Введение
До сих пор в литературе ведутся споры об эффективности превентивной стомы в предотвращении такого грозного осложнения, как несостоятельность колоректального анастомоза при передней резекции прямой кишки по поводу рака [1—3]. Одни авторы приходят к выводу, что превентивная стома снижает вероятность несостоятельности анастомоза. К примеру, В.В. Половинкин и соавт. в проведенном ими исследовании проспективно проанализировали 412 пациентов и получили следующие данные: вероятность развития несостоятельности низких колоректальных анастомозов, не защищенных проксимальной стомой, в 2,1 раза выше, чем у пациентов, которым сформировали превентивную стому [4].
Это подтверждают N. Ahmad и соавт. в своем метаанализе. Авторы пришли к следующим выводам: в группе пациентов без превентивной илеостомы было значительно большее количество несостоятельности анастомоза, чем в другой группе со сформированной превентивной илеостомой, однако авторы в заключении с осторожностью заявляют, что более низкая частота несостоятельности при наличии превентивной илеостомы подтверждается относительно слабыми доказательствами. Смягчая последствия несостоятельности, превентивная илеостома приводит к многочисленным другим осложнениям [5].
В настоящее время данными рандомизированных исследований доказано, что превентивные стомы позволяют снизить риск именно развития тяжелых клинических проявлений несостоятельности колоректального анастомоза, не влияя при этом на ее частоту [6, 7]. Снижается частота развития перитонита, абсцессов малого таза и брюшной полости и, как следствие, летальность [2, 3, 8].
Несмотря на возникающие противоречия в исследованиях, подавляющее большинство авторов стремятся минимизировать частоту формирования стом, заменив их другими манипуляциями, позволяющими обезопасить анастомоз, или проводят работу в сторону усовершенствования методик формирования низких колоректальных анастомозов. В проведенном исследовании M. Kryzauskas и соавт. были получены следующие результаты: для оценки анастомоза интраоперационно проводился тримодальный тест, включающий флюоресцентную ангиографию с индоцианиновым зеленым, тест на натяжение, тест на утечку воздуха. Исследование показало, что изначальное выявление слабых мест анастомоза и своевременное принятие решения по его укреплению позволят уменьшить частоту несостоятельностей, а как следствие, снизить формирование превентивных илеостом [2].
По данным А.А. Балкарова в проведенном систематическом обзоре литературы и метаанализе, было показано, что в группе пациентов, которым выполнено укрепление колоректального анастомоза, отмечена тенденция к снижению частоты формирования превентивной стомы после укрепления анастомоза с 28 до 10% [9].
Несмотря на попытки хирургов снизить количество формируемых стом, в настоящее время невозможно полностью от них отказаться. Велико количество осложнений, связанных с самим формированием стомы. Сообщается, что суммарное количество осложнений при колостоме и илеостоме одинаково, различается лишь их профиль. В группе илеостом чаще встречаются парез и обезвоживание, а в группе колостом — ретракция и послеоперационная грыжа [8].
Большое количество исследований сообщает об осложнениях петлевых илеостом, которые в основном связаны с водно-электролитными нарушениями, развивающимися вследствие уменьшения всасывания жидкости и электролитов [10]. Это связано с тем, что при формировании превентивной петлевой илеостомы толстая кишка перестает участвовать в пассаже кишечного содержимого [11, 12]. Превентивные илеостомы ведут за собой не только негативные изменения со стороны водно-электролитного баланса [13]. В проведенном исследовании И.И. Алиев представил следующие результаты: в послеоперационном периоде в группе пациентов с колостомой чаще встречалась острая кишечная непроходимость, а у группы с илеостомой отмечен больший процент перистомального дерматита (3%) [14].
Кроме того, нельзя забывать про еще одно грозное осложнение — кишечную непроходимость, которая также чаще встречается при формировании илеостомы [15]. Возможным предиктором кишечной непроходимости является толщина передней брюшной стенки. Так, S. Sasaki и соавт. считают, что можно провести корреляцию с толщиной брюшной стенки и возникновением кишечной непроходимости. В проведенном ими исследовании у 14 (5,4%) пациентов была диагностирована кишечная непроходимость, толщина прямой мышцы живота в этой группе была больше, чем в группе без данного осложнения [16].
Двуствольные превентивные илеостомы и трансверзостомы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому необходимо подходить к выбору стомы индивидуально [17].
Водно-электролитные нарушения являются специфическим осложнением превентивных илеостом и в конечном итоге могут привести к хронической почечной недостаточности [16]. Острое повреждение почек, требуя коррекции, вызывает незапланированную повторную госпитализацию и, как следствие, задержку или вовсе отказ от адъювантной химиотерапии [18]. Повторные госпитализации подвергают пациентов риску заболеть внутрибольничной инфекцией и повышают расходы на лечение [19]. Частота повторной госпитализации после илеостомии находится в широких пределах — от 20 до 30%, по некоторым данным, достигает 43% [20]. Основной причиной повторной госпитализации выступает обезвоживание [18].
