Введение

Травма магистральных сосудов в результате минно-взрывных ранений во время ведения боевых действий входит в число наиболее распространенных [1]. В большинстве случаев встречаются открытые раны с кровотечением, требующие наложения жгута и последующего ушивания либо иной реконструктивной операции в условиях полевого многофункционального госпиталя (ПМГ) [1, 2]. Раненых военнослужащих с тяжелыми увечьями для дальнейшего хирургического лечения эвакуируют в крупные тыловые госпитали [2]. В перечень тяжелых увечий в том числе входят ложные посттравматические аневризмы магистральных артерий [3]. Однако ввиду ведения активных боевых действий не всегда есть возможность эвакуации раненого для выполнения сложного реконструктивного вмешательства.

Цель статьи — демонстрация результатов хирургического лечения военнослужащего с ложной посттравматической аневризмой левой подмышечной артерии в условиях аэромобильного госпиталя зоны специальной военной операции.

Клинический случай

Раненый военнослужащий, 30 лет. При выполнении боевого задания в зоне специальной военной операции в результате взрыва дрона-«камикадзе» получил сочетанное минно-взрывное ранение шеи, груди, конечностей. Был эвакуирован в ПМГ. Жалобы при поступлении: боли в области ран, пульсирующая боль в левой подмышечной области. Выполнена первичная хирургическая обработка ран.

Спустя 5 дней военнослужащий стал отмечать усиление пульсирующей боли и появление опухолевидного образования в левой подмышечной области. Еще через 3 дня появились отек левого предплечья и кисти, слабость в пальцах, увеличение размеров припухлости. Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), по данным которого выявлен дефект передней стенки левой подмышечной артерии с формированием ложной аневризмы диаметром до 2,5 см с пристеночными тромбами, сдавливающей нервы подмышечной области и подмышечную вену (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковые сканограммы сосудов левой подмышечной области (а, б).

1 — просвет подмышечной артерии; 2 — просвет ложной аневризмы; 3 — пристеночные тромбы.

По данным рентгенографии грудной клетки выявлено инородное металлическое тело в проекции сосудисто-нервного пучка левой подмышечной области (рис. 2).

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки.

1 — инородное металлическое тело в проекции сосудисто-нервного пучка левой подмышечной области.

Локальный статус: левая верхняя конечность теплая, розовая, имеется незначительный отек предплечья и кисти, чувствительность в пальцах снижена, активные движения снижены, пассивные движения сохранены, пульсация на всех уровнях удовлетворительная. В подмышечной области определяется круглое пульсирующее опухолевидное образование диаметром до 2,5 см, эластичное, болезненное при пальпации. По задней поверхности верхней трети левого плеча имеется рана под струпом диаметром 0,5 см. Она является входным отверстием, через которое металлический осколок прошел через мягкие ткани левого плеча в передневерхнем направлении, повредив подмышечную артерию, что стало причиной развития ложной аневризмы.

Ввиду нарастания размеров аневризмы, появления нейропатии срединного нерва, а также симптомов венозной недостаточности принято решение не ожидать эвакуации пациента из зоны боевых действий в специализированный тыловой госпиталь, а выполнить оперативное вмешательство в условиях аэромобильного госпиталя.

Операция: удаление аневризмы левой подмышечной области с аутовенозным протезированием подмышечной артерии.

Ход операции: выполнена разметка зоны вмешательства под контролем УЗИ (рис. 3).

Рис. 3. Разметка зоны оперативного вмешательства (интраоперационная фотография).

Осуществлена резекция участка большой подкожной вены левой паховой области от сафенофеморального соустья в проксимальном направлении длиной 5 см. Выполнен доступ к подмышечной артерии на 1 см выше и ниже аневризмы (рис. 4).

Рис. 4. Доступ к сосудисто-нервному пучку левой подмышечной области

1 — ложная аневризма подмышечной артерии (интраоперационная фотография).

Затем введено 5 тыс. ед. нефракционированного гепарина внутривенно струйно, выполнены пережатие подмышечной артерии, вскрытие аневризмы и удаление из ее полости тромботических масс, а также интимы сосуда (рис. 5).

Рис. 5. Удаленные тромботические массы с участками интимы из полости ложной аневризмы (интраоперационная фотография).

