Введение

В 2020 г. в Российской Федерации впервые выявлено 556 036 случаев злокачественных новообразований (ЗНО) — 256 069 и 299 967 случаев у пациентов мужского и женского пола соответственно. В структуре заболеваемости обоих полов почечно-клеточный рак (ПКР) занимает 10-е место — 3,8%. В 2020 г. выявлено 11 922 заболевших ПКР, тогда как в 2010 г. — 10 286. При этом рост заболеваемости за последние 10 лет составил 9,5%. Летальность больных в течение года с момента установления диагноза ПКР составляет 3,8%. Средний возраст заболевших 63 года [1].

Специфической особенностью ПКР является способность формирования опухолевого венозного тромба, распространяющегося ортоградно в почечную вену и нижнюю полую вену (НПВ) вплоть до камер сердца [2].

ПКР осложняется формированием опухолевого венозного тромбоза в НПВ в 4—10% случаев [3]. Опухолевый тромбоз сопровождается формированием венозных коллатералей, снижением функции контралатеральной почки, развитием портальной гипертензии и в итоге приводит к снижению функциональных резервов организма [4].

Согласно классификации клиники Meyo выделяют 4 уровня опухолевого тромбоза при ПКР [5]:

— I — опухолевый тромб в почечной вене, периренальном отделе НПВ;

— II — опухолевый тромб в подпеченочном отделе НПВ;

— III — опухолевый тромб во внутрипеченочном отделе НПВ:

— a — краниальная граница опухолевого тромба не достигает основных печеночных вен,

— b — краниальная граница опухолевого тромба на уровне основных печеночных вен и выше;

— IV — наддиафрагмальный (внутриперикардиальный, предсердный) отдел НПВ.

Часто течение ПКР с опухолевым тромбозом НПВ проходит бессимптомно, на поздних стадиях отмечаются макрогематурия, боль в пояснице, общая слабость, в 10% случаев при манифестации заболевания происходят нарушения ритма сердца и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [6].

Несмотря на широкое внедрение новых химиопрепаратов, а также развитие таргетной и иммунной терапии ПКР [7], в настоящее время единственным эффективным методом лечения ПКР является хирургический [8—10].

Такие пациенты требуют специфической тактики ведения периоперационного периода как со стороны хирургов, так и анестезиологов-реаниматологов. Даже если у пациента нет тяжелых сопутствующих заболеваний, частота периоперационных осложнений и внутригоспитальной летальности крайне велика. Основные осложнения — массивное кровотечение, ТЭЛА, пневмония, острый инфаркт миокарда, острое повреждение единственной почки. Пациенты с опухолевым тромбозом НПВ относятся к IV классу по классификации физического статуса ASA (пациент имеет тяжелое системное заболевание жизнеугрожающего характера) [11]. На основном этапе оперативного вмешательства из-за перекрытия кровотока в НПВ на любом уровне и сосудистой изоляции печени резко снижается венозный возврат. В сочетании с массивным кровотечением снижение венозного возврата даже при сформированном компенсаторном развитии венозных коллатералей приводит к выраженным колебаниям гемодинамики, сопровождается снижением сердечного выброса. Это состояние пациента требует больших объемов инфузии и трансфузии, применения вазопрессоров и кардиотонических препаратов в высоких дозах. Для снижения степени колебаний гемодинамических показателей волемический статус пациента до начала сосудистого этапа должен быть полностью восстановлен.

Необходимо также отметить, что зачастую больные с высоким тромбозом ассоциированы с наличием анемии, интоксикационного и/или постгеморрагического генеза.

С учетом высокого риска нестабильности гемодинамики в учреждении должна быть обеспечена возможность перевода пациента на искусственное кровообращение (ИК), что дополнительно осложняет течение послеоперационного периода (высокая вероятность кровотечения на фоне системной гипокоагуляции, острого респираторного дистресс-синдрома, острого повреждения почек. С учетом тромбоза НПВ классическая канюляция НПВ для перевода пациента на ИК заменяется на раздельную канюляцию верхней полой и бедренной вен. В связи с этим на предоперационном этапе необходимо детальное лабораторное и инструментальное обследование пациента с целью точной оценки исходного функционального статуса всех систем. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского всем пациентам с ПКР, осложненным опухолевым тромбозом НПВ, выполняют прямую коронароангиографию. На этом этапе подготовки к основной операции зачастую выявляют значимые поражения коронарных артерий, что приводит к увеличению времени предоперационной подготовки в виде дополнительных исследований для верификации ишемического поражения миокарда либо требует хирургического вмешательства в объеме чрескожных коронарных вмешательств или открытой реваскуляризации миокарда, также возможны варианты выполнения гибридных вмешательств [5].