Мнения авторов, исследующих причины обезвоживания, зачастую расходятся.
O. Vergara-Fernandez и соавт. показали, что язвенный колит выступает в роли независимого предиктора больших потерь жидкости и электролитов [21].
D. Assaf и соавт. выявили, что увеличение тяжести состояния пациентов по шкале ASA, открытые операции, а также повышенный исходный уровень креатинина являются предикторами послеоперационного обезвоживания [22].
Y. Hiramoto и соавт. выявили, что дооперационное отношение нейтрофилов к лимфоцитам в общем анализе крови в группе больных, страдающих большими потерями по стоме, было значительно выше, чем в группе пациентов, у которых таких проблем не наблюдалось [23].
M. Takeda и соавт. выявили, что сахарный диабет (СД) является независимым предиктором осложнений, связанных с большими потерями по стоме [24].
Наиболее крупным исследованием в этой области стал опубликованный в 2021 г. ассоциацией колопроктологов Великобритании и Ирландии систематический обзор и метаанализ, оценивающий факторы риска обезвоживания и госпитализации пациентов с илеостомой. В данном исследовании были проанализированы 27 089 пациентов. Исследователями были установлены следующие факторы, влияющие на повторную госпитализацию: возраст ≥65 лет, индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, наличие СД, артериальной гипертензии, почечной патологии, регулярное использование диуретиков, формирование подвздошно-анального анастомоза, а также зависимость от продолжительности пребывания в стационаре после операции. По данным авторов, частота 30- и 60-дневной повторной госпитализации с обезвоживанием составила 5,0% (диапазон 2,1—13,2%) и 10,3% (диапазон 7,3—14,1%) соответственно [25].
Перечисленные исследования рассматривали причины обезвоживания в основном с позиций клинических особенностей пациентов.
Недостаток отечественных работ, исследующих причины обезвоживания после илеостомии, а также отсутствие данных о причине возникающих осложнений с позиций морфологии ставят вопрос об актуальности изучения механизмов адаптации тонкой кишки после формирования двуствольной превентивной илеостомы.
Цель исследования — изучить морфологические изменения стенки функционирующего и нефункционирующего отдела тонкой кишки у пациентов со сформированной превентивной илеостомой и определить гистологические предикторы возникающих водно-электролитных нарушений.
Материалы и методы
Было проведено проспективное исследование на базе хирургической клиники ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения Москвы». В него были включены 57 последовательно поступающих с января 2022 г. по ноябрь 2023 г. пациентов, страдающих раком прямой кишки. Критериями исключения являлись: петлевая илеостома, не связанная с резекцией прямой кишки, случаи с неполными данными, перенесенная ранее операция, сопровождающаяся резекцией тонкой кишки. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от наличия повторной госпитализации по причине обезвоживания. Все участники исследования прослежены с момента первой операции по поводу рака прямой кишки вплоть до реконструктивно-восстановительной операции по закрытию илеостомы.
Пациенты проходили стандартное обследование перед оперативным лечением — диагноз «рак прямой кишки» устанавливали на основании данных колоноскопии, биопсии опухоли. Всем пациентам выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, магнитно-резонансную томографию органов малого таза, эзофагогастродуоденоскопию, эхокардиографию, электрокардиографию, дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Все пациенты были консультированы профильными специалистами.
Нами рассмотрены только те переменные, которые обсуждались ранее в литературе и являлись предикторами повторной госпитализации. Пациенты классифицированы по антропометрическим данным — пол (женщины и мужчины), возраст (<65 или ≥65 лет), ИМТ (<24,9 или ≥25 кг/м2); для каждого пациента рассчитаны статусы ECOG (ECOG 1—2 или 3—4), ASA (ASA 1—2 или 3—4). При анализе учитывались сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь (ГБ), СД; данные анамнеза жизни (проводилась ли неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ), неоадъювантная химиолучевая терапия (НАХЛТ), адъювантная полихимиотерапия (АПХТ), развитие осложнений после формирования стомы в послеоперационном периоде (несостоятельность колоректального анастомоза, несостоятельность серозно-кожных швов стомы, некроз стомы, ретракция, пролапс стомы, перистомальный дерматит, послеоперационные грыжи в области стомы, парез кишечника). Осложнения были стратифицированы по шкале Clavien—Dindo. Кроме того, нами проводился учет лабораторных данных до операции (исходные данные), а также перед плановой операцией по закрытию превентивной стомы — Na+, K+, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ).
Пациентам в плановом порядке выполняли низкую переднюю резекцию прямой кишки открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным методом.
Всем пациентам формировали двуствольную превентивную илеостому в 30 см от илеоцекального угла в области дооперационно выполненной разметки.
