Успехи, достигнутые в изучении инфекции, вызванной Treponema рallidum, бесспорны, что подтверждает результативность ее выявления и своевременное проведение лечебно-профилактических мероприятий, обеспечивающих возможность эффективного контроля за заболеваемостью сифилисом в экономически развитых странах [1—3]. Однако успехи в решении ряда важных вопросов сифилидологии следует оценивать как недостаточные, что диктует необходимость дальнейших исследований по многим направлениям [4, 5]. Актуальными остаются проблемы нейросифилиса, связанные с достоверностью его установления или исключения на основании данных клинических и лабораторных исследований [5, 6].

Сложности лабораторной диагностики нейросифилиса вызваны рядом объективных причин, ограничивающих возможность использования прямых методов выявления T. pallidum в спинномозговой жидкости (СМЖ). Патогенные штаммы бледных трепонем не культивируются на искусственных питательных средах [7]. Это исключает применение «золотого стандарта» микробиологической диагностики, который позволял бы однозначно устанавливать сифилитическую природу поражения центральной нервной системы (ЦНС). Высокочувствительный и специфичный тест заражения кроликов материалом, полученным от больных сифилисом людей, в большинстве случаев недоступен практическим специалистам [8]. Наконец, невосприимчивость T. pallidum к большинству красителей и, как правило, низкая концентрация этого возбудителя в СМЖ не обеспечивают достаточной эффективности световой микроскопии в случае прижизненного обследования пациентов [7]. Широкого внедрения такого распространенного амплификационного теста, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), в ликвородиагностику сифилиса также не произошло вследствие отсутствия бесспорных преимуществ данного метода перед более доступным рутинным тестированием СМЖ [9, 10], а сама ПЦР не является регламентированной при диагностике сифилиса в Российской Федерации [11, 12].

Кроме того, на результативность диагностики нейросифилиса существенно влияют особенности анатомии ЦНС. Такой информативный материал, как тканевые образцы ЦНС, у живого человека получить проблематично, тогда как эти препараты необходимы для гистологического исследования на наличие бледных трепонем и вызванных ими патоморфологических изменений, соответствующих той или иной стадии нейросифилиса и его форме.

Аутопсия как способ подтверждения правильности прижизненного клинического диагноза «нейросифилис» эффективна, но в настоящее время случаи смерти от сифилиса редки [13]. Поэтому целенаправленные патологоанатомические исследования, в ходе которых устанавливается сам факт сифилитического поражения ЦНС и определяется его характер, так же эпизодичны, как, например и при сифилисе сердечно-сосудистой системы, наиболее часто выявляемом на вскрытии по поводу смерти от других причин [14, 15]. В связи с изложенным для диагностики специфического поражения ЦНС преимущественно используют люмбальную пункцию у больных сифилисом с целью дальнейшего рутинного анализа СМЖ на антитела (АТ) к кардиолипиновому и трепонемному антигенам (АГ), а также на уровни цитоза и белка [8, 16, 17].

Приоритет результатов ликворологического исследования в установлении сифилитического поражения нервной системы требует объективного рассмотрения диагностических возможностей методов, применяемых в практической медицине для тестирования СМЖ.

