Клинический случай гибридного лечения дивертикула Коммереля и гигантской аневризмы внутригрудного сегмента аберрантной левой подключичной артерии

На данный момент описано более 20 вариантов ветвей дуги аорты. Одним из распространенных аномалий является аберрантная подключичная артерия, также известная как a. lusoria [1, 2]. Дивертикул Коммереля (ДК) — это аневризматическая дилатация устья аберрантной подключичной артерии, считается редкой аномалией. Аберрантная правая подключичная артерия (АППА) с левосторонней дугой аорты относительно всех аномалий дуги аорты встречается 0,5—1,8% случаев, а встречаемость аберрантной левой подключичной артерии (АЛПА) с правосторонней дугой аорты не превышает 0,05% [3]. Распространенность аневризматической трансформации АЛПА в литературе не описана.

У пациентов с ДК чаще не наблюдают клинических проявлений или они представлены последствиями компрессии пищевода, трахеи и возвратного гортанного нерва в виде дисфагии, обструктивной болезни легких и осиплостью голоса. По данным литературы [4, 5], ДК чаще всего ассоциируется с аортальными осложнениями, риск разрыва и расслоения составляет 15—53%. Открытые вмешательства при ДК до сих пор являются золотым стандартом при выборе метода хирургического лечения. Однако за последние 10—20 лет бурное развитие эндоваскулярной хирургии и доступность торакальных стент-графтов позволяет чаще применять гибридные технологии у пациентов этой группы.

Представляем клинический случай успешного гибридного лечения пациентки с II типом правосторонней дуги аорты по классификации Эдвардса и гигантской аневризмой внутригрудного сегмента АЛПА.

Пациентка Р., 71 год, поступила в Центр хирургии аорты и коронарных артерий НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина с жалобами на осиплость голоса и отсутствие пульса на левой верхней конечности. Об объемном образовании грудной клетки известно с 2017 г, проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезом и новообразованием левого легкого.

Жалобы на осиплость голоса и отсутствие пульса на левой верхней конечности появились в 2020 г., при компьютерной томографической ангиографии (КТА) грудного отдела аорты выставлен диагноз «аневризма грудного отдела аорты». В сентябре 2021 г. обратилась в НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина, проведена диагностика заболевания грудного отдела аорты, выявлен II тип дуги аорты по классификации Эдвардса с гигантской аневризмой (9 см) внутригрудного сегмента аберрантной левой подключичной артерии.

В анамнезе у пациентки отмечена параплегия нижних конечностей как осложнение перенесенного в детском возрасте полиомиелита. Из хронических заболеваний установлены гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная и бронхоэктатическая болезнь легких.

По данным коронароангиографии патологических изменений не выявлено. По данным трансторакальной эхоКГ отмечена нормальная сократимость левого желудочка, значимых отклонений клапанного аппарата и расширения полостей сердца не установлено. При в УЗИ брахиоцефальных артерий выявлены коллатеральный кровоток в ЛПКА и неполный стилл-синдром слева.

Проведен консилиум в составе кардиохирурга, сосудистого и эндоваскулярного хирурга, с учетом тяжести открытого вмешательства, а также коморбидного фона принято решение о проведении поэтапного гибридного вмешательства.

Первым этапом с интервалом 2 нед в условиях эндотрахеального наркоза выполнено сонно-подключичное переключение с левой и правой стороны, через надключичный доступ. После формирования благоприятной проксимальной посадочной зоны вторым этапом выполнено эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты стент-графтом Valiant Thoracic (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif) 32×32 мм, 200 мм в условиях общей внутривенной анестезии.

Послеоперационный период протекал без особенностей, из жалоб сохранялась осиплость голоса. При контрольном УЗИ сонных и подключичных артерий скорость кровотока оставалась в пределах нормальных значений. На контрольной КТА грудного отдела аорты видны эндолик IIa типа в области ДК, аневризма АЛПА с частичным контрастированием. В динамике по данным КТА отмечается тромбирование просвета аневризмы АЛПА, поэтому от повторных вмешательств по поводу эндолика решено воздержаться. Пациентка выписана из клиники на 14-е сутки после имплантации стент-графта с рекомендациями о проведении контрольного КТА через 3 мес. Данные КТА грудного отдела аорты до- и после операции представлены на рисунке.

КТ-ангиограммы грудного отдела аорты.