После окончания операции и аппликации калоприемника илеостому вскрывали с использованием монополярной коагуляции, в режиме «резка» из стенки выведенной кишки иссекали ромбовидный участок размерами 0,5×1,0 см. Далее биоптат фиксировали в 10% забуференном растворе формалина, затем заливали парафином по обычной методике. Время фиксации всегда было одинаковым. Серийные парафиновые срезы толщиной 3 мкм депарафинировали по стандартной схеме, затем окрашивали гематоксилином и эозином.
Пациентам после операции назначали стандартную инфузионную терапию из расчета 40 мл/кг массы тела в течение 3 дней. Назначение терапии свыше 3 дней в нашем исследовании считалось продленной инфузионной терапией.
Закрытие стомы пациентам выполняли из местного доступа путем формирования аппаратного антиперистальтического межкишечного анастомоза по типу бок в бок. Было выполнено закрытие превентивной илеостомы 36 (63,2%) пациентам, взята полнослойная биопсия из приводящего (функционирующего) и отводящего (нефункционирующего) отдела тонкой кишки (рис. 1). Микропрепараты изготавливали по вышеописанной методике.
Рис. 1. Макропрепарат илеостомы. Илеостома рассечена вдоль. Фото.
Все полученные микропрепараты исследовали методом световой микроскопии. Готовые срезы были оцифрованы с использованием сканирующего микроскопа 3DHISTECH Pannoramic DESK (Венгрия). Проводили подсчет высоты случайно отобранных в препарате 20 ворсинок слизистой оболочки, а также глубины 20 случайно отобранных крипт. После этого высчитывали средние значения, а также отношение высоты ворсинок к глубине крипт (ворсинка/крипта), оценивали такие параметры, как имеющийся фиброз и отек подслизистой оболочки тонкой кишки в микропрепарате, а также наличие лимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрации. Оценку проводил всегда один и тот же врач-патологоанатом.
Осложнениями, связанными с большими потерями по илеостоме, в нашем исследовании в первую очередь являлись водно-электролитные нарушения, дегидратация и острая почечная недостаточность, которые потребовали повторной госпитализации в стационар; обезвоживание, потребовавшее назначения дополнительной инфузионной терапии во время госпитализации; факт наличия продленной инфузионной терапии.
Статистический анализ
Для оценки категориальных переменных использовали критерий χ2 Пирсона при построении таблиц сопряженности. Числовые переменные оценивали с применением непараметрического критерия Манна—Уитни. Влияние предикторов на повторную госпитализацию оценивали методом логистической регрессии путем проведения однофакторного и многофакторного анализов. Статистическая значимость во всех тестах определялась при p<0,05. Все данные были проанализированы с использованием SPSS Statistics 20 («StatSoft Inc.», США).
Результаты
Нами были проанализированы 57 последовательно поступивших в отделение онкоколопроктологии пациентов. Распределение данных в выборке, согласно критерию Колмогорова—Смирнова, по полу, возрасту, ИМТ было нормальным. Среднее значение возраста исследуемой когорты составило 63,53±9,6 года, средний ИМТ — 26,8±4,3 кг/м2. Пациенты разделены на 2 группы в зависимости от факта наличия повторной госпитализации (далее реадмиссия) из-за возникающего обезвоживания: 1-я группа — 47 (82,5%) пациентов без повторной госпитализации, 2-я группа — 10 (17,5%) больных с повторной госпитализацией из-за обезвоживания. Характеристики групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с превентивной илеостомой, перенесших резекцию прямой кишки
| Параметр | Реадмиссия | |||||||