Как уже отмечалось, использование прямых способов обнаружения T. pallidum в СМЖ ограничено, поэтому основой для диагностики нейросифилиса являются результаты непрямых иммунодиагностических тестов, направленных на детекцию реагиновых (антикардиолипиновых) и антитрепонемных АТ разных классов. Тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test) рутинно применяется за рубежом для анализа СМЖ на наличие реагиновых АТ [8, 18]. Именно VDRL, а не ускоренный плазмареагиновый тест RPR (rapid plasma regain test) или другие микропреципитационные реакции рекомендованы для исследования ликвора [11, 19]. Упоминания о возможности использования реакции микропреципитации (РМП) или RPR в целях ликвородиагностики сифилиса встречаются в отечественных публикациях, а также в российской нормативной документации с 2003 г. [12, 20–22]. Однако допустимость анализа СМЖ оговаривается лишь в инструкциях по применению VDRL. В инструкциях по применению кардиолипинового АГ для РМП и наборов для проведения RPR в качестве материала для исследования указываются только плазма или сыворотка крови. Кардиолипиновый АГ, производящийся для разных тестов микропреципитации, принципиально сходен [11, 23]. Именно поэтому объяснение причин неадекватности РМП и RPR для ликвородиагностики сифилиса затруднено, тем более что в доступной литературе необходимые сведения не представлены. В то же время действующим приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №87 от 26.03.01 ни РМП, ни RPR не включены в перечень методов, рекомендованных для анализа СМЖ при обследовании на сифилис, что, безусловно, отражает мотивированную позицию авторитетных специалистов, подготовивших данный нормативный документ [24]. Согласно анкетным данным, в 24,6% российских лечебных учреждений для тестирования СМЖ используют РМП [25]. Однако надежность результатов в таких случаях оценивать сложно, поскольку отсутствуют опубликованные данные сравнительных исследований диагностической эффективности VDRL, РМП и RPR с ликвором.

Результаты опубликованных исследований, посвященных VDRL-тестированию СМЖ, свидетельствуют о существенной вариабельности (27,0—91,7%) показателей чувствительности VDRL [8, 26, 27]. Бесспорно, средний уровень приведенных значений не позволяет охарактеризовать данный ликворологический тест как достаточно чувствительный. Из этого следует, что, опираясь только на негативность VDRL с СМЖ, нейросифилис, в том числе и с прогрессирующими клиническими проявлениями, можно необоснованно исключить [28, 29]. В то же время специфичность этой нетрепонемной реакции при исследовании СМЖ практически безупречна и достигает 100%, поэтому позитивность ликвора в VDRL является доказательством нейросифилиса, что определяет целесообразность VDRL-тестирования [19, 26, 30].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №87, реакция связывания комплемента (РСК) с кардиолипиновым антигеном (РСК_к, или реакция Вассермана) входит в перечень методов, разрешенных в России для анализа ликвора при установлении нейросифилиса [24]. В зарубежных работах последних десятилетий, посвященных ликвородиагностике сифилиса, упоминаний об использовании РСК практически нет. Можно предположить, что диагностическая эффективность реакции Вассермана с ликвором в целом сходна с диагностической эффективностью VDRL-СМЖ, поскольку при исследовании сывороток крови больных с разными формами сифилиса и при контроле специфического лечения чувствительность РСК_к по сравнению с группой родственных микропреципитационных тестов (VDRL, РМП и RPR) обладает сопоставимыми значениями [11]. Соответственно, уровень информативности и особенности клинической трактовки результатов РСК_к-СМЖ также можно сравнивать с таковыми у VDRL-СМЖ. Однако тем же приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №87 установлено, что с 2006 г. необходимо менять нестандартизированную РСК в России на унифицированные методы серодиагностики сифилиса.

Эффективность использования трепонемных тестов для анализа СМЖ при диагностике нейросифилиса не подлежит однозначной оценке, что объясняется рядом их характерных особенностей.

Во-первых, большинство трепонемных реакций в отличие от VDRL, обладает значительно более высокой чувствительностью, достигающей 100% при тестировании сывороток крови и СМЖ, в том числе и на поздних стадиях нейросифилиса [28, 31, 32]. Менее чувствительна РСК с трепонемным АГ (РСК_т), которая практически не применяется за рубежом, но в комплексе с РСК_к по-прежнему доминирует в ликвородиагностике сифилиса на территории Российской Федерации [25].

