Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Перламутров Ю.Н.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова"

Глазкова Ю.П.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Терещенко А.В.

Калужский филиал ФГБУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова" Минздрава России

Виха Г.В.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Оценка эффективности и переносимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта

Авторы:

Перламутров Ю.Н., Глазкова Ю.П., Терещенко А.В., Виха Г.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 927

Загрузок: 16


Как цитировать:

Перламутров Ю.Н., Глазкова Ю.П., Терещенко А.В., Виха Г.В. Оценка эффективности и переносимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Клиническая дерматология и венерология. 2010;8(4):40‑44.
Perlamutrov IuN, Glazkova IuP, Tereshchenko AV, Vikha GV. Evaluation of efficiency and tolerability of immunosuppressive therapy for the combined treatment of lichen rubber planus affecting oral cavity mucosa. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology. 2010;8(4):40‑44. (In Russ.)

Красный плоский лишай (КПЛ) слизистой оболочки рта (СОПР) — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием тяжело протекающих форм, часто торпидных к проводимой терапии, возможной опухолевой трансформации, трудностями диагностики атипичных клинических форм и скромными результатами лечения [1—4].

В общей структуре дерматологической заболеваемости КПЛ составляет почти 1,5%, а среди болезней СОПР — 35% [4, 5].

При изолированном поражении СОПР (от 30 до 75%) пациенты, как правило, обращаются к врачу-стоматологу. Проявления КПЛ СОПР разноречивы и зависят от особенностей обследуемых пациентов и локализации высыпаний [1, 2, 6, 7].

При рассмотрении половых и возрастных особенностей больных КПЛ СОПР выявлено, что 62—67% из них составляют женщины в возрасте 40—60 лет, т.е. во время климактерического периода и менопаузы, что позволяет считать данных пациентов группой риска развития КПЛ [5, 8—11].

В литературе имеются указания на различные концепции патогенеза КПЛ [4, 12—14]. Первичным в возникновении заболевания является развитие гиперчувствительности замедленного типа [15—18], которая проявляется развитием иммунного воспаления в коже и слизистых оболочках. По данным разных авторов, в крови больных КПЛ СОПР обнаружено снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности [19, 20].

Большая роль в патогенезе дерматоза отводится иммунологическим процессам. В дермо-эпидермальной зоне обнаружено увеличение числа клеток Лангерганса, которые приобретают способность представлять Т-клеткам аутоантигены и продуцировать провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-α. Пораженная слизистая оболочка инфильтрирована Тh1 и Th2 (Th2 способствуют синтезу ИЛ-6), которые фиксируются кератиноцитами, что приводит к их гибели, при этом поврежденные кератиноциты приобретают способность продуцировать цитокины. В инфильтрате присутствуют также гистиоциты — тучные клетки. TNF-α, вырабатываемый тучными клетками, приводит к продукции протеиназ, которые разрушают базальную мембрану. Биологически активные вещества способствуют развитию воспалительной реакции СОПР [2, 14, 19, 21—24].

На фоне изменения иммунной реактивности организма при КПЛ отмечается непосредственная роль цитотоксических реакций, метаболических изменений, влияние нейроактивных пептидов в результате стресса и наследственная предрасположенность [5, 18, 11].

Хорошо известно, что в патогенезе КПЛ СОПР большое значение придается микроциркуляторным нарушениям, поскольку они приводят к трофическим расстройствам слизистой оболочки, нарушению окислительно-восстановительных реакций. Все эти процессы в сумме способствуют развитию гипоксии в пораженных тканях [2, 15, 16].

В настоящее время не существует единой классификации КПЛ СОПР. Многие зарубежные авторы выделяют сетчатую, атрофическую, папулезную, эрозивную, буллезную и язвенную формы КПЛ СОПР [4, 14, 25].

Однако классификация, предложенная А.Л. Машкиллейсоном в 1984 г. и дополненная Л.В. Петровой (2001), в настоящее время является общепринятой: типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллезная, гиперкератотическая, атипичная и инфильтративная формы КПЛ СОПР.