| нет (1-я группа) (n=47) | да (2-я группа) (n=10) | всего | критерий χ2 Пирсона | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | p | ||
| Возраст, годы | <65 | 25 | 53,2 | 4 | 40,0 | 29 | 50,9 | 0,449 |
| >65 | 22 | 46,8 | 6 | 60,0 | 28 | 49,1 | ||
| Пол | Ж | 21 | 44,7 | 4 | 40,0 | 25 | 43,9 | 0,786 |
| М | 26 | 55,3 | 6 | 60,0 | 32 | 56,1 | ||
| ECOG | 1—2 | 44 | 93,6 | 9 | 90,0 | 53 | 93,0 | 0,684 |
| 3 и более | 3 | 6,4 | 1 | 10,0 | 4 | 7,0 | ||
| ИМТ | <25 | 16 | 34 | 2 | 20 | 18 | 31,6 | 0,386 |
| >25 | 31 | 66 | 8 | 80 | 39 | 68,4 | ||
| ASA | 1—2 | 21 | 44,7 | 1 | 10,0 | 22 | 38,6 | 0,041 |
| 3 и более | 26 | 55,3 | 9 | 90,0 | 35 | 61,4 | ||
| СКФ, мл/мин/1,73 м2 | 60 и более | 42 | 89,4 | 5 | 50,0 | 47 | 82,5 | 0,003 |
| <60 | 5 | 10,6 | 5 | 50,0 | 10 | 17,5 | ||
| Клиническая стадия | I—II | 20 | 42,6 | 5 | 50,0 | 25 | 43,9 | 0,667 |
| III—IV | 27 | 57,4 | 5 | 50,0 | 32 | 56,1 | ||
| НАПХТ | Нет | 32 | 68,1 | 9 | 90,0 | 41 | 71,9 | 0,161 |
| НАПХТ+ | 15 | 31,9 | 1 | 10,0 | 16 | 28,1 | ||
| НАХЛТ | Нет | 32 | 68,1 | 4 | 40,0 | 36 | 63,2 | 0,095 |
| НАПХТ+ | 15 | 31,9 | 6 | 60,0 | 21 | 36,8 | ||
| ГБ | Нет | 26 | 55,3 | 2 | 20,0 | 28 | 49,1 | 0,042 |
| Да | 21 | 44,7 | 8 | 80,0 | 29 | 50,9 | ||
| СД | Нет | 41 | 87,2 | 7 | 70,0 | 48 | 84,2 | 0,175 |
| Да | 6 | 12,8 | 3 | 30,0 | 9 | 15,8 | ||
| ИАПФ | Нет | 42 | 89,4 | 6 | 60,0 | 48 | 84,2 | 0,021 |
| Да | 5 | 10,6 | 4 | 40,0 | 9 | 15,8 | ||
| Диуретики | Нет | 43 | 91,5 | 10 | 100,0 | 53 | 93,0 | 0,339 |
| Да | 4 | 8,5 | 0 | 0,0 | 4 | 7,0 | ||
| Аллопуринол | Нет | 47 | 100,0 | 9 | 90,0 | 56 | 98,2 | 0,029 |
| Да | 0 | 0,0 | 1 | 10,0 | 1 | 1,8 | ||
| Доступ | Лап. или роб. | 40 | 85,1 | 7 | 70,0 | 47 | 82,5 | 0,254 |
| открыт. | 7 | 14,9 | 3 | 30,0 | 10 | 17,5 | ||
| Обезвоживание во время госпитализации | Нет | 43 | 91,5 | 3 | 30,0 | 46 | 80,7 | <0,001 |
| Да | 4 | 8,5 | 7 | 70,0 | 11 | 19,3 | ||
| Продленная инфузия (более 3 сут) | Нет | 30 | 63,8 | 3 | 30,0 | 33 | 57,9 | 0,049 |
| Да | 17 | 36,2 | 7 | 70,0 | 24 | 42,1 | ||
| Средний объем отделяемого по стоме, мл | <1000 | 43 | 91,5 | 3 | 30,0 | 46 | 80,7 | <0,001 |
| >1000 | 4 | 8,5 | 7 | 70,0 | 11 | 19,3 | ||
| Койко-день | <8 | 21 | 44,7 | 1 | 10,0 | 22 | 38,6 | 0,041 |
| 9 и более | 26 | 55,3 | 9 | 90,0 | 35 | 61,4 | ||
| Патолого-анатомическая стадия | I—II | 26 | 55,3 | 5 | 50,0 | 31 | 54,4 | 0,759 |
| III—IV | 21 | 44,7 | 5 | 50,0 | 26 | 45,6 | ||
| АПХТ | Нет | 15 | 31,9 | 8 | 80,0 | 23 | 40,4 | 0,005 |
| АПХТ+ | 32 | 68,1 | 2 | 20,0 | 34 | 59,6 | ||
Примечание. Здесь и в табл. 2: абс. — абсолютное значение.
Не было обнаружено статистически значимых различий в частоте развития осложнений в зависимости от пола (p=0,786), возраста (p=0,449), ИМТ (p=0,386), ECOG (p=0,684), клинической (p=0,667) и патолого-анатомической стадии (p=0,759). Кроме того, мы не обнаружили статистической значимой связи с наличием у пациентов СД (p=0,175), приема диуретиков (p=0,339) в отношении реадмиссии. Выбор вида оперативного доступа также статистически не различался (p=0,254).
Были обнаружены статистически значимые различия по ASA (p=0,041), СКФ (p=0,003), наличию ГБ (p=0,042), приему ИАПФ (p=0,021), приему аллопуринола (p=0,029), возникающему обезвоживанию во время госпитализации, потребовавшему возобновления инфузионной терапии (p<0,001), наличию продленной инфузионной терапии (p=0,049), увеличению койко-дня более 8 сут (p=0,041), наличию проведенной АПХТ (p=0,005).
Структура выявленных осложнений представлена в табл. 2. При анализе осложнений в группах только наличие дерматита оказалось статистически значимым (p=0,021).