Во-вторых, в перечень наиболее часто используемых трепонемоспецифических методов СМЖ-диагностики сифилиса входят реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией ликвора АГ из непатогенных трепонем (РИФ_абс или FTA_abs), реакция иммунофлюоресценции с цельным ликвором (РИФц), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА) в планшетном варианте, а также линейный ИФА (иммуноблоттинг). Все перечисленные реакции в большинстве случаев выявляют суммарные антитрепонемные АТ (IgM и IgG) или только IgG. Различия в выборе указанных комбинаций АТ не имеют определяющего значения, поскольку IgG-компонент специфического иммунологического ответа в тестах на суммарные АТ при нейросифилисе доминирует и в сыворотке крови, и в ликворе. Тесты, направленные на изолированное определение АТ класса M в СМЖ, в основном представлены модифицикацией РИФ с увеличенной специфичностью, известной как 19S-IgM-FTA_abs [6, 33, 34]. Реже упоминаются другие методы, например, 19S-IgM-SPHA, в котором реализован принцип твердофазной гемадсорбции [33]. Следует отметить, что российские специалисты их практически не используют, хотя выявление антитрепонемных IgM в ликворе признается убедительным доказательством локального синтеза АТ в ЦНС и, следовательно, нейросифилиса, особенно, когда рассчитывается индекс IgM и отмечается его повышение более 0,1 [6, 33, 35].

В-третьих, преобладание в арсенале средств диагностики нейросифилиса тестов, основанных преимущественно на выявлении IgG, означает нецелесообразность их применения для контроля эффективности специфического лечения. Поскольку в РСК_т, которая используется вместе с реакцией Вассермана, входит АГ, изготовленный на основе непатогенных культуральных трепонем, она способна к негативации и может применяться для контроля терапии сифилиса нервной системы [11, 16].

Совокупность перечисленных качеств трепонемных тестов необходимо учитывать при установлении нейросифилиса. Данная группа реакций высокоспецифична, что означает очень низкую вероятность позитивных результатов при исследовании ликвора у людей, интактных в отношении сифилитической инфекции [36, 37]. Однако при любой форме сифилиса с высоким уровнем антитрепонемных IgG в крови практически неизбежна позитивность ликвора в высокочувствительных трепонемных тестах, даже если ЦНС в сифилитическое поражение не вовлечена [6, 33, 38]. Это объясняется возможностью пассивного проникновения в ликворспецифических IgG крови через интактный и в еще большей мере поврежденный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). В таких случаях «ложная» позитивность тестирования может реализовываться на этапе принятия клинического решения, основанного на неверной интерпретации положительных результатов трепонемных реакций. Уровень ошибок при установлении нейросифилиса у VDRL-СМЖ-негативных пациентов по указанной причине способен достигать 26—33%, что следует считать значимым показателем диагностической дефектуры [18, 36, 39]. Однако ее неизбежность на практике объективно обусловлена теми же сложностями оценки положительных результатов трепонемных IgG-реакций, с которыми приходится сталкиваться при диагностике РМП-серонегативного скрытого сифилиса [40, 41].

С целью корректной трактовки данных анализа СМЖ в трепонемных тестах на суммарные АТ или IgG используют дополнительные свидетельства участия ЦНС в специфическом локальном иммунном ответе, или интратекальном синтезе АТ, который косвенно указывает на нейросифилис. Для подтверждения интратекального синтеза специфических IgG наибольшее распространение получило определение альбумин-глобулинового индекса (IgG-индекса), основанного на сравнении уровней альбуминов и суммарной, не связанной с определенной специфичностью, фракции IgG в сыворотке крови и СМЖ больных сифилисом [6, 8, 17]. Величина IgG-индекса, превышающая 0,7, указывает на интратекальную продукцию АТ класса G, трепонемоспецифичность которой вероятна, но небесспорна [8]. Известно, что увеличение IgG-индекса наблюдается не только при нейросифилисе, но и при множественном рассеянном склерозе, подостром склерозирующем панэнцефалите, а также других инфекционных и воспалительных заболеваниях ЦНС, которые могут сопутствовать сифилитической инфекции без поражения нервной системы [42]. В связи с этим использование IgG-индекса, превышающего 0,7, как свидетельства локального синтеза антитрепонемных АТ в ЦНС, должно проводиться на основе исключения возможности сочетания сифилиса с патологией ЦНС несифилитического генеза, также способной индуцировать интратекальную продукцию IgG.

