Панкреатодуоденальная резекция — результаты и перспективы (двухцентровое исследование)

Мировая практика хирургической панкреатологии последних десятилетий показала эффективность и целесообразность выполнения технически сложных операций в условиях многопрофильных центров с большим потоком больных. Количество послеоперационных осложнений и летальность уменьшаются с ростом количества операций. Применительно к клиникам, в которых на протяжении года производится более 35 панкреатодуоденальных резекций (ПДР), принят термин «центр большого объема» [1]. В России панкреатологические центры, в которых много и успешно оперируют по поводу опухолей поджелудочной железы (ПЖ) и хронического панкреатита, есть в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Нижнем Новгороде и ряде других больших городов.

ПДР является наиболее сложным вмешательством на ПЖ, по ее результатам судят об эффективности работы специализированного центра. Уже на предоперационном этапе у пациентов, нуждающихся в ПДР, можно прогнозировать бо́льшую или меньшую вероятность возникновения специфических осложнений в виде послеоперационного панкреатита (ПП), панкреатического свища (ПС), гастростаза (ГС), аррозионного кровотечения. К сожалению, превентивные меры медикаментозной защиты пациента не позволяют существенно уменьшить количество осложнений, как и различные варианты анастомозирования с культей ПЖ [2, 3]. Технически идеально выполненная ПДР может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые несут угрозу жизни пациента.

Цель исследования — подведение итогов выполнения ПДР при опухолях ПЖ и осложнениях хронического панкреатита с оценкой методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.

В РНЦ рентгенорадиологии и НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2016 по середину 2022 г. произведено 336 ПДР по поводу различных опухолей ПЖ и осложнений хронического панкреатита (кистозно-воспалительная трансформация двенадцатиперстной кишки со стойким нарушением эвакуации). Пилоросохраняющий вариант операции в модификации Traverso—Longmire выполнен в 257 случаях, гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) — в 79. Заболевания, по поводу которых была произведена ПДР, отражены в табл. 1.

Таблица 1. Заболевания, по поводу которых оперированы пациенты

Примечание. ТОХ — терминальный отдел холедоха, БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки

Среди оперированных больных женщин было 158, мужчин — 178. Возраст пациентов колебался от 31 года до 79 лет, в среднем 56 лет.

Предоперационное обследование больных проводили на догоспитальном этапе. Основной метод диагностики — КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением. В сомнительных диагностических случаях прибегали к МРТ, эндоУЗИ.

В случае механической желтухи при уровне общего билирубина <200 мкмоль/л выполняли срочную операцию без предварительной билиарной декомпрессии.

Периоперационное ведение больных осуществляли по единой схеме, основанной на принципах ускоренной реабилитации — ERAS (Enhanced recovery after surgery) [4]. При погранично-резектабельном состоянии пациентам проводили неоадъювантную химиотерапию.

Для предупреждения ПП и ПС использовали различные схемы медикаментозной профилактики, включавшие аналоги соматостатина и НПВС, глюкокортикоиды, блокаторы протоновой помпы [5]. В качестве хирургического доступа при ПДР использовали поперечную двухподреберную, реже — срединную лапаротомию. При злокачественных опухолях панкреатодуоденальной области мобилизационный этап выполняли с лимфодиссекцией в объеме D2; количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 16 до 42, в среднем 27. Технические детали операции неоднократно описаны нами ранее [6—8]. Интраоперационно проводили визуальную и пальпаторную оценку состояния паренхимы ПЖ. По данным срочного гистологического исследования среза ПЖ определяли наличие атипических клеток и количество функционирующих ацинарных структур (ФАС) [5].