Таблица 2. Структура выявленных осложнений в группах
| Параметр | Реадмиссия | |||||||
| нет | да | всего | p | |||||
| абс. | отн., % | абс. | отн., % | абс. | отн., % | |||
| Несостоятельность анастомоза | Нет | 44 | 93,6 | 8 | 80,0 | 52 | 91,2 | 0,167 |
| Да | 3 | 6,4 | 2 | 20,0 | 5 | 8,8 | ||
| Несостоятельность серозно-кожных швов стомы | Нет | 47 | 100,0 | 10 | 100,0 | 57 | 100,0 | — |
| Да | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
| Дерматит | Нет | 42 | 89,4 | 6 | 60,0 | 48 | 84,2 | 0,021 |
| Да | 5 | 10,6 | 4 | 40,0 | 9 | 15,8 | ||
| Ретракция | Нет | 47 | 100,0 | 10 | 100,0 | 57 | 100,0 | — |
| Да | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
| Некроз | Нет | 47 | 100,0 | 10 | 100,0 | 57 | 100,0 | — |
| Да | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | ||
| Пролапс | Нет | 45 | 95,7 | 10 | 100,0 | 55 | 96,5 | 0,507 |
| Да | 2 | 4,3 | 0 | 0,0 | 2 | 3,5 | ||
| Грыжа | Нет | 41 | 87,2 | 9 | 90,0 | 50 | 87,7 | 0,809 |
| Да | 6 | 12,8 | 1 | 10,0 | 7 | 12,3 | ||
| Парез | Нет | 36 | 76,6 | 8 | 80,0 | 44 | 77,2 | 0,816 |
| Да | 11 | 23,4 | 2 | 20,0 | 13 | 22,8 | ||
| Clavien—Dindo | I | 36 | 76,6 | 5 | 50,0 | 41 | 71,9 | 0,179 |
| II | 10 | 21,3 | 4 | 40,0 | 14 | 24,6 | ||
| III | 1 | 2,1 | 1 | 10,0 | 2 | 3,5 | ||
Примечание. Здесь и в табл. 3: отн. — относительное значение.
Морфологические данные
При исследовании морфологического строения слизистой оболочки тонкой кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку в виде илеостомы (рис. 2), с использованием χ2 Пирсона получено, что группы статистически различались по средней высоте ворсинок (p=0,042), отношению ворсинка/крипта (p=0,025), наличию фиброза в препарате (p=0,04). По наличию отека (p=0,413), лимфоидной гиперплазии (p=0,339), лейкоцитарной инфильтрации (0,642) в группах не было статистически значимых различий (табл. 3).
Рис. 2. Слизистая оболочка тонкой кишки в момент формирования илеостомы.
Высота обозначенной ворсины 414,6 мкм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Таблица 3. Сравнение морфологических критериев в группах
| Параметр | Реадмиссия | p | ||||||
| нет | да | всего | ||||||
| абс. | отн., % | абс. | отн., % | абс. | отн., % | |||
| Средняя высота ворсинок, мкм* | <465 | 21 | 44,7 | 8 | 80,0 | 29 | 50,9 | 0,042 |
| >465 | 26 | 55,3 | 2 | 20,0 | 28 | 49,1 | ||
| Отношение ср. высота ворсинок/ср. глубина крипт* | <4,38 | 15 | 31,9 | 7 | 70,0 | 22 | 38,6 | 0,025 |
| >4,38 | 32 | 68,1 | 3 | 30,0 | 35 | 61,4 | ||
| Фиброз | Нет | 41 | 87,2 | 6 | 60,0 | 47 | 82,5 | 0,04 |
| Да | 6 | 12,8 | 4 | 40,0 | 10 | 17,5 | ||
| Отек | Нет | 42 | 89,4 | 8 | 80,0 | 50 | 87,7 | 0,413 |
| Да | 5 | 10,6 | 2 | 20,0 | 7 | 12,3 | ||
| Лимфоидная гиперплазия | Нет | 43 | 91,5 | 10 | 100,0 | 53 | 93,0 | 0,339 |
| Да | 4 | 8,5 | 0 | 0,0 | 4 | 7,0 | ||
| Лейкоцитарная инфильтрация | Нет | 46 | 97,9 | 10 | 100,0 | 56 | 98,2 | 0,642 |
| Да | 1 | 2,1 | 0 | 0,0 | 1 | 1,8 | ||
Примечание. * — переменные разделены на группы по медиане.
Из 57 исследуемых пациентов превентивная илеостома закрыта у 36 (63,2%). Причинами «незакрытия» стомы являлись: в 5 (8,8%) случаях — несостоятельность колоректального анастомоза; в 2 (3,5%) — смерть пациента (1 — во время АПХТ, 1 — результат прогрессирования онкозаболевания); в 1 (1,8%) — следствие стриктуры колоректального анастомоза; в 3 (5,3%) — отсутствие данных о пациентах; в 10 (17,5%) — незавершенный больными курс АПХТ.