В ходе поиска более надежных подходов к ликворологическому тестированию на нейросифилис были разработаны и использованы приемы одновременной оценки показателей проницаемости ГЭБ и интратекальной продукции АТ к T. pallidum на основе специфического индекса РПГА [8, 17, 33]. Последние рассчитываются с учетом титра РПГА-СМЖ и величины альбуминового коэффициента. Индекс РПГА менее 70 преимущественно выявляется у больных сифилисом, в том числе и скрытым поздним, без специфического поражения ЦНС. Установление нейросифилиса оправдано при индексах РПГА-СМЖ более 70, причем обоснованность этого диагноза увеличивается при титре позитивных образцов ликвора в РПГА более 1:320 [8, 33].

Объективно именно РПГА претендует на роль наиболее доступной и надежной специфической реакции для ликвородиагностики нейросифилиса [8, 43, 44]. В то же время такие тесты, как ИФА и иммуноблоттинг, также применяются для анализа СМЖ на наличие АТ класса G к T. pallidum [6, 9, 45]. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №87 ИФА внедрен в ликвородиагностику сифилиса в России и широко используется c этой целью [25]. Однако следует согласиться с критической оценкой информативности этого СМЖ-теста [12]. Недостаточная клиническая ценность ликвородиагностики на основе ИФА, выполняемой в российских медицинских учреждениях, обусловлена, в частности, отсутствием практики дифференцированной трактовки положительных результатов высокочувствительных трепонемных реакций с учетом величин IgG-индексов. В этой связи уместно привести пример корректного использования и последующей интерпретации результатов линейного IgG-ИФА (иммуноблоттинга) с применением комплекса дополнительных критериев, в том числе IgG-индекса и альбуминового коэффициента, значение которого, превышающее 7,8, свидетельствовало о дисфункции ГЭБ [6]. Указанный подход позволял дифференцировать пациентов с положительными результатами СМЖ-IgG-иммуноблоттинга на больных нейросифилисом без клинических проявлений и больных сифилисом с нарушениями ГЭБ без объективных данных в пользу асимптомного сифилитического инфицирования ЦНС.

При целесообразности применения индексов проницаемости ГЭБ, помогающих оценить вероятность интратекального синтеза специфических АТ, необходимо признать, что в ближайшее время не следует ожидать их широкого распространения в повседневной практике дерматовенерологических учреждений Российской Федерации. Его причиной является не только низкая осведомленность многих специалистов о существовании подобных критериев, но и значительное усложнение, а также удорожание тестирования ликвора. Кроме того, алгоритмы подобного комплексного иммунодиагностического исследования СМЖ необходимо отражать и в нормативной документации разного уровня. В настоящее время инструкции по применению наборов отечественного производства для проведения РПГА и ИФА, использование которых разрешено в ликвородиагностике сифилиса, допускают только установление негативности или позитивности этих трепонемных тестов с возможностью полуколичественной оценки позитивности. Дальнейшая их трактовка нигде не оговаривается, поэтому клинические заключения должны осуществляться с такой же осторожностью, которая требуется при интерпретации РИФ с СМЖ. Известно, что отрицательные результаты РИФ с ликвором предлагается оценивать как надежное свидетельство отсутствия нейросифилиса, тогда как РИФ-позитивность лишь означает его вероятность [12, 21, 46].

