Введение

Разработанные и внедренные в практику специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского) формализированные подходы к оценке деятельности хирургической службы регионов Российской Федерации (РФ) показывают, что в 2017—2021 гг. Волгоградская область (ВО) опустилась в рейтинге по оказанию помощи с 64-го до 82-го места (среди 85 регионов, по состоянию на 2021 г.) [1—5].

Цель работы — провести сравнительную оценку отдельных показателей работы хирургической службы по оказанию экстренной помощи населению в ВО в 2017—2021 гг.

Материал и методы

В рамках статьи суммирован и проанализирован массив первичной статистической информации, представленный в ежегодных информационно-аналитических сборниках «Хирургическая помощь в Российской Федерации», которые создаются специалистами НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского под руководством главного хирурга Минздрава России акад. А.Ш. Ревишвили, и сборниках Федеральной службы государственной статистики «Регионы России. Социально-экономические показатели» за 2017—2021 гг. [1—10].

При оценке статистической значимости различий по уровню госпитальной летальности между показателями по РФ, Южному Федеральному округу(ЮФО) и ВО оценивали созданные на основе первичной информации многопольные таблицы с расчетом критерия χ² и соответствующего значения p.

Результаты

Согласно ежегодным информационно-аналитическим сборникам «Хирургическая помощь в Российской Федерации» [1—5], ВО характеризуется высоким (по сравнению со средними показателями по РФ и ЮФО) уровнем обеспеченности населения хирургическими койками и низким показателем средней занятости хирургической койки в году (табл. 1).

Таблица 1. Обеспеченность населения хирургическими койками

Примечание. Здесь и в табл. 2, 5: * — 2017—2018 гг. — по данным сборника за 2018 г., 2019—2021 гг. — по данным сборника за 2021 г. Н/д — нет данных.

При этом на недостаточную работу хирургических коек в регионе может влиять несколько факторов. Так, показатель обеспеченности населения врачами-хирургами в ВО сравнительно низкий — от 1,51 до 1,68 врача-хирурга на 10 тыс. населения. В эти же годы в среднем по РФ обеспеченность врачами-хирургами варьировала в пределах 1,61—1,71 врача-хирурга, по ЮФО — от 1,62 до 1,78 врача-хирурга на 10 тыс. населения (табл. 2).

О недоукомплектованности хирургической службы ВО и стагнации кадровой политики в регионе также свидетельствует тенденция к уменьшению числа врачей-хирургов. Средний темп прироста (расчеты проведены на основании сведений из табл. 2) числа физических лиц хирургов за 5 лет наблюдения в регионе является отрицательным и составляет –0,39%, что коррелирует с ситуацией по ЮФО в целом, где отрицательный 5-летний средний темп прироста числа врачей-хирургов равен –0,42%.

Таблица 2. Численность и обеспеченность населения врачами-хирургами

Примечание. * — 2018, 2020, 2021 гг. — по данным сборника «Хирургическая помощь в РФ» за 2021 г.

Необходимо также отметить высокий уровень совместительства среди врачей-хирургов (от 1,48 до 1,6), который значительно превышает показатели по РФ (1,31—1,4) и ЮФО (1,21—1,3).

Сравнительные показатели госпитальной летальности по основным ургентным хирургическим заболеваниям представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Госпитальная летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости

Таблица 4. Госпитальная летальность при острых хирургических заболеваниях брюшной полости

Расчет значимости различий показывает, что госпитальная летальность в ВО за большую часть 5-летнего периода наблюдений статистически значимо превышает показатели по РФ и ЮФО у больных острой кишечной непроходимостью (госпитальная летальность варьирует от минимального регионального показателя 8,28% в 2018 г. до максимального — 14,01% в 2021 г.), прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (10,80% в 2019 г., 22,30% в 2021 г.) и ущемленной грыжей (4,10% в 2017 г., 5,81% в 2019 г.).