Представляем клиническое наблюдение больного раком правой почки с опухолевым тромбом III уровня по Мейо.

Пациент Д., 75 лет, поступил в отделение урологии НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на тянущую боль в правой поясничной области, наличие крови в моче, потерю массы тела, слабость, головокружение. При обследовании по месту жительства по поводу появления крови в моче ранее была выявлена опухоль правой почки. По данным МСКТ с внутривенным контрастным усилением выявили следующие изменения (рис. 1): опухоль правой почки размером 110×81×26 мм, трансмурально расположенная, с распространением в почечный синус, лоханку почки, опухолевый тромб в правой почечной вене, НПВ с ретроградным распространением в левую почечную вену на протяжении 3 см. Протяженность тромба в НПВ до 14 см, верхняя граница тромба на уровне устьев печеночных вен. Снижение экскреторной функции правой почки. Дополнительно выявляются синусные кисты почек, спленомегалия, простая киста печени.

Рис 1. МСКТ-изображение с контрастным усилением, венозная фаза, фронтальная проекция.

1 — опухоль правой почки, 2 — головка опухолевого тромба в нижней полой вене на уровне устьев печеночных вен.

Fig. 1. Contrast-enhanced CT, venous phase, frontal scan.

1 — right kidney tumor, 2 — tumor thrombus in inferior vena cava at the level of hepatic veins.

По данным анамнеза, у пациента артериальная гипертензия, артериальное давление пациент не контролирует, терапию по поводу артериальной гипертензии не получает. В феврале 2021 г. находился на стационарном лечении по месту жительства, получал лечение по поводу вирусной пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией, тяжелой степени, во время болезни проведена МСКТ органов грудной клетки, выявлено поражение паренхимы обоих легких до 70%. К моменту госпитализации в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского островоспалительные изменения в легких полностью не регрессировали.

При поступлении установлен диагноз: рак правой почки III стадии, T3bN1M0. Ретропеченочный опухолевый тромб НПВ (Мейо IIIb). Анемия (Нв 79 г/л). Ишемическая болезнь легких: стенокардия напряжения ФК 2. Нарушение ритма сердца: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Хроническая сердечная недостаточность, IIa функциональный класс по NYHA.

Выполнены лабораторные и инструментальные исследования в объеме разрабатываемого протокола предоперационной подготовки пациентов с опухолевым тромбозом НПВ.

ЭКГ: синусовый ритм, частота сердечных сокращений 62 в 1 мин, резкое отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: гиперваскулярная опухоль правой почки с интралюминальным распространением опухоли в НПВ (Мейо IIIb) (рис. 2). НПВ от бифуркации до устьев почечных вен полностью проходима. Увеличение и диффузные изменения паренхимы печени.

Рис. 2. Предоперационное УЗ-изображение (B-режим): головка опухолевого тромба (TR, указан метками) на уровне конфлюенса печеночных вен. VH — печеночная вена, COR — сердце.

ЭхоКГ: увеличены размеры левых полостей сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон гипокинеза в левом желудочке не выявлено. Митральная регургитация 3—4-й степени (эксцентричная струя вдоль боковой стенки левого предсердия шириной 5—6 мм). Трикуспидальная регургитация 2-й степени. В правых полостях сердца дополнительных образований не выявлено. Сбросов крови нет. Сократительная функция левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса 60%. При визуализации НПВ (ширина 27 мм) видна дополнительная гиперэхогенная структура (опухолевый тромб), которая не доходит до полости правого предсердия на 29 мм. Повышено расчетное систолическое давление в полости правого желудочка (40 мм рт.ст.). Признаки атеросклероза восходящего отдела аорты. В полости перикарда жидкости не выявлено.

Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: вены нижних конечностей полностью проходимы.