Прогнозирование специфических послеоперационных осложнений осуществляли по совокупности предикторов, включающих наличие ПП; предоперационному диагнозу, отличному от протоковой аденокарциномы (ПАК) и хронического панкреатита; коэффициенту накопления >1 по данным предоперационной КТ; интраоперационно «мягкой» ПЖ с сохранением дольчатости, а также по количеству ФАС, по данным срочного гистологического исследования. Эта методика прогнозирования специфических осложнений изложена нами ранее [9]. Значимость критерия T (размер резектабельной опухоли по классификации TNM) в развитии послеоперационного ПС определена у 122 пациентов с ПАК. Анализ произведен по ретроспективным данным. Критерий T определяли по результатам морфологического исследования. Мы не учитывали такие факторы, как диаметр протока ПЖ, панкреатический индекс, атрофия ПЖ, так как указанные критерии коррелируют с характером исходного заболевания, что подтверждено при определении коллинеарности переменных (линейная связь между двумя объясняющими переменными) [9]. С учетом единой методики выполнения операции фактор влияния различных технических аспектов мобилизационного и реконструктивного этапов вмешательства был исключен.

Для изучения влияния анатомических особенностей кровоснабжения шейки ПЖ на возникновение специфических осложнений ПДР продолжили исследование ангиоархитектоники дорсальной панкреатической артерии (ДПА) [8]. С помощью КТ с внутривенным контрастированием изучены варианты отхождения ДПА от ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у 150 пациентов.

На протяжении последнего года реконструктивный этап операции выполняли с формированием гепатико- и дуодено/гастроеюноанастомоза на Ру-петле и изоляцией панкреатодигестивного анастомоза на отдельной петле. При данной методике первым этапом формировали панкретодигестивный анастомоз. На 40 см дистальнее пересекали тощую кишку. На Ру-петле последовательно формировали гепатикоеюноанастомоз по типу конец в бок и дуодено/гастроеюноанастомоз в 50—60 см от предыдущего анастомоза. Межкишечный анастомоз формировали на 20—30 см дистальнее дуодено/гастроеюноанастомоза (рис. 1).

Рис. 1. Схема реконструктивного этапа ПДР на двух петлях.

С первых часов после операции в условиях реанимационного отделения контролировали уровень амилазы крови. При амилаземии >125 ЕД/л утром в 1-е сутки после операции делали заключение о наличии ПП. При тяжелом ПП, зарегистрированном в ближайшие часы после операции, 18 пациентам выполнена ультрагемофильтрация.

Изучены факторы развития в послеоперационном периоде ГС. Выполнен однофакторный анализ таких предикторов, как возраст пациента более 50 лет, ИМТ ≥25 кг/м², вариант ПДР с сохранением привратника, длительность хирургического вмешательства >5 ч, наличие ПП в раннем послеоперационном периоде, наличие ПС. Предикторы, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, включили в многофакторный регрессионный анализ.

К заключению о наличии ГС приходили при необходимости назогастральной декомпрессии более 3 сут после операции или повторной установки зонда позже 3 сут. Рентгенологическим проявлением ГС считали отсутствие эвакуации водорастворимого контрастного препарата из желудка. При верификации у больного ГС выполняли КТ брюшной полости с контрастным усилением для оценки состояния культи ПЖ, наличия недренируемых перигастральных жидкостных скоплений.

Статистический анализ проводили с использованием среды для статистических вычислений R 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия), а также пакетов arm 1.10-1 и emmeans 1.4.8, rms 5.1-4, car 3.0-5, epitools 0.5-10 сторонних разработчиков; программы SPSS Statistics 17.0. Сравнительный анализ групп выполняли путем вычисления относительного риска и отношения шансов (ОШ) с определением 95% доверительного интервала (ДИ).

При оценке влияния факторов риска на возникновение послеоперационных осложнений статистическую обработку проводили с применением критерия χ² Пирсона. Предикторы, показавшие значимость при однофакторном анализе, включали в многофакторную логистическую регрессионную модель. Статистически значимым считали результат при значении χ² выше критического с учетом соответствующих степеней свободы. Для каждого из предикторов определяли ОШ с 95% ДИ. Фактор риска считали значимым в развитии осложнения при p<0,05. Для сравнения ранговых показателей использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена, коэффициент корреляции Кендалла.

При оценке результатов, полученных при выполнении ПДР, основное внимание обращено на специфические осложнения — ПП, ПС, ГС, позднее аррозионное кровотечение.

В табл. 2 отражены результаты, полученные в ближайшем послеоперационном периоде у 336 пациентов, перенесших ПДР в 2016—2022 гг.

Таблица 2. Ближайшие результаты панкреатодуоденальной резекции (2016—2022 гг.)