Как уже отмечалось, выявление IgM в ликворе признается более объективным подтверждением интратекального синтеза АТ при нейросифилисе, чем результаты тестирования СМЖ на наличие специфических суммарных АТ или IgG [6, 33—35]. Однако используемые за рубежом подходы к обнаружению фракции 19S-IgM в РИФ_абс или SPHA практически не применяются отечественными специалистами из-за отсутствия доступных и регламентированных коммерческих тест-систем. Производимые в Российской Федерации IgM-ИФА не рекомендованы для тестирования ликвора ни разработчиками, ни действующими приказами и стандартами диагностики и лечения сифилиса. Необходимо учитывать также, что и при возможности осуществлять IgM-диагностику СМЖ, она эффективна не во всех случаях. Например, имеются свидетельства получения ложноотрицательных результатов 19S-IgM-FTA_abs при первичном обследовании на нейросифилис и последующей отсроченной позитивации этой реакции после проведенного специфического лечения [34]. Подобные ситуации могут повлечь необоснованное исключение нейросифилиса при отсутствии критического отношения к негативным ответам специфической IgM-диагностики СМЖ.

Наряду с иммунодиагностическими методами анализа сывороток крови и ликвора лабораторное исследование на нейросифилис включает обязательное определение концентраций клеточных элементов и белка в СМЖ [16, 46]. Интерпретация данных комплексного ликворологического исследования нередко затруднена [28, 38, 39]. Это связано как с разнонаправленностью результатов стандартной группы рутинных методов, так и с недостаточно высокими показателями их специфичности и/или чувствительности. Как уже отмечалось, даже при активном нейросифилисе вероятность ложноотрицательных результатов VDRL-СМЖ может превышать 70%. Синхронное увеличение количества клеток и концентрации белка в СМЖ больных с подозрением на нейросифилис, по некоторым данным, наблюдается только в 3% случаев вне зависимости от позитивности или негативности VDRL в ликворе [38]. При отрицательной VDRL-СМЖ мононуклеарный плеоцитоз и/или увеличение концентрации протеинов ликвора могут быть следствием как нейросифилиса, так и сопутствующей сифилису инфекционной и неинфекционной патологии ЦНС [10, 47]. В то же время отрицательный результат высокоспецифичной нетрепонемной VDRL-СМЖ не является препятствием для установления нейросифилиса, если у серопозитивных лиц определяется цитоз и/или повышенный уровень белка в ликворе [10, 26, 29]. При этом лишь в единичных публикациях приводится информация о выполнении лабораторных исследований, направленных на исключение роли других вероятных возбудителей инфекций ЦНС с помощью дополнительного тестирования СМЖ на наличие вируса простого герпеса, клинически значимых бактерий и грибов с применением специфической иммуносерологии и ПЦР [48]. Такой подход существенно повышает объективность диагноза «нейросифилис» при выявлении патологических значений концентраций клеток и/или белка в ликворе больных сифилисом на фоне негативной VDRL-СМЖ [42]. Кроме того, для повышения специфичности показателя плеоцитоза при нейросифилисе у ВИЧ-инфицированных разработан нерутинный подход, основанный на подсчете относительного содержания В-лимфоцитов (CD19+) в СМЖ. По результатам исследования C. Marra и соавт. [18], увеличение уровня В-лимфоцитов по сравнению с нормой более чем на 9 и 20% в незамороженных и замороженных образцах СМЖ соответственно указывала на нейросифилис при VDRL-негативном ликворе.

Низкая специфичность рутинных клеточно-белковых показателей СМЖ, как общедоступных маркеров нейросифилиса, сочетается с недостаточно высокой чувствительностью, не превышающей, по разным данным, 23—60% [18, 38]. Именно поэтому риск их неверной трактовки заключается не только при установлении, но и при исключении специфического поражения ЦНС у больных сифилисом. Данные литературы [18, 34, 49] свидетельствуют о том, что количество клеток и концентрация белка в СМЖ как при раннем, так и при позднем нейросифилисе, могут быть нормальными. В связи с этим примеры исключения нейросифилиса при непатологических уровнях клеток, белка и отрицательных результатах нетрепонемных тестов в СМЖ на фоне положительных трепонемных реакций с ликвором встречаются редко [50]. Подобные ситуации требуют комплексного подтверждения достоверности отрицательных ответов ликворологических тестов с низкой чувствительностью.