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: атеросклероз подвздошных артерий и артерий нижних конечностей без значимых стенозов.

Дуплексное сканирования брахицефальных артерий: атеросклероз сонных артерий, стеноз правой внутренней сонной артерии 20%, стеноз левой внутренней сонной артерии 20%.

МСКТ органов грудной клетки: поствоспалительные изменения в легких, последствия перенесенной вирусной пневмонии COVID-19, двусторонний гидроторакс (в правой плевральной полости объем жидкости 250 мл, в левой — 200 мл), увеличение размеров лимфатических узлов средостения до 10 мм по короткой оси. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.

Выполнена коронароангиография, выявлены следующие изменения: стеноз в терминальном отделе ствола левой коронарной артерии до 60%, стеноз средней трети передней межжелудочковой ветви 80%, стеноз в устье первой диагональной ветви 70%, окклюзия проксимальной трети правой коронарной артерии.

Спирометрия: функция внешнего дыхания в пределах нормы.

Показатели лабораторной диагностики: Hb 71,7 г/л, Ht 23,9%, СОЭ 80 мм/ч, мочевина 20,7 ммоль/л, креатинин 138,5 мкмоль/л, белок общий 59,5 г/л, альбумин 27,3 г/л, C-реактивный белок 300,4 мг/л. Общий анализ мочи: белок 0,21 г/л, эритроциты более 100 в поле зрения.

Установлено несколько заболеваний, а именно рак почки с распространением в лоханку почки, опухолевый тромб НПВ, выраженный интоксикационный синдром, анемия, многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий, стенокардия высокого функционального класса, поствоспалительные изменения легких вследствие перенесенной вирусной пневмонии тяжелой степени. Случай на консилиуме в составе уролога, онколога, кардиохирурга, эндоваскулярного хирурга, кардиолога, анестезиолога-реаниматолога. Принято решение поэтапного хирургического лечения пациента: первый этап — маммарокоронарное шунтирование (МКШ) без ИК с целью минимизации травматизации компрометированных легких, второй этап — нефрэктомия (НЭ) справа, тромбэктомия из НПВ.

16.04.21 выполнено оперативное вмешательство в объеме МКШ правой межжелудочковой ветви от левой внутренней грудной артерии in situ, МКШ правой коронарной артерии от правой внутренней грудной артерии in situ в условиях общей анестезии. К правому желудочку и предсердию подшиты миокардиальные электроды для временного электрокардиостимулятора. Длительность операции 4 ч 30 мин.

Анестезиологическое обеспечение: комбинированная общая анестезия с расширенным мониторингом (инвазивное измерение АД, проведение чреспищеводной эхоКГ, искусственная вентиляция легких). Интраоперационная кровопотеря 300 мл. Инфузия общая 1826 мл, донорская эритроцитная масса 626 мл, кристаллоиды 1200 мл. Диурез 600 мл без признаков гематурии. Проводили поддержку гемодинамики норадреналином в дозе 0,1—0,15 мкг/кг/мин, допамином в дозе 5 мкг/кг/мин. С учетом стабильной гемодинамики, отсутствия необходимости ротации сердца и нарушений ритма сердца применения искусственного кровообращения удалось избежать.

Лабораторные показатели по окончании оперативного вмешательства: Hb 95 г/л, Ht 27%, К+ 4,0 ммоль/л, глюкоза 7,3 ммоль/л, лактат 2,8 ммоль/л, креатинин 143 мкмоль/л.

По окончании операции пациент в состоянии медикаментозной седации для продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) переведен в отделение реанимации.

Через 4 ч на фоне полного восстановления сознания, рефлексов, стабильной гемодинамики пациент экстубирован. На 3-и сутки переведен в удовлетворительном состоянии в кардиохирургическое отделение, ЧСС 100 в 2 мин на фоне временного электрокардиостимулятора. Гемодинамика стабильная. УЗИ плевральных полостей: в правой плевральной полости до 200 мл однородной жидкости, слева до 250 мл аналогичной жидкости. На 10-е сутки переведен из отделения кардиохирургии в отделение урологии.

