7%), во 2-й — 6 (30%), в 3-й — 6 (25%; по Крускалу—Уоллису χ²=3,03, р=0,7842) случаев. При анализе частоты других гинекологических заболеваний у больных двух групп достоверных различий также не выявлено. На деструктивное лечение патологии шейки матки в анамнезе (криодеструкция, диатермоэлектрокоагуляция, диатермоэлектроэксцизия, химическая деструкция) указали 5 пациенток из 1-й группы, 3 — из 2-й и 2 — из 3-й группы (р>0,05).

При проведении цитологического обследования статистически значимых различий не получено (р>0,05). Гистологические признаки хронического цервицита сопровождали ЦИН в 12 (46,1%) случаях в 1-й группе, в 11 (55%) — во 2-й и в 11 (44,8%) — в 3-й группе без статистически значимых различий (р>0,05).

При анализе данных, полученных через 30, 60 и 90 сут после лечения, в зависимости от варианта подготовки пациенток с ЦИН I степени к криодеструкции отмечено, что наиболее эффективным явилось ведение пациенток 1-й группы (с использованием препарата Тержинан).

Эпителизация после деструкции наступала быстрее у пациенток 1-й группы (29,0±8,0 сут), что доказано при проведении частотного анализа (кросстабуляции) наличием прямой статистически значимой связи (γ-статистика — 0,8; р=0,0034) между применением Тержинана и сроком эпителизации. Сроки эпителизации после деструкции у пациенток 2-й группы составили 38,0±9,0 сут, у пациенток 3-й группы — 47,0±8,0 сут.

При проведении повторного микробиологического исследования через 60 сут после деструкции у пациенток 1-й группы среди инфекционных агентов в цервико-вагинальном биотопе выявлены энтерококки и золотистой стафилококк (по 1 случаю, по 3,8%). Сочетанные инфекции ни в одном случае не выявлены.

У пациенток 2-й и 3-й групп при динамическом микробиологическом исследовании выявлены грибы рода Candida (в 1 и 6 случаях; 5 и 25% соответственно), гарднереллы (в 3 и 4 случаях; 15 и 16,6% соответственно), кишечная палочка (в 1 и 3 случаях; 5 и 12,5% соответственно), энтерококк (в 3 и 4 случаях; 15 и 16,6%), золотистый стафилококк (в 1 и 4 случаях; 15 и 16,6% соответственно). Сочетания инфекций выявлены в 2 (10%) и 8 (33,3%) случаях во 2-й и 3-й группах соответственно.

Результаты динамического микробиологического исследования свидетельствовали о статистически значимом преобладании грибов рода Candida (р=0,0085), гарднерелл (р=0,04), а также сочетаний микроорганизмов у пациенток 3-й группы по сравнению с больными 1-й группы.

При сравнении данных микробиологического обследования между 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й группами статистически значимых различий не выявлено.

Однако при сравнении средней курсовой стоимости установлено, что средняя стоимость 2 курсов лечения препаратом Тержинан в 1-й группе составила 710,4±48,68 руб., во 2-й — 3600±341,1 руб. в зависимости от количества проведенных (8—10) процедур. Экономические затраты на предварительную санацию перед деструктивным лечением были статистически значимо ниже в 1-й группе (z=–3,99, р=0,00006).

Таким образом, при использовании препарата Тержинан в режиме комбинированного с деструкцией лечения у пациенток с ВПЧ-ассоциированными ЦИН I степени на фоне дисбиоза влагалища получено статистически значимое сокращение сроков эпителизации после проведенной процедуры и установлена высокая микробиологическая эффективность лечения на фоне низких экономических затрат на санацию перед деструкцией.