В просвете подмышечной артерии визуализирована разорванная интима. Попытка удаления интимы вызывала ее отслойку в дистальном и проксимальном направлениях. Поэтому было принято решение о резекции подмышечной артерии с участком ложной аневризмы длиной 4,5 см. Затем полипропиленовой нитью 6/0 выполнено аутовенозное протезирование подмышечной артерии участком реверсированной большой подкожной вены (рис. 6). После этого из мягких тканей паравазального пространства удалено инородное металлическое тело — осколок снаряда (рис. 7).

Рис. 6. Аутовенозное протезирование подмышечной артерии.

1 — аутовенозный шунт (интраоперационная фотография).

Рис. 7. Удаленное инородное тело (осколок снаряда) (интраоперационная фотография).

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 10-е сутки после операции отек левой верхней конечности полностью купирован. На 15-е сутки после операции чувствительность в пальцах левой кисти и объем активных движений полностью восстановлены. Военнослужащий возвращен к службе.

Обсуждение

При формировании ложной артериальной аневризмы наиболее оправданной является эндоваскулярная тактика оперативного лечения ввиду того, что она несет меньшую травматизацию и сопровождается коротким периодом реабилитации [4, 5]. При этом для более детальной визуализации чаще всего применяется ангиографическая установка [6].

В актуальной литературе имеется дефицит данных об оперативном лечении пациентов с ложными аневризмами подмышечной артерии в военно-полевых госпиталях, а описанные случаи посвящены колото-резанным ранениям в бытовых условиях. Тем не менее Н.У. Зайниддин и соавт. [7] сообщают, что именно открытая хирургическая тактика является «золотым стандартом». В своем клиническом случае они описывают удаление аневризмы с пластикой стенки артерии в зоне дефекта (1,5 см) аутовенозной заплатой, что привело к удовлетворительному исходу лечения.

Е.В. Кунгурцев и соавт. [8] описывают формирование ложной аневризмы подмышечной артерии в результате перфорации стенки во время выполнения эндоваскулярного вмешательства. Выполнено открытое удаление аневризмы с ушиванием дефекта стенки пристеночными швами. Пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

А.Ю. Опарин и соавт. [9] описали способ гибридной двухэтапной тактики лечения пациента с гигантской посттравматической ложной аневризмой у 41-летнего пациента после ножевого ранения. В первую госпитализацию был установлен стент-графт для выключения аневризматического мешка из кровотока. Во вторую госпитализацию выполнено удаление аневризмы с последующей декомпрессией сосудисто-нервного пучка.

И.П. Михайлов и соавт. [10] указали, что длительно не оперированная ложная аневризма подмышечной артерии быстро может достигнуть гигантского размера, увеличивая сложность отстроченного хирургического вмешательства. В своей публикации они описали операцию у пациента спустя 1 год после ножевого ранения. Было выполнено удаление аневризмы с последующим пристеночным ушиванием артерии.

В рамках представленного клинического случая ввиду невозможности эвакуации раненого из зоны боевых действий было проведено успешное открытое хирургическое вмешательство на базе аэромобильного госпиталя. Для диагностики применялось ультразвуковое сканирование, что, по данным Е.К. Гаврилова и соавт. [11], является альтернативой прочим методам визуализации в условиях боевых действий.

Срочность операции была обусловлена несколькими причинами. Во-первых, продолжающийся рост аневризмы мог привести к ее разрыву, формированию гематомы, геморрагического пропитывания тканей с дальнейшим инфицированием.

Во-вторых, наличие в аневризме тромботических масс могло вызвать дистальную эмболию верхней конечности, что стало бы показанием к экстренной тромбэмболэктомии, а в худшем случае привело к потере конечности в результате финала необратимой ишемии.

В-третьих, сдавление аневризмой подмышечной вены могло вызвать тромбоз глубоких вен верхней конечности; сдавление нервов — необратимую нейропатию с потерей функции кисти.

В-четвертых, инородное металлическое тело в подмышечной области при миграции могло бы также стать причиной местного воспаления и повреждения сосудисто-нервного пучка, вызывая дискомфорт при активных движениях рукой.

Таким образом, совокупность перечисленных факторов стала показанием к операции, что привело к положительному исходу лечения с возвращением военнослужащего к исполнению своих обязанностей.

Заключение

Представленный случай хирургического лечения военнослужащего с ложной аневризмой подмышечной артерии в объеме ее полного удаления с участком поврежденной артерии и последующим протезированием реверсированной аутовеной показал свою эффективность и безопасность. Данная тактика может применяться в условиях военно-полевой хирургии в повседневном режиме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.