Полученные результаты демонстрируют значительное количество специфических осложнений при приемлемой послеоперационной летальности. Очевидно, что такое состояние вопроса не может удовлетворять хирурга.

Мы исходим из постулата, заключающегося в том, что в основе специфических осложнений ПДР лежит ПП, который приводит к возникновению ПС. Это послужило поводом для изучения связи между ПП и показателями амилаземии в 1-е сутки после операции у 253 больных с наличием документальных данных о биохимических показателях в 1-е сутки после операции. ПП, проявившийся гиперамилаземией (>125 ЕД/л) в 1-е сутки, констатирован у 51 (20,15%) пациента, из них у 25 (49%) зарегистрирован ПС, у 26 пациентов свища не было. В то же время среди 202 больных, у которых не отмечено клинических проявлений ПП и уровень амилаземии в 1-е сутки после операции был нормальным, ПС развился лишь в 31 (12,2%) случае (табл. 3).

Таблица 3. Частота возникновения ПС у пациентов с послеоперационным панкреатитом и без него

При сравнении этих групп ОШ составило 5,3 при 95% ДИ 2,7—10,35; p<0,0001. Таким образом, шанс развития ПС при наличии ПП оказался выше в 5,3 раза по сравнению с пациентами без его проявлений.

Положительная прогностическая ценность (PPV) выявления ПП в развитии ПС составила 57,1% (24:42), отрицательная (NPV) — 86,0% (123:143). Следовательно, вероятность развития ПС у пациента с ПП составляет 57,1%; при нормальных показателях амилазы крови в 1-е сутки и отсутствии ПП можно исключить возникновение ПС с вероятностью 86%.

У 122 больных ПАК определена значимость критерия T (по результатам морфологического исследования опухоли) в развитии послеоперационного ПС. Анализ произведен по ретроспективным данным. Выявлены 96 больных с опухолями, соответствующими T1—T2, и 26 — с опухолями, соответствующими T3. Частота ПС у пациентов с ПАК составила 17,2% (21 пациент). В группе больных с опухолями T1—T2 ПС развился в 19 (19,7%) случаях, с опухолями T3 — в 2 (7,7%). При сравнительном анализе двух групп с учетом фактора риска в виде опухоли T1—T2 (размер опухоли до 4 см) ОШ составило 2,96 при p=0,1187. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, очевидно, что вероятность развития ПС в послеоперационном периоде больше у пациентов с опухолями, размер которых не превышает 4 см.

Для обеспечения адекватного кровоснабжения культи ПЖ непосредственно в зоне панкреатодигестивного анастомоза изучен хирургический вариант профилактики ПП и ПС за счет увеличения объема резекции ПЖ.

ДПА при КТ обнаружена у 115 (76,7%) из 150 пациентов; у 35 пациентов артерию идентифицировать не удалось. ДПА являлась ветвью селезеночной артерии в 77 (66,9%) случаях, верхней брыжеечной артерии — в 21 (18,2%), чревного ствола — в 6 (5,2%), общей печеночной артерии — в 9 (7,8%), гастродуоденальной артерии — в 1 (0,8%).

При отхождении ДПА от селезеночной артерии у 77 больных независимо от уровня пересечения ПЖ (над конфлюенсом селезеночной и брыжеечной вен или в 2 см от него в дистальном направлении) выявлено 13 (16,9%) клинически значимых случаев ПС. Среди 38 пациентов с иными источниками отхождения ДПА (верхняя брыжеечная, общая печеночная и другие артерии) ПС развился в 21 (55,3%) случае (ОШ 6,08 при 88% ДИ 1,93—19,19; p<0,01). Этот факт мы объясняем тем, что в случаях, когда ДПА отходит не от селезеночной артерии, ее ветви, а иногда и основной ствол страдают в процессе лимфодиссекции, что необходимо учитывать во время операции, и при расширении объема резекции ПЖ следует стремиться сохранить эту артерию (рис. 2).

Рис. 2. Расширенная ПДР с сохранением ДПА (указана диссектором), являющейся ветвью верхней брыжеечной артерии.