На 11-е сутки пациент с жалобами на выраженную слабость и затруднение дыхания с клиникой отека легких переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проведена МСКТ грудной клетки с внутривенным контрастированием, по данным которого убедительных данных, свидетельствующих об ТЭЛА, изменений в легких воспалительного характера не обнаружено, выявлен двусторонний гидроторакс. С учетом отрицательной динамики состояния пациента вследствие развития дыхательной недостаточности (тахипноэ до 35 в 1 мин, снижение сатурации до 80%) пациент переведен на ИВЛ. Тяжесть состояния пациента была обусловлена декомпенсацией сердечной недостаточности с развитием отека легких, дыхательной недостаточностью на фоне двустороннего гидроторакса.

Выполнены коррекция сердечной недостаточности (введение кардиотонических препаратов, противоотечная терапия, коррекция белковой недостаточности), дренирование плевральных полостей под УЗ-контролем с установкой наружных плевральных дренажей. Пациент переведен на временную электрокардиостимуляцию в режиме AAI с ЧСС 100 в 1 мин.

Достигнута стабилизация состояния, через 1 сут пациент экстубирован с учетом положительной динамики течения заболевания.

С учетом тяжелого течения послеоперационного периода первого этапа хирургического лечения и общего состояния пациента принято решение об отсрочке второго этапа планового оперативного вмешательства в объеме правосторонней НЭ с тромбэктомией из НПВ, продолжены плановая терапия и подготовка пациента к операции в условиях отделения реанимации.

Однако на 16-е сутки послеоперационного периода выявлена клиническая картина профузной макрогематурии со сгустками. По данным лабораторного обследования, отмечено снижение уровня Hb с 101 до 69 г/л. Начата трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Решено произвести экстренное оперативное вмешательство в связи с развитием кровотечения из опухоли почки, осложнившегося гемотампонадой мочевого пузыря. Дополнительно мобилизована кардиохирургическая бригада для выполнения при возникновении необходимости рестернотомии и подключения ИК в случае возможной фрагментации опухолевого тромба и развития ТЭЛА.

01.05.21 пациенту произведены экстренное оперативное вмешательство в объеме правосторонней НЭ с тромбэктомией из НПВ, левой почечной вены, печеночной вены, резекция НПВ, сосудистая изоляция печени, паракавальная, аортокавальная лимфаденэктомия, цистотомия с ликвидацией гемотампонады мочевого пузыря в условиях общей анестезии.

В положении на спине выполнена J-образная лапаротомия. Правое забрюшинное пространство вскрыто по линии Тольди. В связи с непрекращающейся гематурией перевязан и пересечен правый мочеточник. Вскрыт мочевой пузырь по передней стенке, мочевой пузырь полностью заполнен геморрагическим сгустком, сгусток эвакуирован единым блоком, диаметр сгустка 10 см. Мобилизованы НПВ, правая почка. При мобилизации правой почки выделены и перевязаны правые яичковые артерия и вена. Удалена клетчатка с лимфатическими узлами от почечной вены справа до конфлюэнса НПВ, выполнена лимфаденэктомия из паракавального промежутка. Правая почечная артерия выделена, лигирована и прошита. Выделены и прошиты 2 поясничные вены. В просвете правой, левой почечных вен и НПВ пальпируется плотный опухолевый тромб, заполняющий практически весь просвет, доходящий до устьев печеночных вен.

Выполнено интраоперационное УЗИ НПВ, по результатам которого выявлен опухолевый тромб правой и левой почечной вен и НПВ, головка тромба доходит до устья печеночной вены (рис. 3).

Рис. 3. УЗ-изображение опухолевого тромба нижней полой вены (Мейо IIIb), режим цветового доплеровского картирования: структура тромба гиповаскулярна.

Наложены турникеты в поддиафрагмальном отделе, инфра- и супраренальном отделе НПВ (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография операционного поля.

Установлены турникеты на нижнюю полую, левую почечную вены, гепатодуоденальную связку.

