Введение

На данный момент описано более 20 вариантов ветвей дуги аорты. Одним из распространенных аномалий является аберрантная подключичная артерия, также известная как a. lusoria [1, 2]. Дивертикул Коммереля (ДК) — это аневризматическая дилатация устья аберрантной подключичной артерии, считается редкой аномалией. Аберрантная правая подключичная артерия (АППА) с левосторонней дугой аорты относительно всех аномалий дуги аорты встречается 0,5—1,8% случаев, а встречаемость аберрантной левой подключичной артерии (АЛПА) с правосторонней дугой аорты не превышает 0,05% [3]. Распространенность аневризматической трансформации АЛПА в литературе не описана.

У пациентов с ДК чаще не наблюдают клинических проявлений или они представлены последствиями компрессии пищевода, трахеи и возвратного гортанного нерва в виде дисфагии, обструктивной болезни легких и осиплостью голоса. По данным литературы [4, 5], ДК чаще всего ассоциируется с аортальными осложнениями, риск разрыва и расслоения составляет 15—53%. Открытые вмешательства при ДК до сих пор являются золотым стандартом при выборе метода хирургического лечения. Однако за последние 10—20 лет бурное развитие эндоваскулярной хирургии и доступность торакальных стент-графтов позволяет чаще применять гибридные технологии у пациентов этой группы.

Представляем клинический случай успешного гибридного лечения пациентки с II типом правосторонней дуги аорты по классификации Эдвардса и гигантской аневризмой внутригрудного сегмента АЛПА.

Клинический случай

Пациентка Р., 71 год, поступила в Центр хирургии аорты и коронарных артерий НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина с жалобами на осиплость голоса и отсутствие пульса на левой верхней конечности. Об объемном образовании грудной клетки известно с 2017 г, проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезом и новообразованием левого легкого.

Жалобы на осиплость голоса и отсутствие пульса на левой верхней конечности появились в 2020 г., при компьютерной томографической ангиографии (КТА) грудного отдела аорты выставлен диагноз «аневризма грудного отдела аорты». В сентябре 2021 г. обратилась в НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина, проведена диагностика заболевания грудного отдела аорты, выявлен II тип дуги аорты по классификации Эдвардса с гигантской аневризмой (9 см) внутригрудного сегмента аберрантной левой подключичной артерии.

В анамнезе у пациентки отмечена параплегия нижних конечностей как осложнение перенесенного в детском возрасте полиомиелита. Из хронических заболеваний установлены гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная и бронхоэктатическая болезнь легких.

По данным коронароангиографии патологических изменений не выявлено. По данным трансторакальной эхоКГ отмечена нормальная сократимость левого желудочка, значимых отклонений клапанного аппарата и расширения полостей сердца не установлено. При в УЗИ брахиоцефальных артерий выявлены коллатеральный кровоток в ЛПКА и неполный стилл-синдром слева.

Проведен консилиум в составе кардиохирурга, сосудистого и эндоваскулярного хирурга, с учетом тяжести открытого вмешательства, а также коморбидного фона принято решение о проведении поэтапного гибридного вмешательства.

Первым этапом с интервалом 2 нед в условиях эндотрахеального наркоза выполнено сонно-подключичное переключение с левой и правой стороны, через надключичный доступ. После формирования благоприятной проксимальной посадочной зоны вторым этапом выполнено эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты стент-графтом Valiant Thoracic (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif) 32×32 мм, 200 мм в условиях общей внутривенной анестезии.

Послеоперационный период протекал без особенностей, из жалоб сохранялась осиплость голоса. При контрольном УЗИ сонных и подключичных артерий скорость кровотока оставалась в пределах нормальных значений. На контрольной КТА грудного отдела аорты видны эндолик IIa типа в области ДК, аневризма АЛПА с частичным контрастированием. В динамике по данным КТА отмечается тромбирование просвета аневризмы АЛПА, поэтому от повторных вмешательств по поводу эндолика решено воздержаться. Пациентка выписана из клиники на 14-е сутки после имплантации стент-графта с рекомендациями о проведении контрольного КТА через 3 мес. Данные КТА грудного отдела аорты до- и после операции представлены на рисунке.

КТ-ангиограммы грудного отдела аорты.