Все формы КПЛ СОПР нередко трансформируются, приобретая более тяжелое течение дерматоза [18, 14].

Экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная формы заболевания характеризуются наличием острых воспалительных явлений, болезненностью, что способствует снижению качества жизни пациентов, нарушению питания, а также при эрозивно-язвенной форме повышен риск малигнизации [1, 26, 27].

Лечение КПЛ СОПР остается сложной задачей. В терапии больных КПЛ применяются лекарственные препараты различных групп: антибиотики, седативные, антигистаминные препараты, цитостатики, хинолины, системные и наружные глюкокортикостероиды, ретиноиды. Однако использование многих указанных средств зачастую связано с возникновением нежелательных явлений и побочных реакций [5].

Учитывая, что КПЛ СОПР характеризуется хроническим течением, следует признать актуальным оптимизацию терапии данного заболевания и поиск новых методов патогенетически обоснованного лечения препаратами, оказывающими иммунотропное действие, с целью снижения вероятности развития побочных реакций.

Непосредственным воздействием на иммунную систему обладает препарат тимодепрессин (гамма-глутамилтриптофан динатрия, 1 мг/мл) — иммунодепрессант, синтетический пептид, состоящий из D-аминокислот (глутаминовой кислоты и триптофана), соединенных γ-пептидной связью. Оказывает иммуносупрессивное действие, ингибирует реакции клеточного и гуморального иммунитета. Тимодепрессин уменьшает количество маркеров активации, подавляет пролиферацию Т-клеток, угнетает выработку TNF-α, усиливает выработку ИЛ-7, не влияет на выработку ИЛ-1. Препарат не токсичен, эффективен в низких дозах и обладает широким терапевтическим интервалом доз [28].

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности иммуносупрессивной терапии при комплексном лечении больных КПЛ СОПР и красной каймы губ.

Материал и методы

Под наблюдением находились 52 пациента в возрасте от 35 до 70 лет с КПЛ СОПР и давностью заболевания от 3 до 7 лет.

В результате дерматологического осмотра пациентов были зарегистрированы следующие формы КПЛ СОПР: эрозивно-язвенная форма у 23 (44,23%) больных, из них 7 (13,4%) — с синдромом Гриншпана, экссудативно-гиперемическая форма — у 22 (42,3%).

Из сопутствующих соматических заболеваний артериальная гипертензия наблюдалась у 86% пациентов, патология желудочно-кишечного тракта — у 67%, сахарный диабет — у 10%.

Всем больным ранее проводилось лечение антигистаминными препаратами, ферментами, антиоксидантами, ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции, витаминами группы А, Е, B; в качестве наружных средств использовались аппликации кортикостероидных, эпителизирующих мазей и гелей. В результате терапии большинство больных отмечали клиническое улучшение, которое, однако, было нестойким, что приводило к возникновению рецидивов в течение 1,5—2 мес.

Больные, находившиеся под наблюдением, были разделены на 2 группы. В 1-й группе 26 пациентов получали комплексное лечение с применением тимодепрессина (при экссудативно-гиперемической форме КПЛ — тимодепрессин 0,1% раствор, 1,0 мл внутримышечно, на курс 10 инъекций, ежедневно; при эрозивно-язвенной форме КПЛ проводили повторный курс с интервалом 10 дней). Во 2-й группе у 26 больных применяли в комплексной терапии метилпреднизолон (при экссудативно-гиперемической форме КПЛ — по 12 мг/сут, 20 дней, со снижением дозы каждые 7 дней на 4 мг; при эрозивно-язвенной форме — по 16 мг/сут, 20 дней, со снижением дозы каждые 10 дней на 4 мг).

Всем пациентам в качестве местного лечения были назначены эпителизирующие и противовоспалительные мази.