Затянуты турникеты. Дополнительно наложены аортальные зажимы Сатинского на НПВ в инфраренальном и поддиафрагмальном отделах. Левая почечная вена взята на держалки, установлен сосудистый зажим типа Bulldog. Произведены циркулярная резекция левой почечной вены у устья НПВ, краевая резекция НПВ 2,5 см, краевая резекция левой почечной вены, эвакуированы тромботические массы (опухолевый тромб) (рис. 5). После удаления опухолевого тромба наложен сосудистый зажим в подпеченочном отделе НПВ и сразу снят зажим с поддиафрагмального отдела и гепатодуоденальной связки (восстановлен печеночный кровоток). Венотомическое отверстие ушито непрерывным швом. Единым блоком удалены правая почка с паранефрием и резецированным участком НПВ. При контрольном УЗИ НПВ полностью проходима (рис. 6).

Рис. 5. Макропрепарат почки с опухолевым тромбом из нижней полой вены (послеоперационная фотография).

Рис. 6. УЗ-изображение нижней полой вены после пуска кровотока в режиме цветного доплеровского картирования, нижняя полая вена полностью проходима.

Время пережатия НПВ составило 9 мин, сосудистая изоляция печени — 7 мин, время операции — 7 ч.

Оперативное вмешательство выполняли в условиях комбинированной общей анестезии (фентанил, цисатракурия безилат, севоран) с применением ИВЛ и расширенного мониторинга (инвазивное измерение АД, чреспищеводная эхоКГ). Пациент поступил в операционную в тяжелом состоянии, сознание ясное, ориентирован во времени, с жалобами на сильную боль внизу живота. С целью непрерывного мониторинга АД и лабораторного мониторинга катетеризирована левая лучевая артерия.

Лабораторные данные при поступлении в операционную: Hb 73 г/л, Ht 23%, К+ 4,4 ммоль/л, Na+ 128 ммоль/л, глюкоза 8,3 ммоль/л, лактат 2,4 ммоль/л, креатинин 136 мкмоль/л.

Начаты трансфузия эритроцитной массы, непрерывная инфузия допамина со скоростью 7 мкг/кг/мин и норадреналина со скоростью 0,1 мкг/кг/мин. Выполнена быстрая последовательная индукция, пациент интубирован, переведен на ИВЛ. Использован аппарат для аутотрансфузии и возврата крови типа CellSaver. За время оперативного вмешательства объем инфузионной терапии составил 6045 мл, в том числе аутоэритроцитной массы 790 мл, донорской эритроцитной массы 1675 мл, донорской свежезамороженной плазмы 1280 мл, кристаллоидов 700 мл, коллоидов 1500 мл, раствора альбумина 100 мл. Интраоперационная кровопотеря составила 2000 мл, всю кровь аспирировали в аппарат возврата крови для дальнейшей реинфузии. Диурез 1800 мл, после НЭ — 400 мл. На основном этапе операции выполнена чреспищеводная эхоКГ для оценки сократительной функции миокарда левого желудочка и определения волемического статуса пациента. Во время пережатия НПВ отмечены выраженные колебания АД, требовавшие увеличения доз допамина до 10 мкг/кг/мин, норадреналина до 0,35 мкг/кг/мин, массивной инфузии коллоидных растворов и донорской эритроцитной массы.

Лабораторные данные по окончании оперативного вмешательства: Hb 96 г/л, Ht 29%, глюкоза 11,8 ммоль/л, лактат 2,3 ммоль/л, креатинин 121 мкмоль/л.

Пациент в состоянии медикаментозной седации для продленной ИВЛ, непрерывной инфузии допамина 7 мкг/кг/мин, норадреналина 0,05 мкг/кг/мин переведен в реанимацию. Экстубирован в 1-е сутки после выполнения экстренного оперативного вмешательства на фоне стабильной гемодинамики, восстановления рефлексов, сознания.

После окончания оперативного вмешательства трансфузия не требовалась (Hb 90—97 г/л, лактат 1,1—1,6 ммоль/л). В отделении реанимации проводили инфузионную, антибактериальную, гастропротекторную, анальгетическую терапию, коррекцию белковой недостаточности, физиотерапию. На 10-е сутки пациент переведен из отделения реанимации в урологическое отделение. На 22-е сутки в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Таким образом, в одну госпитализацию в короткий срок пациенту выполнено 2 оперативных вмешательства высокого риска. Длительность госпитализация составила 54 дня. По данным гистологического исследования — светлоклеточный рак почки.