До операции: а — вид спереди; б — вид сзади;после операции: в — вид спереди после имплантации стент-графта; г — зоны анастомозов сонно-подключичных переключений обведены красным кругом; д, е — правая боковая проекция после имплантации стент-графта. ВоАо — восходящий отдел аорты; НАо — нисходящий отдел аорты; А — аневризма внутригрудного сегмента аберрантной левой подключичной артерии; 1 — левая общая сонная артерия; 2 — правая общая сонная артерия; 3 — правая подключичная артерия; 4 — аберрантная левая подключичная артерия; 5 — дивертикул Коммереля; 6 — стент-графт грудной аорты Valiant Thoracic (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif).

CT of the thoracic aorta.

Prior to surgery: a — front view; b — rear view; after surgery; c — front view after stent graft implantation; d — anastomoses of carotid — subclavian debranching are circled with a red circle; e, f — right lateral projection after stent graft implantation. ВоАо — ascending aorta; НАо — descending aorta; A — aneurysm of intra-thoracic segment of the aberrant left subclavian artery; 1 — left common carotid artery; 2 — right common carotid artery; 3 — right subclavian artery; 4 — aberrant left subclavian artery; 5 — Kommerell’s diverticulum; 6 — Valiant Thoracic stent graft of the thoracic aorta (Medtronic Vascular, Santa Rosa, Calif.).

Обсуждение

Коммерель впервые описал случай АППА, отходящей от нисходящей грудной аорты с левосторонней дугой аорты в 1936 г. [6]. Мешотчатое аневризматическое расширение устья аберрантной подключичной артерии получило название ДК. ДК обычно встречается при левосторонней дуге аорты с АППА. Но, как описано выше, ДК также встречается при правосторонней дуге аорты с АЛПА, хотя крайне редко — 0,05% случаев. Наиболее распространенная классификация правосторонней дуги аорты предложена Эдвардсом, согласно которой дуга аорты делится на 3 типа: I тип — правая дуга с зеркальным разветвлением ветвей дуги аорты (относительно левой дуги аорты), также называется «птичий тип», последовательно отходят левый плечеголовной ствол, правая общая сонная и подключичные артерии, встречается в 59% случаев; II тип характеризуется последовательным отхождением левой общей сонной артерии, правой общей сонной артерии, правой подключичной артерии и АЛПК, встречается в 39,6% случаев; III тип — правая дуга аорты с изоляцией левой подключичной артерии, является самым редким вариантом, встречается 0,8% случаев [7].

По данным литературы, несмотря на то что ДК ассоциируется с высоким риском осложнений, таких как разрыв и расслоение аорты, в мире отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению. Так, Otta и соавт. [8] считают, что наличие у пациентов симптомного ДК диаметром более 50 мм является прямым показанием для оперативного лечения. Согласно обзору Cina и соавт. [9], существует множество хирургических тактик для устранения ДК. При этом открытая резекция и реконструкция грудного отдела аорты считаются золотым стандартом.

При II типе правосторонней дуги аорты анатомической особенностью является наличие острого угла в области перешейка аорты. Согласно мнению некоторых авторов [10], подобная анатомия является крайне неблагоприятной для TEVAR из-за недостаточной проксимальной посадочной зоны. Помимо перечисленного, считается, что изолированное эндопротезирование аорты и перекрытие устья ДК не способствуют декомпрессии органов грудной клетки у симптомных пациентов с ДК [11, 12].

В нашем клиническом случае выбор гибридного вмешательства вызван желанием снизить периоперационный риск с учетом возраста пациентки и тяжести сопутствующих заболеваний. Риск открытого вмешательства прежде всего связан с тем, что зачастую при таких вмешательствах применяются методики обеспечения операции с использованием искусственного кровообращения, а иногда глубокой гипотермии и циркуляторного ареста при выполнении реконструкции грудного отдела аорты. В нашем случае этапное гибридное лечение позволило снизить риски периоперационных осложнений и летальности и, главное, устранить риски возникновения неблагоприятных аортальных событий в будущем.

Заключение

Пациентка с симптомным ДК и гигантской аневризмой АЛПА успешно пролечена с помощью гибридного подхода, включающего сонно-подключичное переключение с двух сторон и эндопротезирование дуги и нисходящего отдела аорты торакальным стент-графтом. Этот случай подчеркивает техническую возможность гибридного подхода для успешного лечения пациентов с II типом правосторонней дуги аорты и ДК.

Финансирование: работа выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения РФ (№121032300337-5).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.