У 36 пациентов была взята полностенная биопсия стенки кишки из функционирующей и нефункционирующей петель илеостомы во время операции по ее закрытию. При оценке изменений архитектоники кишечной стенки в функционирующей (рис. 3) петле илеостомы выявлено, что в среднем происходит увеличение высоты ворсинок в 1,6±0,68 раза по сравнению с результатами средней высоты ворсинок, полученными при формировании илеостомы, разница является статистически значимой по отношению к реадмиссии (p=0,006).
Рис. 3. Слизистая оболочка приводящей петли тонкой кишки в момент закрытия илеостомы.
Гипертрофия ворсинок, высота обозначенной ворсины 612,1 мкм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Соотношение ворсинка/крипта также увеличивалось в среднем в 1,15±0,38 раза по сравнению с результатами, полученными при формировании илеостомы, разница оказалась также статистически значимой (p=0,001).
Таким образом, в группе пациентов без реадмиссии происходило статистически значимое увеличение высоты ворсинок и соотношения ворсинка/крипта. В группе пациентов с реадмиссией данный показатель изменялся в меньшей степени (табл. 4).
Таблица 4. Характеристика изменений высоты ворсинок и соотношения ворсинка/крипта в группах после илеостомии
| Параметр | Реадмиссия | Критерий Манна—Уитни, p | |||||
| нет | да | всего | |||||
| среднее | отклонение | среднее | отклонение | среднее | отклонение | ||
| Изменение высоты ворсинок | 1,757 | 0,713 | 1,142 | 0,259 | 1,586 | 0,677 | 0,006 |
| Изменение отношения ворсинка/крипта | 1,258 | 0,386 | 0,869 | 0,163 | 1,150 | 0,380 | 0,001 |
Отводящая (нефункционирующая) петля илеостомы характеризовалась атрофией ворсинок и фиброзом слизистой оболочки вследствие выключения ее из процесса всасывания. Так, высота ворсинок уменьшалась в среднем в 1,8±1,49 раза (p=0,021), а отношение ворсинка/крипта также уменьшалось в 1,53±0,73 раза по сравнению с результатами, полученными при формировании илеостомы (рис. 4).
Рис. 4. Атрофия слизистой оболочки отводящей петли тонкой кишки в момент закрытия илеостомы.
Высота обозначенной ворсинки 69,7 мкм. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Контакт с окружающей средой и увеличение контаминантной флоры в просвете нефункционирующей петли приводили к гиперплазии лимфоидной ткани с формированием герминативных центров размножения лимфоцитов, выполняющих защитную и антигенпредставляющую функцию (рис. 5).
Рис. 5. Гиперплазия лимфоидной ткани в слизистой оболочке отводящей петли илеостомы в момент ее закрытия.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Нами было оценено влияние 25 параметров на частоту возникновения реадмиссии с использованием однофакторного и многофакторного логистического регрессионного анализа. Результаты однофакторного анализа представлены в табл. 5.
Таблица 5. Однофакторный анализ рисков развития реадмиссии
| Параметр | p | ОШ | 95% ДИ | |
| нижняя | верхняя | |||
| ASA 3 и более | 0,023 | 12,150 | 1,422 | 103,825 |
| Проведение АПХТ | 0,012 | 8,533 | 1,612 | 45,170 |
| Наличие ГБ | 0,022 | 10,143 | 1,321 | 84,0137 |
| Прием ИАПФ | 0,031 | 5,600 | 1,167 | 26,878 |
| Обезвоживание во время госпитализации, потребовавшее возобновления инфузионной терапии | <0,001 | 25,083 | 4,597 | 136,860 |
| Средняя высота ворсинок <465 мкм | 0,028 | 11,143 | 1,305 | 95,137 |
| Отношение ср. высота ворсинок/ср. глубина крипт <4,38 | 0,034 | 4,978 | 1,127 | 21,978 |
| Фиброз подслизистой оболочки кишки | 0,031 | 5,600 | 1,167 | 26,878 |
| СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 | 0,007 | 8,400 | 1,786 | 39,498 |
| Средний объем отделяемого по стоме >1000 мл/сут | 0,006 | 8,633 | 1,884 | 39,562 |
Примечание. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.