Обсуждение

Кардиоонкология — отрасль медицины, объединяющая онкологов и кардиологов, направленная на контроль и лечение опухолей сердца, а также на контроль деятельности сердечно-сосудистой системы при проведении лечения опухолей других локализаций. Рекомендации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) указывает на основные направления деятельности кардиоонкологии [12]: оказание онкологической помощи при дисфункции миокарда и хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, клапанных пророках сердца, артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца, профилактика тромбоэмболических осложнений, острого нарушения мозгового кровообращения, отека легких, перикардита.

В представленном клиническом наблюдении пациенту при госпитализации выполнено детальное обследование, выявившее значимые патологические изменения коронарных артерий. Выполнена коррекция постгеморрагической анемии, которая не имела длительного эффекта до радикального лечения опухоли почки. Пациент также получал постоянную антикоагулянтную терапию. Основной проблемой анестезиолога на этапе пережатия НПВ является обеспечение достаточного венозного возврата в правое предсердие, который снижен из-за наложения зажимов на НПВ, сосудистой изоляции печени и кровопотери. Как правило, пациенты с массивными тромбами, блокирующими ток крови по НПВ в течение длительного времени, удовлетворительно переносят полный блок притока крови в правое предсердие из НПВ за счет компенсаторно развитых кава-кавальных коллатералей [2]. Во время основного этапа оперативного вмешательства отмечалась кратковременная нестабильность гемодинамики, потребовавшая довольно объемной гемотрансфузии и волемической нагрузки до начала сосудистого этапа с применением кардиотонических и вазопрессорных препаратов. Одним из способов проведения оперативного вмешательства в условиях полной сосудистой изоляции без нарушений гемодинамики является интраоперационное применение ИК. ИК позволяет хирургу работать в максимально бескровных условиях без риска фрагментации тромба. Показаниями для проведения ИК являются фиксированные тромбы IV уровня, прогнозируемое массивное кровотечение, нестабильность гемодинамики, флотирующие опухолевые тромбы с высоким риском фрагментации и ТЭЛА [13]. Возможно применение полного ИК или параллельного ИК с возможностью при необходимости перейти на полное ИК. При тромбозе выше устьев основных печеночных вен также возможно применение вено-венозного шунтирования. Преимущества этого метода включают предотвращение остановки кровообращения, гипотермии и системной гипокоагуляции. По сравнению с сердечно-легочным шунтированием с остановкой кровообращения вено-венозное шунтирование позволяет сократить время операции, длительность анестезии и шунтирования, обеспечивает тенденцию к снижению объема интраоперационной кровопотери, необходимости переливания компонентов крови и продолжительности госпитализации [14]. С учетом успешного создания нормоволемического статуса пациента и быстрой стабилизации гемодинамики на этапе тромбэктомии из НПВ в представленном случае удалось избежать перевода пациента на ИК.

При выявлении у пациента атеросклеротического многососудистого поражения коронарных артерий рекомендована реваскуляризация миокарда. Одним из вариантов в нашем случае было бы выполнение сочетанной операции в объеме МКШ и правосторонней НЭ справа с тромбэктомией из НПВ одномоментно, что снизило бы риск повторной стернотомии, но существенно увеличило бы длительность и травматичность операции, усугубило и так высокий риск кровотечения и увеличило продолжительность ИВЛ. С учетом исходных распространенных поствоспалительных изменений в легких принятое решение об этапности оперативного лечения оказалось верным и даже с учетом экстренности выполнения основного этапа операции (НЭ с тромбэктомией) не привело к фатальным событиям или тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде.

Заключение

НЭ с тромбэктомией из НПВ является золотым стандартом лечения больных с ПКР и опухолевым тромбозом НПВ. Это высокотравматичное сложное оперативное вмешательство, требующее не только хирургической техники высокого уровня, но и специфического подхода к обследованию и консервативной терапии в периоперационном периоде. Лечение таких пациентов рекомендовано проводить в условиях высокоспециализированного многопрофильного стационара, при этом весьма велика значимость командной работы и накопленного опыта. Представленный клинический случай демонстрирует, что формирование постоянной команды специалистов (онкологи, хирурги, кардиохирурги, урологи, ангиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, трансфузиологи, диагносты) с согласованием единой тактики ведения на всех этапах лечения способствует повышению эффективности лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.