Диагностика наиболее эффективна, когда данные лабораторного тестирования имеют информативность, достаточную для установления или исключения заболевания только на основании результатов проведенных анализов, что устраняет субъективность оценки клинической картины. Однако лабораторные исследования нередко не гарантируют безошибочных клинических заключений. Нейросифилис является примером заболеваний, при которых во многих случаях именно клинические данные становятся приоритетными, несмотря на то, что ни один клинический признак не характерен только для нейросифилиса [8, 20, 38]. Наличие симптомов предполагаемого специфического поражения нервной системы у пациентов с положительными реакциями сывороток крови на сифилис, как правило, служит основанием для предварительного заключения о нейросифилисе, которое подтверждается патологическими показателями рутинного анализа СМЖ [38, 51]. Более того, убедительная неврологическая симптоматика у больных сифилисом позволяет признавать ложную негативность VDRL- и IgМ-тестирования СМЖ, а также устанавливать нейросифилис при нормальных значениях концентрации клеток или белка в ликворе [34, 42]. Напротив, отсутствие симптомов поражения ЦНС у больных сифилисом с положительными результатами специфических и неспецифических СМЖ-тестов существенно осложняет их клиническую трактовку. Ввиду фактической недоступности в практическом здравоохранении методов прямого выявления T. pallidum в ЦНС безусловным доказательством нейросифилиса является только позитивность ликвора в VDRL или в РСК [22, 26, 30]. В клинической практике преобладают ситуации, в которых при отрицательных ответах высокоспецифичных нетрепонемных тестов с ликвором выявляются положительные результаты высокочувствительных трепонемных реакций на суммарные АТ или IgG в СМЖ [6, 32, 50]. Однако их позитивность, так же как и патологические значения цитоза и белка в СМЖ, служат основанием лишь для установления предварительного диагноза «нейросифилис», обоснованность которого при отсутствии неврологической симптоматики значительно уменьшается.

Рассмотренные проблемы лабораторной диагностики нейросифилиса позволяют оценить риск спорных клинических заключений при его разных вариантах. В ряде случаев у серопозитивных лиц присутствует неврологическая симптоматика, а результаты тестирования СМЖ на антикардиолипиновые и специфические АТ положительны на фоне плеоцитоза и повышенного уровня белка в ликворе [52]. Очевидно, что возможность неверной клинической интерпретации совокупности этих данных, указывающих на нейросифилис, минимальна. Нередкие расхождения позитивных ответов трепонемных СМЖ-реакций с отрицательными результатами анализа ликвора в VDRL, РСК_к или 19S-IgM-FTA_abs также не препятствуют установлению нейросифилиса с симптомами не только при наличии, но и при отсутствии патологических уровней клеток и белка в СМЖ [32, 34, 38]. Убедительность подобных заключений увеличивается при исключении заболеваний ЦНС несифилитического генеза, при неизмененной проницаемости ГЭБ, при титрах RPR или VDRL в сыворотках крови 1:32 и выше, а также при сопутствующей ВИЧ-инфекции [10, 26, 53]. При сочетании сифилиса с ВИЧ-инфекцией следует учитывать не только доказанное повышение риска развития нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных лиц, но и способность ВИЧ к прямому воздействию на ЦНС [54]. Не исключено, что в отдельных случаях это может являться причиной неэффективной терапии нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов с сохранением исходных неврологических расстройств на фоне разрешения кожных проявлений вторичного сифилиса [55].

