Введение
Первичные опухоли грудной стенки составляют около 5% всех опухолей органов и структур грудной клетки и 1—2% всех первичных опухолей. Поражение грудины составляет около 3,1%, новообразования ребер и ключицы — 10,1% от общего числа больных опухолями костей всех локализаций [1]. Встречается вторичное поражение грудной стенки вследствие прорастания ее опухолью при раке легкого, молочной железы, лимфоме или метастазировании рака почки, предстательной, щитовидной желез [2—6]. При наличии резектабельных опухолей грудной стенки стандартным является комбинированное лечение. Однако, несмотря на успехи химио- и лучевой терапии, хирургическое вмешательство продолжает занимать основное место [2, 7—10].
Впервые операцию по поводу опухоли грудной стенки с поражением нескольких ребер выполнил в 1778 г. Osias Aimar [11]. В XIX—XX вв. Le Chevalier Richerand, B. Holden [12], F. Parham [13] описали свои варианты прикрытия дефекта грудной стенки. В последующем появились первые протезы ребер из металла, эндопротезы из полипропилена, марлекса, биоинертные синтетические материалы [12, 14, 15]. Но только в 1960—70-х годах была заложена основа современных методов лечения опухолей грудной стенки [16].
При радикальном удалении местно-распространенных опухолей возникают сложные пострезекционные дефекты, сопровождающиеся функционально-косметическими нарушениями. В случае образования обширных дефектов реберного каркаса свыше 100 см2 требуется выполнение реконструктивного вмешательства из-за развития нарушений системы внешнего дыхания и кровообращения [15]. Это обусловливает необходимость надежного устранения дефекта, включая герметизацию плевральной полости, восстановление каркасности грудной клетки, сохранение ее физиологического объема, предотвращение парадоксального дыхания и восстановление покровных тканей [1, 2, 7, 10—12]. Реконструкция грудной стенки может быть сложной и включать синтетические сетки, биопротезные материалы, стержни из нержавеющей стали, титановые конструкции и многое другое [2, 13, 19—24]. Однако наиболее часто используемыми являются местные ткани, сетчатые материалы и имплантаты [25].
Внедрение новых методов реконструкции лоскутов, совершенствование интенсивной терапии и реабилитации позволили выполнять более обширные резекции и реконструкции [17, 18]. Однако на сегодняшний день нет единых требований к материалу для стабилизации грудной стенки и универсального способа восстановления костного каркаса. Ни один из применяемых способов лечения, а также их сочетания не являются универсальными, и требуются дальнейшие разработки в данном направлении.
Цель исследования — проанализировать результаты лечения пациентов с пострезекционными дефектами грудной стенки с использованием различных способов ее восстановления.
Материал и методы
С 2017 по 2022 г. в Свердловском областном онкологическом диспансере прооперирован 41 пациент с заболеваниями грудной стенки и вовлечением ее костно-хрящевых структур. Средний возраст пациентов 58,8±3,02 года; 95% ДИ [51,97—65,63] (от 22 до 73 лет). Мужчин было 24 (58,5±7,69%), женщин — 17 (41,5±7,69%). Был рассчитан критерий Пирсона (χ2, p-уровень значимости) для подтверждения однородности анализируемой группы пациентов (χ2=2,39, p=0,122). По величине критерия Пирсона и уровню значимости различий между числом мужчин и женщин в выборке нет.
Средняя длительность госпитализации составила 13,0 (от 12,0 до 14,0) койко-дней. Всем пациентам перед операцией проводили полное обследование с обязательным включением компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастным усилением и создание 3D-модели для планирования резекционного и реконструктивного этапа операции (рис. 1, 2).
Рис. 1. МСКТ-изображение литического очага тела грудины (метастаз рака почки): в боковом (а), горизонтальном (б) и вертикальном (в) срезах.
Рис. 2. 3D-реконструкция МСКТ-изображения литического очага тела грудины (метастаз рака почки). Предоперационное планирование.
При подозрении на вовлечение в опухолевый конгломерат крупных сосудов и нервных структур обязательно дополняли обследование магнитно-резонансной томографией. Точное определение распространенности опухоли как по костным структурам, так и интраторакально позволяет спланировать объем резекции грудного каркаса, мягких тканей, органов средостения, легких, а также определить необходимый вариант реконструкции пострезекционного дефекта.
Распределение пациентов по заболеваниям и морфологическим вариантам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по заболеваниям и морфологическим вариантам
| Морфологический тип опухоли | Число больных | |
| абс. | % | |
| Саркома (хондросаркома, остеосаркома, саркома мягких тканей), в том числе радиоционно-индуцированная после дистанционной лучевой терапии при лечении рака молочной железы (1) | 12 | 29,3±7,11* |
| Немелкоклеточный рак легкого с инвазией в грудную стенку, в том числе рак Панкоста (2) | 9 | 21,9±5,88* |
| Метастазы злокачественных опухолей различного происхождения и локализации (рака почки, саркомы мягких тканей, рака дна полости рта и др.) | 9 | 21,9±5,88* |
| Доброкачественные образования | 8 | 19,5±6,19* |
| Злокачественные образования молочной железы с инвазией в грудную стенку | 2 | 4,8±3,36* |
| Десмоидная опухоль | 1 | 2,4±2,41* |
| Всего | 41 | 100 |
Примечание: * — 3% погрешность показателя структуры.