До операции: а — вид спереди; б — вид сзади;после операции: в — вид спереди после имплантации стент-графта; г — зоны анастомозов сонно-подключичных переключений обведены красным кругом; д, е — правая боковая проекция после имплантации стент-графта. ВоАо — восходящий отдел аорты; НАо — нисходящий отдел аорты; А — аневризма внутригрудного сегмента аберрантной левой подключичной артерии; 1 — левая общая сонная артерия; 2 — правая общая сонная артерия; 3 — правая подключичная артерия; 4 — аберрантная левая подключичная артерия; 5 — дивертикул Коммереля; 6 — стент-графт грудной аорты Valiant Thoracic (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif).

CT of the thoracic aorta.

Prior to surgery: a — front view; b — rear view; after surgery; c — front view after stent graft implantation; d — anastomoses of carotid — subclavian debranching are circled with a red circle; e, f — right lateral projection after stent graft implantation. ВоАо — ascending aorta; НАо — descending aorta; A — aneurysm of intra-thoracic segment of the aberrant left subclavian artery; 1 — left common carotid artery; 2 — right common carotid artery; 3 — right subclavian artery; 4 — aberrant left subclavian artery; 5 — Kommerell’s diverticulum; 6 — Valiant Thoracic stent graft of the thoracic aorta (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif.).

Коммерель впервые описал случай АППА, отходящей от нисходящей грудной аорты с левосторонней дугой аорты в 1936 г. [6]. Мешотчатое аневризматическое расширение устья аберрантной подключичной артерии получило название ДК. ДК обычно встречается при левосторонней дуге аорты с АППА. Но, как описано выше, ДК также встречается при правосторонней дуге аорты с АЛПА, хотя крайне редко — 0,05% случаев. Наиболее распространенная классификация правосторонней дуги аорты предложена Эдвардсом, согласно которой дуга аорты делится на 3 типа: I тип — правая дуга с зеркальным разветвлением ветвей дуги аорты (относительно левой дуги аорты), также называется «птичий тип», последовательно отходят левый плечеголовной ствол, правая общая сонная и подключичные артерии, встречается в 59% случаев; II тип характеризуется последовательным отхождением левой общей сонной артерии, правой общей сонной артерии, правой подключичной артерии и АЛПК, встречается в 39,6% случаев; III тип — правая дуга аорты с изоляцией левой подключичной артерии, является самым редким вариантом, встречается 0,8% случаев [7].

По данным литературы, несмотря на то что ДК ассоциируется с высоким риском осложнений, таких как разрыв и расслоение аорты, в мире отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению. Так, Otta и соавт. [8] считают, что наличие у пациентов симптомного ДК диаметром более 50 мм является прямым показанием для оперативного лечения. Согласно обзору Cina и соавт. [9], существует множество хирургических тактик для устранения ДК. При этом открытая резекция и реконструкция грудного отдела аорты считаются золотым стандартом.

При II типе правосторонней дуги аорты анатомической особенностью является наличие острого угла в области перешейка аорты. Согласно мнению некоторых авторов [10], подобная анатомия является крайне неблагоприятной для TEVAR из-за недостаточной проксимальной посадочной зоны. Помимо перечисленного, считается, что изолированное эндопротезирование аорты и перекрытие устья ДК не способствуют декомпрессии органов грудной клетки у симптомных пациентов с ДК [11, 12].

В нашем клиническом случае выбор гибридного вмешательства вызван желанием снизить периоперационный риск с учетом возраста пациентки и тяжести сопутствующих заболеваний. Риск открытого вмешательства прежде всего связан с тем, что зачастую при таких вмешательствах применяются методики обеспечения операции с использованием искусственного кровообращения, а иногда глубокой гипотермии и циркуляторного ареста при выполнении реконструкции грудного отдела аорты. В нашем случае этапное гибридное лечение позволило снизить риски периоперационных осложнений и летальности и, главное, устранить риски возникновения неблагоприятных аортальных событий в будущем.

Пациентка с симптомным ДК и гигантской аневризмой АЛПА успешно пролечена с помощью гибридного подхода, включающего сонно-подключичное переключение с двух сторон и эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты торакальным стент-графтом. Этот случай подчеркивает техническую возможность гибридного подхода для успешного лечения пациентов с II типом правосторонней дуги аорты и ДК.

Финансирование: работа выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения РФ (№121032300337-5).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.