Высокая вероятность возникновения специфических осложнений после ПДР требует использования мер, позволяющих уменьшить агрессивность течения ПС. С этой целью у 24 пациентов мы прибегли к формированию гепатико- и дуодено/гастроеюноанастомозов на Ру-петле с изоляцией панкреатодигестивного анастомоза на отдельной петле тощей кишки (рис. 3).

Рис. 3. Реконструкция на двух петлях.

1 — Ру-петля, несущая гепатико- и дуоденоеюноанастомозы (анастомоз с двенадцатиперстной кишкой в кадр не вошел); 2 — изолированная петля кишки, анастомозированная с культей ПЖ. Кишечные петли частично укрывают общую печеночную артерию и культю гастродуоденальной артерии.

Естественно, этот вариант реконструкции не позволил предупредить ПС — он зафиксирован у 7 из 24 пациентов. Однако даже на этом небольшом материале мы убедились, что количество отделяемого по ПС было заметно меньше и составляло от 100 до 150 мл, не имело примеси желчи и не носило характера гноетечения. Во всех случаях свищи закрылись самостоятельно в сроки от 10 до 15 дней.

ГС усугубил течение послеоперационного периода у 61 пациента. ГС типа A отмечен в 27 наблюдениях, типа B — в 27, типа C — в 7. В качестве предикторов ГС учтены возраст старше 50 лет, ИМТ ≥25 кг/м², длительность хирургического вмешательства 300 мин и более, вариант реконструктивного этапа ПДР (пПДР/гПДР), интраоперационная кровопотеря 700 мл и более, наличие ПП в раннем послеоперационном периоде, наличие ПС. Результаты однофакторного анализа отражены в табл. 4.

Таблица 4. Значимость факторов риска развития гастростаза

По данным однофакторного анализа, статистически значимое влияние на развитие всех типов ГС имел лишь ПС. При наличии ПС шанс развития ГС был в 2,46 раз выше (p=0,0139). При оценке влияния перечисленных факторов на развитие тяжелых форм ГС (типы B и C) наибольшую значимость продемонстрировали ПП и ПС. В случае ПП в раннем послеоперационном периоде ОШ составило 2,28 при 95% ДИ 0,9806—5,2909 (p=0,0556). При наличии ПС ОШ составило 3,5582 при 95% ДИ 1,5428—8,2062 (p=0,0029). Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем УЗИ по поводу перигастральных жидкостных скоплений на фоне ПП и ПС потребовались 22 (36,1%) из 61 больного с развившимся ГС в послеоперационном периоде. Из них у 19 больных ГС разрешился в ближайшие дни после дренирования, что подтверждает концепцию вторичного характера возникновения этого осложнения.

Таким образом, учитывая факторы риска послеоперационных специфических осложнений и используя профилактические мероприятия, мы получили следующие результаты. Среди 336 больных, перенесших ПДР, ПС возник у 69 (20,5%), ГС присоединился у 61 (18,2%), аррозионного кровотечения не удалось избежать у 45 (13,4%). Из 253 пациентов с наличием данных о биохимических показателях в 1-е сутки после операции ПП возник у 51 (20,15%). Умерли 15 (3,6%) пациентов.

Этап внедрения в хирургическую практику ПДР в 1930—1940 гг. был омрачен высоким уровнем летальности, что послужило поводом для высказываний об отказе от этой операции [10]. Однако по мере накопления коллективного хирургического опыта, развития анестезиологии и реаниматологии частота летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде снизилась до приемлемого уровня и в наши дни в специализированных центрах не превышает 5% [11]. В то же время частота специфических послеоперационных осложнений (ПП, ПС, ГС, аррозионное кровотечение) велика и достигает 50% [12—14]. Именно поэтому проблема прогнозирования и профилактики специфических осложнений остается актуальной для научного и практического поиска.

В качестве ведущего прогностического фактора, способствующего возникновению специфических осложнений, бесспорно, выступает сохраненная экскреторная функция ПЖ [9]. При ПАК и осложнениях хронического панкреатита происходит затруднение оттока панкреатического секрета, ведущее к расширению протока ПЖ и фиброзному перерождению паренхимы, что способствует снижению внешнесекреторной активности. В такой ситуации, как показали многие исследования, вероятность ПП и последующих специфических осложнений уменьшается [15]. Напротив, для опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока, нейроэндокринных неоплазий нехарактерны наличие панкреатической гипертензии и склерозирование паренхимы — ПЖ сохраняет экскреторную активность и мягкую структуру, что способствует возникновению ПП и ПС [9].