Большинство составили пациенты с саркомой (29,3±7,11%), НМРЛ с инвазией в структуры грудной клетки (21,9±5,88%) и метастатическим поражением (21,9±5,88%). У 7 больных установили T3N0M0, у 1 — T3N2M0, у 1 — T2N0M1b (oss). Среди случаев НМРЛ с инвазией в грудную стенку опухоль была верифицирована как плоскоклеточный рак у 4 (44,4±16,56%) пациентов, аденокарцинома у 4 (44,4±16,56%), нейроэндокринная опухоль у 1 (11,2±10,48%).
Разделение пациентов по локализации образовавшегося дефекта проводили на четыре группы:
1) передние, в том числе с вовлечением грудины, когда дефект распространяется на грудину и ребра до среднеключичной линии, — 12 (29,3±7,11%) пациента;
2) переднебоковые — от парастернальной до среднеключичной линии — 11 (26,8±6,92%);
3) боковые — от среднеключичной до задней подмышечной линии — 10 (24,4±6,71%);
4) задние — от задней подмышечной до паравертебральной линии — 8 (19,5±6,19%), в эту же группу вошли 2 (4,8±3,36%) пациента с опухолью Панкоста, поскольку им выполняли резекцию задних отрезков ребер либо экзартикуляцию ребер с резекцией тел позвонков.
С целью восстановления каркаса грудной клетки и биомеханики дыхания, а также пластики образующегося дефекта грудной стенки мы применяли различные материалы. В табл. 2 представлены виды хирургических вмешательств и варианты закрытия пострезекционных дефектов грудной стенки с проведением статистической оценки значимости различий между вариантами реконструкции дефектов грудной стенки при каждом виде хирургических вмешательств.
Таблица 2. Распределение пациентов по видам хирургических вмешательств и вариантам реконструкции дефектов грудной стенки
| Вид операции | Реконструкция грудной стенки | Количество осложнений | Число пациентов | |||
| без пластики (1) | миопластика, пластика диафрагмой, местными тканями (2) | протезирование полипропиленовой сеткой (ППС) (3) | протезирование полимерной пластиной (ПП) (4) | |||
| Комбинированные резекции легкого по поводу НМРЛ | 6 (66,67±15,71%) | 2 (22,22±13,86%) | 1 (11,11±10,48%) | 0 | 3 (33,33±15,71%) | 9 (21,9±6,46%) |
| Оценка значимости различий | p(1,2)=0,077 p(1,3)=0,025 p(1,4)=0,005 | p(2,1)=0,077 p(2,3)=0,5 p(2,4)=0,235 | p(3,1)=0,025 p(3,2)=0,5 p(3,4)=0,5 | p(4,1)=0,005 p(4,2)=0,235 p(4,3)=0,5 | p=0,174 | |
| Комбинированные ампутации МЖ | 0 | 1 (50,0±35,36%) | 0 | 1 (50,0±35,36%) | 1 (50,0±35,36%) | 2 (4,8±3,36%) |
| Оценка значимости различий | p(1,2)=0,5 p(1,4)=0,5 | p(2,1)=0,5 p(2,3)=0,5 p(2,4)=0,83 | p(3,2)=0,5 p(3,4)=0,5 | p(4,1)=0,5 p(4,2)=0,83 p(4,3)=0,5 | p=0,5 | |
| Резекции костных структур грудной стенки | 13 (50,0±9,81%) | 4 (15,38±7,08%) | 3 (11,54±6,27%) | 5 (19,23±7,73%) | 1 (3,85±3,77%) | 26 (63,4±7,52%) |
| Оценка значимости различий (χ2*; p) | χ2(1,2)=5,59 p=0,018 χ2(1,3)=7,31 p=0,007 χ2(1,4)=4,16 p=0,041 | χ2(2,1)=5,59 p=0,018 χ2(2,3)=0,00 p=1,000 χ2(2,4)=0,00 p=1,000 | χ2(3,1)=7,31 p=0,007 χ2(3,2)=0,00 p=1,000 χ2(3,4)=0,15 p=0,701 | χ2(4,1)=4,16 p=0,041 χ2(4,2)=0,00 p=1,000 χ2(4,3)=0,15 p=0,701 | χ2*=40,69 p=0,00001 | |
| Резекции костных структур грудной стенки комбинированные | 0 | 1 (25,0±21,65%) | 1 (25,0±21,65%) | 2 (50,0±25,0%) | 0 | 4 (9,8±4,63%) |
| Оценка значимости различий | p(1,2)=0,5 p(1,3)=0,5 p(1,4)=0,21 | p(2,1)=0,5 p(2,3)=0,79 p(2,4)=0,5 | p(3,1)=0,5 p(3,2)=0,79 p(3,4)=0,5 | p(4,1)=0,21 p(4,2)=0,5 p(4,3)=0,5 | p=0,0143 | |
| Всего | 20 (48,8±7,81%) | 8 (19,5±6,19%) | 6 (14,6±5,52%) | 7 (17,1±5,88%) | 5 (12,2±5,11%) | 41 (100%) |
| Оценка значимости различий (χ2*; p) | χ2(1,2)=6,56 p=0,011 χ2(1,3)=9,52 p=0,002 χ2(1,4)=7,95 p=0,005 | χ2(2,1)=6,56 p=0,011 χ2(2,3)=0,09 p=0,769 χ2(2,4)=0,00 p=1,000 | χ2(3,1)=9,52 p=0,002 χ2(3,2)=0,09 p=0,769 χ2(3,4)=0,00 p=1,000 | χ2(4,1)=7,95 p=0,005 χ2(4,2)=0,00 p=1,000 χ2(4,3)=0,00 p=1,000 | χ2*=43,9 p=0,00001 | |
Примечание. Оценка значимости различий проведена с использованием точного критерия Фишера (p) и критерия Пирсона с поправкой Йетса (χ2*). При p<0,05 — различия между группами значимы, при p>0,05 — различия между группами незначимы.