Нами получено, что из 25 оцененных переменных на реадмиссию статистически значимо влияют следующие: статус ASA 3 и более (p=0,023; ОШ 12,150; 95% ДИ 1,422—103,825), проведение АПХТ (p=0,012; ОШ 8,533; 95% ДИ 1,612—45,170), наличие у пациентов ГБ (p=0,022; ОШ 10,143; 95% ДИ 1,321—84,0137), прием ИАПФ (p=0,031; ОШ 5,6; 95% ДИ 1,167—26,878), СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (p=0,007; ОШ 8,4; 95% ДИ 1,786—39,498). При изучении клинических данных пациентов после формирования илеостомы выявлено, что возникающее обезвоживание во время госпитализации, потребовавшее возобновления инфузионной терапии, в 25 раз увеличивает риск возникновения реадмисии (ОШ 25,083; 95% ДИ 4,597—136,860; p<0,001). Средний объем отделяемого по стоме >1000 мл/сут в 8,6 раза повышает риск возникновения повторной госпитализации (ОШ 8,633; 95% ДИ 1,884—39,562; p=0,006). При исследовании морфологических критериев выявлено, что средняя высота кишечных ворсинок <465 мкм (ОШ 11,143; 95% ДИ 1,305—95,137; p=0,028) и отношение ср. высота ворсинок/ср. глубина крипт <4,38 (ОШ 4,978; 95% ДИ 1,127—21,978; p=0,034), наличие фиброза в подслизистом слое кишечной стенки (ОШ 5,600; 95% ДИ 1,167—26,878; p=0,031) достоверно влияют на риск возникновения обезвоживания пациентов с развитием повторной госпитализации с увеличением риска последней (повторной госпитализации) в 11, 5 и 5,5 раза соответственно.
При проведении многофакторного анализа обезвоживание, возникшее во время госпитализации и потребовавшее возобновления инфузионной терапии, явилось предиктором повторной госпитализации (ОШ 12,076; 95% ДИ 1,046—139,422; p=0,046) (табл. 6).
Таблица 6. Многофакторный анализ рисков развития реадмиссии
| Параметр | p | ОШ | 95% ДИ | |
| нижняя | верхняя | |||
| Прием ИАПФ | 0,562 | 2,136 | 0,164 | 27,874 |
| Обезвоживание во время госпитализации, потребовавшее возобновления инфузионной терапии | 0,046 | 12,076 | 1,046 | 139,422 |
| Средняя высота ворсинок <465 мкм | 0,623 | 0,506 | 0,034 | 7,626 |
| Отношение ср. высота ворсинок/ср. глубина крипт <4,38 | 0,236 | 3,996 | 0,404 | 39,475 |
| СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 | 0,892 | 1,237 | 0,057 | 26,708 |
| Средний объем отделяемого по стоме >1000 мл/сут | 0,218 | 5,409 | 0,369 | 79,361 |
| Наличие ГБ | 0,150 | 9,125 | 0,448 | 185,792 |
Обсуждение
После формирования илеостомы, проксимальный и дисталный сегменты слизистой оболочки тонкой кишки, участвующей в формировании илеостомы, претерпевают изменения.Гипертрофия и гиперплазия слизистой оболочки функционирующего отдела тонкой кишки могут компенсировать исключение толстой кишки из пищеварения.
В данном проспективном исследовании мы обнаружили, что после формирования превентивной илеостомы у пациентов в функционирующем отделе тонкой кишки отмечалась гипертрофия ворсинок слизистой оболочки, вероятно, с целью увеличения общей поверхности всасывания, как проявление механизма адаптации. В обеих группах пациентов происходило увеличение высоты ворсинок. Средняя высота ворсинок в группе стомированных пациентов без реадмиссии увеличивалась в 1,75 раза по сравнению с показателем, который был у этих же пациентов при формировании стомы. В группе пациентов с реадмиссией данный показатель изменялся в меньшей степени — в 1,14 раза (p=0,006). Соотношение ворсинка/крипта также изменялось достоверно в большей степени в группе пациентов без реадмиссии — в 1,26 раза против 0,87 раза (p=0,001). Нами отмечено, что с гипертрофией ворсинок происходило углубление крипт. Аналогично механизмы адаптации объясняли в своих работах H. Ma и M. Kyle [26, 27].
M. Kyle и соавт. указали на механизмы адаптации пациентов к возникающей энтеральной недостаточности после илеостомии. В данном исследовании был поднят вопрос о патофизиологии водно-электролитных нарушений. Сделан вывод о важности ведения пациента со сформированной илеостомой, динамическом наблюдении за количеством отделяемого по самой стоме, а также о контроле количества желчных кислот [27].
H. Ma и соавт. предположили, что потеря симбиотических микробов толстой кишки при сформированной илеостоме приводит к нарушениям со стороны костной системы: снижается минеральная плотность кости и чаще возникают хрупкие переломы после операции за счет уменьшения всасывания кальция и нарушения выработки кишечного серотонина, который регулирует костный метаболизм. Исключение толстой кишки из пищеварительного тракта может привести к снижению всасывания натрия и временному снижению уровня натрия в крови, что в свою очередь приводит к повышению уровня кортикостероидов [26].
Наличие илеостомы не только влияет на кишечную функцию, но и приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям, заболеваниям опорно-двигательного аппарата [28—30].