По нашему мнению, для большей объективизации прогнозирования осложнений необходим учет совокупности таких факторов риска, как исходное заболевание, КТ-характеристика железы, интраоперационная пальпаторная оценка и количество ФАС, определяемых при срочном гистологическом исследовании [9, 16]. Как показало наше исследование, размер опухоли коррелирует с длительностью заболевания и нарастающей атрофией паренхимы ПЖ, что приводит к снижению функциональной активности органа и соответственно частоты ПС. Именно поэтому при ПАК T1—T2 количество специфических осложнений больше, чем при ПАК T3.

Уязвимым местом ПДР является панкреатодигестивный анастомоз. Существует множество способов анастомозирования культи ПЖ с тощей кишкой, желудком, и все эти варианты подвергались критической оценке и сравнению между собой по частоте развития несостоятельности швов и ПС. Однако метаанализы с большим количеством наблюдений показали, что степень надежности различных вариантов наложения анастомозов с тощей кишкой, желудком, инвагинационным способом или по технике duct to mucosa достоверных различий между собой не имеют [13].

Надежды, возлагавшиеся на применение аналогов соматостатина с целью подавления внешнесекреторной функции ПЖ, не оправдали себя в полной мере [17]. Более того, как выяснилось, использование этих препаратов у больных с «плотной» железой может способствовать увеличению количества специфических осложнений [9].

Перспективным способом профилактики специфических осложнений могут оказаться меры, направленные на обеспечение максимального сохранения артериального кровоснабжения культи ПЖ [6]. Сохранение ДПА и ее ветвей способствует уменьшению количества специфических осложнений [8].

ГС, усугубляющий дискомфортное состояние больных после ПДР, как показало наше исследование, практически всегда носит вторичный характер и связан с наличием ПП и ПС, что было доказано при статистической обработке материала.

При высоком риске возникновения ПП и ПС мы сочли необходимым предпринять меры, которые способствовали бы уменьшению агрессивности свища. С этой целью мы выполняли реконструктивный этап операции на двух петлях тощей кишки, изолируя панкреатикоеюноанастомоз. Такой вариант реконструкции не снижает количество ПС [18, 19], однако позволяет избежать рефлюкса желчи со стороны билиодигестивного анастомоза, исключает возможность активизации желчью протеолитических ферментов панкреатического секрета, снижает риск бактериального обсеменения зоны панкреатического анастомоза у больных, ранее перенесших декомпрессионные вмешательства на желчных протоках. При возникновении свища на изолированной петле уменьшается количество отделяемого по дренажной трубке. Кроме того, 2 петли тощей кишки, расположенные в подпеченочном пространстве, при возникновении ПС обеспечивают отграничение сосудов бассейна чревного ствола за счет образования воспалительного инфильтрата, что может способствовать уменьшению вероятности аррозионного кровотечения.

Специфические послеоперационные осложнения ПДР, по-видимому, в ближайшее время по-прежнему будут омрачать деятельность хирургов. В основе специфических осложнений лежит ПП, который способствует возникновению ПС и последующего каскада вторичных проблем. Существующие прогностические критерии специфических осложнений позволяют с высокой вероятностью предвидеть их возникновение. Перспективным способом профилактики ПП может служить расширение объема резекции ПЖ с учетом ангиоархитектоники культи органа, что позволяет обеспечить адекватный кровоток в области панкреатодигестивного анастомоза. С целью уменьшения агрессивности проявлений ПС целесообразно формировать панкреатодигестивный анастомоз на изолированной петле тощей кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Солодкий В.А., Кригер А.Г., Ахаладзе Г.Г.

Сбор и обработка материала — Горин Д.С., Двухжилов М.В., Гончаров С.В., Пантелеев В.И., Шуинова Е.А.

Статистическая обработка — Горин Д.С., Двухжилов М.В.

Написание текста — Кригер А.Г., Горин Д.С.

Редактирование — Солодкий В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.