В настоящее время в качестве дополнительных и уточняющих инструментально-диагностических критериев сифилиса нервной системы с симптомами наиболее часто служат данные магнитно-резонансной и компьютерной томографии, которые позволяют установить и охарактеризовать органические нарушения оболочек, сосудов и паренхимы мозга [16, 20, 52]. Следует учитывать, что многие заболевания неинфекционного и инфекционного генеза, в том числе паранеопластические лимбические и герпетический энцефалиты, способны обусловливать сходные изменения анализируемых параметров [26, 48]. Кроме того, сами нейровизуализационные процедуры характеризуются высокой стоимостью и малодоступностью для многих кожно-венерологических учреждений, в которых проводятся диагностика и лечение нейросифилиса.

Наконец, объективным прижизненным критерием правильности установления сифилиса ЦНС с симптомами является быстрый регресс неврологических нарушений после адекватной терапии [17, 56]. Однако возможности такого доказательного подхода ограничены тем, что эффективность специфического лечения нередко снижена или отсутствует при тяжелых органических поражениях головного и спинного мозга при поздних формах нейросифилиса [6, 17, 57].

Вероятность недостоверной диагностики существенно увеличивается при решении вопроса о наличии асимптомного нейросифилиса, удельный вес которого в структуре заболеваемости сифилисом нервной системы высок и, по разным наблюдениям, может составлять 38,8—87% [58, 59]. Основными критериями для установления соответствующего клинического заключения являются серопозитивность, свойственная сифилису, с поражением и без поражения ЦНС, а также реактивность СМЖ в регламентированных серологических тестах в сочетании с патологическими показателями белка и цитоза [22]. На высокий риск асимптомного нейросифилиса указывает титр RPR или VDRL с сыворотками крови у больных сифилисом 1:32 и выше, особенно при коинфекции ВИЧ [5, 60]. Однако только позитивность VDRL-СМЖ признается диагностическим критерием нейросифилиса [26, 46]. К сожалению, недостаточная чувствительность этой реакции с ликвором снижает вероятность ситуаций, в которых врач имеет возможность принимать простые и безошибочные решения [61].

Причины недопустимости прямой трактовки положительных результатов высокочувствительных трепонемных тестов с ликвором, особенно при асимптомном нейросифилисе, рассмотрены выше. В дополнение следует указать, что при асимптомном нейросифилисе, установленном на основании только положительных результатов большинства трепонемных реакций с СМЖ, отсутствует возможность окончательного подтверждения правильности клинического диагноза по регрессу неврологической симптоматики и снижению уровня антитрепонемных АТ в ликворе после проведенного специфического лечения. Исключение, как уже отмечалось, могут представлять РСК_т, которая не используется за рубежом, и реакции на IgM, которые практически не применяются в России.

Патологически измененные показатели цитоза и белка в СМЖ при отсутствии неврологических симптомов также не являются достаточно доказательными свидетельствами нейросифилиса [30, 61]. Их увеличение отмечается при ВИЧ-инфекции и других заболеваниях, которые могут сопутствовать сифилису и способны становиться самостоятельным причинным фактором плеоцитоза или увеличения концентрации белка [42, 54]. В качестве перспективного специфического гуморального маркера асимптомного нейросифилиса, в том числе у ВИЧ-инфицированных пациентов, рассматривается хемокиновый лиганд 13 (CXCL13), концентрация которого в ликворе не зависит от изменений цитоза в СМЖ [54]. Однако в настоящее время данная методология может оцениваться только как исследовательская. Наконец, нейровизуализационные способы диагностики, в том числе магнитно-резонансная терапия, при асимптомном нейросифилисе не имеют объективной основы для высокой эффективности [26]. Указанные подходы информативны при наличии выраженных сосудистых и тканевых изменений в ЦНС — многоочагового инфаркта, множественного поражения белого вещества, внутримозгового кровоизлияния, артериита, церебральной атрофии, мозговых гумм [16, 20, 52]. При этом маловероятно, чтобы перечисленным морфологическим нарушениям сосудов и паренхимы головного и спинного мозга сопутствовал нейросифилис без клинических проявлений.