Результаты

В результате терапии положительная динамика клинической картины констатирована у всех пациентов. В группе больных с применением тимодепрессина в конце первого курса терапии отмечались уменьшение воспалительных явлений, эпителизация эрозий, трансформация эрозивно-язвенной формы в экссудативно-гиперемическую, а экссудативно-гиперемической в типичную. Субъективно пациенты отмечали уменьшение болезненности, снижение отека и воспаления, возможность безболезненного приема пищи.

После второго курса терапии у пациентов с эрозивно-язвенной формой наблюдались полная эпителизация эрозий, отсутствие воспалительных явлений и уплощение типичных папул КПЛ (рис. 1).

Рисунок 1. Клиническая оценка результатов терапии тимодепрессином.

Все пациенты хорошо переносили лечение, побочных явлений не отмечалось.

У пациентов 2-й группы при комплексной терапии с использованием метилпреднизолона воспалительные явления разрешались медленно, а эпителизация эрозий зарегистрирована только у 12 (46,1%) больных (рис. 2).

Рисунок 2. Клиническая оценка результатов терапии метилпреднизолоном.

В ходе лечения с использованием метилпреднизолона у 57,7% больных отмечались следующие побочные явления: аритмия, учащение пульса, повышение артериального давления; тошнота, изменение аппетита, боли в эпигастрии.

Для оценки показателей местного иммунитета полости рта в процессе лечения тимодепрессином и метилпреднизолоном изучали динамику изменения содержания в смешанной слюне показателей местной иммунной защиты — секреторный иммуноглобулин А, общий белок, интерлейкины— IL-1β, IL-4 [5, 9, 15].

Смешанную слюну собирали натощак после ополаскивания полости рта водой без стимуляции путем сплевывания в градуированную пробирку объемом 2 мл, которую затем хранили при температуре –20 °С до момента проведения анализа. Смешанную слюну собирали до лечения и в конце лечебного курса.

Аналогичные исследования проводились в группе сравнения, которую составили 15 здоровых добровольцев. У практически здоровых людей без патологии СОПР при исследовании смешанной слюны выявлены индивидуальные колебания в содержании секреторного иммуноглобулина А (sIgA), общего белка, и цитокинов (IL-4,IL-1β). По усредненным показателям содержание данных иммунологических параметров в смешанной слюне составило: sIgA — 106,32±2,88 мкг/мл; общий белок — 0,64±0,18 мг/мл; IL-4 — 7,74±0,63 пкг/мл; IL-1β — 12,91±0,86 пкг/мл. При КПЛ СОПР все исследуемые иммунологические показатели были достоверно выше, чем у здоровых людей (табл. 1).

После применения тимодепрессина в комплексном лечении пациентов с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР уровни sIgA и IL-4 снизились до параметров здоровых людей, значения общего белка и IL-1β после лечения также уменьшились, но сохранялись на достоверно более высоком уровне, чем у здоровых людей, в отличие от показателей в группе пациентов с применением в лечении метилпреднизолона (табл. 2).

У пациентов обеих групп регулярно проводили клинический анализ крови, результаты которого существенных изменений не претерпели.

Таким образом, в результате исследования была констатирована высокая терапевтическая эффективность тимодепрессина в комплексном лечении больных с экссудативно-гиперемической и эрозивно-язвенной формами КПЛ СОПР, которая выражалась в быстром снижении островоспалительных явлений и эпителизации эрозий, в отличие от группы, в которой проводилось лечение с использованием метилпреднизолона и отмечались низкая противовоспалительная активность и неудовлетворительная переносимость терапии.

При оценке иммунологических показателей смешанной слюны выявлено, что у пациентов с КПЛ СОПР на фоне лечения тимодепрессином определяется достоверное снижение средних уровней sIgA и IL-4 до таковых у здоровых людей при сохраняющемся высоком уровне общего белка и IL-1β. В результате лечения больных КПЛ СОПР с использованием метилпреднизолона были также зарегистрированы тенденции к снижению иммунологических показателей, с сохранением достоверно более высоких уровней, чем у здоровых людей.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.