Введение

Частота возникновения несостоятельности швов анастомозов после гастрэктомии и эзофагэктомии варьирует от 5 до почти 30% [1]. Летальность при этом может достигать более 30% [2], что делает ее одним из наиболее грозных осложнений в торакальной хирургии.

Среди множества современных эндоскопических методик, применяемых при несостоятельности пищеводно-желудочных, пищеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов, определенную распространенность получила установка стента, которая доказала свою простоту и высокую эффективность. В некоторых случаях применим метод эндоклипирования. Кроме того, определенное распространение получили так называемые тканевые герметики, такие как фибриновый клей и цианоакрилат [3, 4].

При таких преимуществах, как относительная доступность, малоинвазивность и высокая эффективность, перечисленные методики не лишены определенных недостатков. Так, применение фибринового клея или цианоакрилата возможно только при небольших размерах зоны несостоятельности швов анастомоза [5]. Применение металлических (SEMS) и пластиковых (SEPS) стентов в среднем было успешным в 72—85% случаев. Летальность при этом составила 15%. У 34% пациентов наблюдались осложнения, связанные непосредственно с установкой стента, в том числе миграция стента, кровотечение, перфорация и врастание в подлежащие ткани. Применение стентов, как правило, ограничено зонами несостоятельности, не превышающими 30% окружности пищеварительной трубки в области анастомоза [6—8].

В 2008 г. впервые сообщено о применении эндовакуумной терапии при несостоятельности анастомоза. Ее основой является создание отрицательного давления в области анастомоза, что осуществляется путем введения пористой губки в область анастомоза и подключения к ней через зонд компрессора [1]. К настоящему времени методика эндоскопической вакуумной терапии при несостоятельности пищеводных анастомозов испытана в нескольких клиниках, при этом в большинстве случаев достигнут положительный результат [9]. Эффективность эндоскопической вакуумной терапии приближается, по разным данным, к 80—90%, что, несомненно, является хорошим результатом [10, 11].

Применять вакуумную терапию в НИИ-ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского начали с 2016 г., причем данная методика используется также для лечения других проникающих дефектов стенки пищевода [12]. За это время методика была усовершенствована, одним из принципиальных отличий стало предварительное замораживание губки с уменьшением ее размера вдвое, что обеспечивает легкое прохождение губки через естественные сужения и плотную адгезию губки после установки [13].

Материал и методы

Работа является ретроспективным одноцентровым исследованием.

С сентября 2017 по декабрь 2022 г. в НИИ — ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского метод эндовакуумной терапии применен при лечении 92 пациентов.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие у пациента несостоятельности швов анастомоза как осложнения предшествующего хирургического вмешательства.

Критериями исключения пациентов из исследования были наличие предшествовавшей нехиругической травмы и другие нехиругические дефекты, например, пациенты с синдромом Бурхаве.

В исследование включены 69 человек, в том числе 30 (60,87%) мужчин и 39 (39,13%) женщин. Медиана возраста у мужчин составила 56 лет (интерквартильный размах 33—79 лет), у женщин — 57,5 лет (интерквартильный размах 44—71 год).

Несостоятельность швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза выявлена у 34 (49,27%) пациентов, в том числе у 22 (64,7%) женщин и 12 (35,3%) мужчин. Несостоятельность швов желудочно-тонкокишечного анастомоза диагностирована у 31 (43,48%) пациента — 16 (53,33%) женщин и 15 (46,67%) мужчин. У 4 (7,25%) пациентов выявлена несостоятельность швов пищеводно-желудочного анастомоза, из них у 3 (75%) мужчин и 1 (25%) женщины.

Показанием к применению дренирования выбрали наличие несостоятельности анастомоза при условии безуспешной консервативной терапии, что оценивалось в первую очередь на основе данных лабораторных и эндоскопических исследований. Другие методы диагностики являются дополнительными при лечении этого осложнения, потому они не служили в качестве основных критериев отбора. Основным доводом в пользу решения о необходимости эндовакуумного лечения были несостоятельность швов анастомоза, подтвержденная инструментально, а также отрицательная динамика некоторых лабораторных показателей (повышение СОЭ, уровня фибриногена и количества лейкоцитов) при условии отсутствия иных причин для появления таких изменений. Кроме того, в расчет принимали неэффективность консервативной терапии в течение 2—3 дней и высокий риск для жизни больного при повторной лапаротомии.