Нами выявлено, что утяжеление пациентов по шкале ASA, проведение АПХТ, наличие у пациентов ГБ, прием иАПФ, исходно сниженный показатель СКФ статистически значимо влияют на риск возникновения обезвоживания и повторной госпитализации. Об аналогичных результатах в своих исследованиях сообщали D. Assaf и C. Liu [22, 25].
СД в нашем исследовании не являлся предиктором повторной госпитализации в отличие от сообщения M. Takeda [24]. Полученный результат, вероятно, связан с небольшим объемом выборки.
При изучении клинических данных пациентов после формирования илеостомы выявлено, что возникающее обезвоживание во время госпитализации, потребовавшее возобновления инфузионной терапии, в 25 раз увеличивает риск возникновения реадмиссии в послеоперационном периоде (ОШ 25,083; 95% ДИ 4,597—136,860; p<0,001). Средний объем отделяемого по стоме >1000 мл/сут в 8,6 раза повышает риск возникновения повторной госпитализации (ОШ 8,633; 95% ДИ 1,884—39,562; p=0,006). O. Vergara-Fernández и соавт. в своем исследовании также считали увеличение количества отделяемого по стоме фактором риска повторной госпитализации [31].
Нами было выявлено, что возникающие электролитные нарушения у пациентов с превентивной илеостомой связаны с дооперационным морфологическим строением слизистой оболочки тонкой кишки.
Стоит отметить, что средняя высота ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов находилась в широких пределах — от 158,5 до 697,6 мкм, тем не менее все пациенты были скомпенсированы по показателям водно-электролитного обмена в дооперационном периоде. Вероятно, это характеризует индивидуальные особенности слизистой оболочки тонкой кишки и отражает изначально разные возможности компенсации и адаптации в изменяющихся условиях (формирования илеостомы). При исследовании морфологических критериев выявлено, что средняя высота кишечных ворсинок <465 мкм (p=0,028) и отношение ср. высота ворсинок/ср.глубина крипт <4,38 (p=0,034), наличие фиброза в подслизистом слое кишечной стенки (p=0,031) достоверно влияют на обезвоживание и возникающую по этому поводу повторную госпитализацию пациентов с увеличением риска последней в 11, 5 и 5,5 раз соответственно. И хотя показано, что изменение средней высоты ворсинок в нашем исследовании имело статистически значимую связь с повторной госпитализацией, вероятно, более точно характеризует состояние слизистой оболочки именно отношение ворсинка/крипта. Наличие фиброза в слизистой оболочке косвенно может свидетельствовать о перенесенных ранее воспалительных заболеваниях тонкой кишки [32]. В нашем исследовании оно также являлось предиктором повторной госпитализации.
Если во время госпитализации после отмены инфузионной терапии до момента выписки из стационара клинически и лабораторно диагностировалось обезвоживание, которое требовало возобновления инфузионной терапии, то таким пациентам мы уделяли особое внимание. Несмотря на то что водно-электролитные расстройства нам всегда удавалось скорректировать на момент выписки, ряд таких пациентов вновь оказывался в стационаре, иногда в отделении реанимации и интенсивной терапии. При проведении многофакторного анализа данный параметр являлся предиктором повторной госпитализации (p=0,046).
В отводящей петле илеостомы (нефункционирующем отделе тонкой кишки) происходит атрофия кишечных ворсинок, поскольку прекращается внутрипросветная стимуляция слизистой оболочки кишечным содержимым. О подобных результатах сообщали и H. Ma и соавт. [26]. Такие изменения могут быть результатом снижения пролиферации эпителия. M. Wieck и L. He в своих исследованиях доказали, что механическая стимуляция способствует дифференцировке стволовых клеток [33, 34].
Выявленная нами гиперплазия лимфоидной ткани слизистой оболочки тонкой кишки отводящей петли илеостомы является непродуктивной по характеру клеточного состава. В ранее проведенных исследованиях отмечено снижение количества активированных T-клеток в пейеровых бляшках в отсутствие внутрипросветной стимуляции. Напротив, количество нейтрофилов увеличивается, что может способствовать возникновению воспалительной реакции [35, 36].
Морфологические изменения слизистой оболочки носят адаптивный характер и отражают индивидуальные резервные возможности организма. Однако в сочетании с другими показателями дооперационное исследование морфологического строения слизистой оболочки может выступать дополнительным объективным предиктором возможных осложнений превентивной илеостомы и обосновать выбор метода защиты анастомоза в пользу колостомы для определенной группы пациентов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Максимкин А.И., Багателия З.А.
Сбор и обработка материала — Максимкин А.И., Гордиенко Е.Н., Шин Е.П., Аникина С.С.
Статистическая обработка данных — Максимкин А.И., Лебедько М.С.
Написание текста — Максимкин А.И., Шин Е.П.
Редактирование — Багателия З.А., Максимкин А.И., Лебедько М.С., Аникина С.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.