В то же время при остром аппендиците госпитальная летальность в ВО отличается от показателей по РФ и ЮФО в 2017 г. (0,28%) и 2021 г. (0,57%), при остром холецистите — в 2019 г. (1,24%) и 2020 г. (1,13%) и при желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии — в 2018 г. (7,37%) и 2021 г. (8,06%). В остальные 3 года различия по летальности при этих нозологиях могут иметь случайный характер или летальность по области ниже, чем в других группах сравнения.

Обратная тенденция отмечена при остром панкреатите. За большую часть анализируемого временного отрезка госпитальная летальность в ВО статистически значимо ниже летальности по РФ и ЮФО (минимальная — 1,28% в 2017 г. и максимальная — 3,36% в 2021 г.).

Объяснить сравнительно высокую госпитальную летальность при части нозологий уровнем заболеваемости нельзя или не представляется возможным. По сведениям главного хирурга Минздрава России [1], уровень заболеваемости по ВО в 2019—2021 гг. при ущемленной грыже ниже значений по ЮФО, а при острой кишечной непроходимости и прободной язве показатели не превышают средние значения по ЮФО и РФ. В то же время по числу больных, госпитализированных позже 24 ч от момента начала заболевания, показатели по региону значительно выше показателей по РФ и по ЮФО. При ущемленной грыже доля поздней госпитализации составляет от 28,73 до 36,79%, при острой кишечной непроходимости — 51,32—67,21%, при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки — 31,49—34,53% (табл. 5), что может быть связано с недостаточным вниманием к вопросам санитарного просвещения населения.

Таблица 5. Госпитализация позже 24 ч

Одним из параметров, который учитывается при оценке деятельности хирургической службы субъектов РФ, является степень внедрения миниинвазивных лапароскопических операций (ЛСО). Отсутствие динамики во внедрении ЛСО в хирургии ВО при основных ургентных хирургических заболеваниях брюшной полости представлено на рисунке.

Динамика внедрения лапароскопических операций в Волгоградской области.

В сравнительном аспекте доля и динамика внедрения ЛСО в широкую клиническую практику отличаются в худшую сторону от целевых показателей по РФ и ЮФО, что особенно заметно у больных с острым холециститом и острым аппендицитом.

Обсуждение

ВО является одним из субъектов ЮФО РФ, занимающим, по данным Росстата, в 2017—2021 гг. стабильное 18-е место в стране по численности населения. Однако в регионе наблюдается постоянная депопуляция (в абсолютных цифрах число жителей ВО сократилось с 2521 тыс. человек в 2017 г. до 2450 тыс. человек в 2021 г.), динамика которой более выражена при сравнительной оценке с соответствующими показателями по ЮФО и РФ в целом (табл. 6), не компенсируемая миграционным приростом (табл. 7).

Таблица 6. Население

Примечание. * — 2017—2018 гг. — по данным сборника Росстата за 2019 г., 2019—2021 гг. — по данным сборника Росстата за 2022 г.

Таблица 7. Динамика отдельных социально-экономических показателей

Примечание. * — 2017—2018 гг. — по данным сборника Росстата за 2019 г., 2019—2021 гг. — по данным сборника Росстата за 2022 г.

Среди причин, обусловливающих сокращение населения ВО, необходимо отметить низкий общий коэффициент рождаемости — от 7,9 до 10,0 случаев на 1 тыс. населения и высокий общий коэффициент смертности — от 13,1 до 18,0 случаев на 1 тыс. населения (см. табл. 6).

Отток населения из региона (см. табл. 7) также может быть обусловлен социально-экономической ситуацией, которая имеет тенденцию к улучшению, однако по таким показателям, как месячный среднедушевой денежный доход населения и валовый региональный продукт на душу населения, Волгоградский регион не является лидером.

В анализируемый период на региональном уровне снизилась и численность врачей всех специальностей (табл. 8), в том числе, как было указано выше, врачей-хирургов (см. табл. 2).