Таким образом, можно предположить, что установление нейросифилиса при отсутствии симптомов данного заболевания во многих случаях не имеет достаточных объективных оснований. Дальнейшая классификация вариантов предполагаемого асимптомного нейросифилиса по продолжительности (ранний или поздний) и клинико-морфологической характеристике (асимптомный сифилитический менингит) может быть еще менее объективной.

Формальное установление длительности сифилитического инфицирования ЦНС необходимо, поскольку рекомендованные курсы пенициллинотерапии для раннего и позднего нейросифилиса существенно различаются [22]. Однако такое доступное для практических специалистов основание для установления продолжительности заболевания, как свидетельства пациентов, особенно применительно к представителям групп рискованного социального поведения, имеет лишь относительную ценность и может не отражать действительность [26]. Продолжительность инфицирования определяется точнее при комплексном анализе анамнестических сведений и клинических признаков, свойственных раннему или позднему нейросифилису, однако его манифестные проявления не имеют отношения к асимптомному варианту течения болезни.

Не вполне обоснованным представляется и применение диагноза «асимптомный сифилитический менингит» [20, 59]. Последний в подавляющем большинстве случаев опирается только на положительные данные исследования сывороток крови больных сифилисом, а также на результаты рутинного ликворологического тестирования, которые нередко характеризуются VDRL (РСК)-негативностью на фоне позитивных трепонемных реакций и/или патологических показателей концентрации клеток и белка СМЖ. Как уже отмечалось, положительные результаты трепонемных тестов с СМЖ в принципе могут не иметь отношения к нейросифилису. Стандартные изменения цитоза и белка при подозрении на асимптомный нейросифилис являются лишь косвенным подтверждением серозного менингита, который может развиваться при инфицировании ЦНС не только T. pallidum, но и другими возбудителями бактериальной и вирусной природы [10, 47, 48]. Корректное подтверждение разных форм нейросифилиса, в том числе и сифилитического менингита, с выявлением характерных сосудисто-тканевых изменений и бледных трепонем возможно в ходе морфологического исследования [13]. Это достижимо при аутопсии, но практически неосуществимо на этапе диагностики и лечения нейросифилиса. Сведения о секционных находках специфической инфильтрации мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга пациентов, у которых при жизни отмечались патологические показатели СМЖ при отсутствии неврологических проявлений, единичны [62]. Однако именно такая информация является безусловным подтверждением имевшего место асимптомного сифилитического менингита. К изложенному следует добавить и то, что изолированное поражение мягких мозговых оболочек (собственно менингит) при сифилисе наблюдается редко и, как правило, сочетается с воспалительными и дегенеративными изменениями в твердой мозговой оболочке и в веществе мозга [63]. Представленные аргументы свидетельствуют о том, что объединение вероятных вариантов скрытого приобретенного сифилитического поражения нервной системы в единую формулировку «асимптомный нейросифилис» (А 52.2) в Международной классификации болезней 10-го пересмотра при всей упрощенности объективно отражает существующие проблемы и возможности современной лабораторной диагностики этого заболевания.

В заключение следует отметить, что в настоящее время установление диагноза «нейросифилис» на основании результатов рутинных методов серологической и ликворологической диагностики наиболее доказательно при наличии клинических проявлений данного заболевания. Несмотря на безусловную вероятность гипердиагностики асимптомного нейросифилиса, его установление только на основании патологических изменений в СМЖ серопозитивных пациентов может быть оправдано высоким риском отсроченных манифестных проявлений сифилиса ЦНС, лечение которых нередко малоэффективно. По сути, данная тактика сходна с тактикой диагностики и лечения раннего врожденного скрытого сифилиса по эпидемиологическим показаниям [64, 65]. В обоих случаях вынужденные избыточные превентивные мероприятия обусловлены отсутствием надежных и доступных лабораторных критериев бессимптомной сифилитической инфекции, поиск которых требует дополнительных исследований.