Предоперационно дренаж с фиксированной на его дистальном конце мягкой губкой необходимой формы (рис. 1) стерилизуют, смачивают и помещают в эластичный герметичный чехол, которым могут служить хирургические перчатки, подключают к вакуум-аспиратору, удаляют воздух, что приводит к «спадению» губки и уменьшению ее размера, а затем в таком состоянии замораживают (рис. 2). Непосредственно перед операцией чехол удаляют, после этого дренаж перорально вводят в пищеварительную трубку под эндоскопическим контролем, укладывают на дефект и подключают к давлению — 125 мм рт.ст., причем через каждые 3 дня, в среднем, от 4 до 9 раз, губку заменяют на новую.

Рис. 1. Губка фиксирована на конце пластиковой трубки (предоперационная фотография).

Fig. 1. Sponge is fixed at the end of the plastic tube (preoperative image).

Рис. 2. Вид губки после ее замораживания (предоперационная фотография).

Результаты

Применение настоящего способа терапии при несостоятельности пищеводно-тонкокишечного анастомоза привело к полному заживлению дефекта у 31 (91,18%) пациента, в том числе у 20 женщин и 11 мужчин. У 4 (14,8%) из них отмечено незначительное кровотечение при замене эндовакуумной повязки, у прочих осложнений не зафиксировано. Три (8,82%) пациента умерли от вторичных осложнений, из них 2 женщины и 1 мужчина. Терапия несостоятельности желудочно-тонкокишечного анастомоза привела к полному заживлению дефекта у 25 (80%) пациентов (12 женщин и 13 мужчин). Шесть (20%) больных умерли (4 женщины и 2 мужчины), из них 4 (66,67%) от вторичных осложнений (3 женщины и 1 мужчина). Применение эндовакуумной терапии при несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза завершилось полным заживлением дефекта у 4 (100%) больных.

Обсуждение

Высокая эфективность методики обусловлена тем, что губка на дренажной трубке действует против физиологического отрицательного внутриплеврального давления в направлении просвета пищевода и, таким образом, препятствует загрязнению средостения, грудной и брюшной полостей слюной и экссудатом и их инфицированию [14]. Отрицательное давление также ускоряет грануляцию путем улучшения местной микроциркуляции [15]. Предварительное замораживание губки позволяет существенно упростить установку дренажа, так как размер еще замороженной губки вдвое меньше ее размера в рабочем состоянии. Это дает возможность использовать данную методику практически при любых типах несостоятельности, так как после попадания в зону анастомоза замороженная губка быстро достигает температуры тела и первоначального размера, что обеспечит ее плотное положение в просвете органа. В свою очередь, это минимизирует риск дислокации губки, частота возникновения которой, по сообщениям, составляет около 2—3% [16].

Серьезным осложнением, выявленным в ходе работы, следует признать кровотечение при смене губки, которое возникло у 4 больных и было купировано эндоскопически — почти 6% случаев, причем у пациентов с несостоятельностью швов пищеводно-тонкокишечного анастомоза (14,8% от их числа). О таком сложении мало сообщений в литературе, тем не менее оно кажется закономерным с учетом использования в нашем исследовании губок крупного размера. Среди перспективных методов борьбы с ним следует рассматривать точную предоперационную оценку области анастомоза для точного планирования размера и формы губки, совершенствование техники эндоскопического извлечения дренажа и другие способы.

Одной из проблем является отсутствие клинически выработанных четких критериев для выбора верной тактики при возникновении несостоятельности швов анастомоза [17], с связи с чем выбор пациентов для установки вакуумного дренажа ограничивался, с одной стороны, пациентами, которым ввиду соматического статуса было противопоказано объемное хирургическое вмешательство с ревизией анастомоза, с другой стороны, теми, у кого консервативная терапия была неэффективна. Таким образом, методику применяли у заведомо «тяжелых» пациентов, тем не менее она показала очень высокую эффективность, что обосновывает возможность ее более широкого применения.

Заключение

Применение предложенного способа лечения несостоятельности швов анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки показало высокую эффективность. В рамках исследования она составила 86,95%, причем у женщин применение настоящего способа терапии показало эффективность в 84,61% случаев, у мужчин в 90% случаев. За время применения описываемого способа терапии не возникло трудностей при установке вакуумного губчатого зонда. Настоящие показатели делают использование способа терапии одним из наиболее перспективных для органосохраняющего лечения несостоятельности швов анастомозов проксимальных отделов пищеварительной трубки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.