Таблица 8. Врачебные кадры

Примечание. * — 2017—2018 гг. — по данным сборника Росстата за 2019 г., 2019—2021 гг. — по данным сборника Росстата за 2022 г.

Между тем со стороны властей региона отрасли здравоохранения уделяется существенное внимание. Так, по количеству больничных коек на 10 тыс. населения показатель ВО превосходит среднестатистические значения по РФ и ЮФО. Темпы ввода в действие мощностей больничных организаций (количество коек на 100 тыс. населения) в последние годы также выше, чем в среднем по РФ (табл. 9).

Таблица 9. Больничные койки и ввод в действие мощностей больничных организаций

Примечание. * — 2017—2018 гг. — по данным сборника Росстата за 2019 г., 2019—2021 гг. — по данным сборника Росстата за 2022 г.

Необходимо также отметить, что за последние 5 лет в системе здравоохранения ВО уже реализовано несколько крупных проектов. В частности, на основе государственно-частного партнерства создана и активно функционирует централизованная региональная лабораторная служба. Начали работу несколько новых инфекционных стационаров. В рамках работы над национальным проектом «Здравоохранение» проводится модернизация областной онкологической службы; введено в эксплуатацию новое здание областного онкологического диспансера, завершается строительство отдельного радиологического корпуса. Продолжается совершенствование оказания хирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями; увеличиваются соответствующие штаты хирургических специальностей. На базе ГБУЗ «ВОКБ №1» создан региональный сосудистый центр, в работе которого задействованы сосудистые и нейрохирурги. Необходимость продолжения работы по этим направлениям в регионе несомненна из-за сохраняющихся высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения и новообразований (табл. 10).

Таблица 10. Показатели мониторинга национального проекта «Здравоохранение»

Примечание. * — ежегодные данные Росстата.

Вместе с тем общехирургическая служба региона за прошедшее 5 лет не получала должной поддержки и требует целенаправленного внимания со стороны организаторов здравоохранения.

Заключение

По сравнению с показателями по РФ и ЮФО для ВО характерны высокий уровень обеспеченности населения хирургическими койками (4,07—6,93 койки на 10 тыс. населения) и низкая средняя занятость хирургической койки в году (261—304 дня). Возможной причиной дисбаланса служат стагнация кадровой политики, низкая региональная обеспеченность населения врачами-хирургами (1,51—1,68 врача на 10 тыс. населения) и сравнительно высокий уровень совместительства (1,48—1,6), что не может не сказываться на результатах оказания неотложной хирургической помощи.

За большую часть 5-летнего периода госпитальная летальность по области значительно превышает федеральные и окружные показатели у больных острой кишечной непроходимостью (8,28—14,01%), ущемленной грыжей (4,10—5,81%) и прободной язвой (10,80—22,30%). Различия по летальности при остром аппендиците (0,20—0,57%), остром холецистите (0,72—1,32%) и желудочно-кишечном кровотечении язвенной этиологии (4,56—8,06%) статистически незначимы, или летальность по Волгоградскому региону ниже. При остром панкреатите госпитальная летальность (1,28—3,36%) ниже показателей по РФ и ЮФО.

О недостаточном инновационном развитии хирургической службы Волгоградского региона свидетельствует отсутствие динамики во внедрении лапароскопических операций. Доля лапароскопических операций при остром холецистите по годам составляет от 42,14 до 68,60%, при остром панкреатите — 28,57—32,84%, при остром аппендиците — 6,30—11,02%, при прободной язве — 2,18—11,31%.

Улучшения работы хирургической службы ВО требует совместных усилий всей системы регионального здравоохранения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Панин С.И., Шкарин В.В.

Сбор и обработка материала — Панин С.И., Шкарин В.В.

Статистическая обработка — Панин С.И., Шкарин В.В.

Написание текста — Панин С.И., Шкарин В.В.

Редактирование — Панин С.И., Шкарин В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.