При сравнении видов операции при комбинированных резекциях легкого по поводу НМРЛ в группах, в которых выполнялась реконструкция грудной клетки без пластики и с использованием местных тканей, местными тканями и с применением полипропиленовых материалов (полипропиленовая сетка (ППС) и полипропиленовая пластина (ПП)); при выполнении всех видов операции при комбинированных ампутациях молочной железы, при комбинированных резекциях костных структур грудной стенки, при резекции структур грудной стенки с реконструкцией грудной стенки местными тканями и ППС, ПП статистически значимых различий не выявлено.
На хирургическом этапе лечения при выполнении иссечения опухоли у 21 (51,2±7,81%) пациента было удалено 1 ребро, у 12 (29,3±7,11%) — 2, у 8 (19,5±6,19%) — 3 и более. Длина дефекта составила 95,00±12,58 см; 95% доверительный интервал (95% ДИ) [66,54—123,47], высота дефекта — 80,0±14,91 см; 95% ДИ [46,28—113,72]. Площадь пострезекционного грудино-реберно-хрящевого дефекта варьировала от 18 до 256 см2 (в среднем — 94,8±28,68 см2); 95% ДИ [29,92—159,68]. При закрытии пострезекционного дефекта по передней поверхности грудной клетки у 3 пациентов была применена ППС, у 5 — ПП; по боковой поверхности у 3 пациентов была применена ППС, у 2 — ПП. У 3 больных применение ППС сочеталось с миопластикой, у 3 — применение ПП сочеталось с пластикой торакодорзальным лоскутом на сосудистой ножке (ТДЛ).
В зависимости от количества резецированных ребер применение пластического материала представлено в табл. 3.
Таблица 3. Соотношение применяемого пластического материала в зависимости от количества резецированных ребер
| Количество ребер | Вариант пластики | Общее число больных | |||
| абс | % | абс | % | ||
| 1 | ППС | 2 | 9,5±6,41 | 21 | 51,2±7,81 |
| Без пластики | 19 | 90,5±6,41 | |||
| 2 | Миопластика | 5 | 41,7±14,23 | 12 | 29,3±7,11 |
| ППС | 4 | 33,3±13,61 | |||
| ПП | 2 | 16,7±10,76 | |||
| Без пластики | 1 | 8,3±11,69 | |||
| 3 и более | Миопластика | 3 | 37,5±17,12 | 8 | 19,5±6,19 |
| ПП | 5 | 62,5±17,12 | |||
| Всего | 41 | 41 | 100 | ||
При резекции 2 ребер наиболее часто применялись миопластика (41,7±14,23%) и ППС (33,3±13,61%), а 3 ребер и более — ПП (62,5±17,12%).
При необходимости закрытия дефекта мышечным лоскутом использовали различные техники выделения зубчатой, большой и малой грудных, широчайшей мышц. При образовании обширного сквозного костно-мышечно-кожного дефекта применяли пластику ТДЛ (рис. 3, 4).
Рис. 3. Пациент А. Диагноз: Остеосаркома передней грудной стенки.
Рис. 4. Пациент А. Диагноз: остеосаркома передней грудной стенки. Состояние после операции: резекция грудины, пластика ТДЛ.
Пластику синтетическими протезами применяли при прогнозируемом нарушении каркасности грудной стенки, риске развития нарушения дыхания. В качестве материала использовали жесткие полимерные пластины, состав которых на 90% состоит из полипропиленовых полимерных волокон и на 10% — полиэстеровых. Фиксацию пластины к реберным отрезкам и/или грудине осуществляли лавсановой нитью. Отверстия для лигатур сверлили электродрелью сверлом 2 мм. Размер и форму пластины формировали непосредственно на операционном столе после удаления опухоли и визуализации образовавшегося дефекта. Формирование пластины под образовавшийся дефект и разметку осуществляли с помощью перманентного стерильного маркера и специальных ножниц, рекомендуемых производителем синтетического материала. Форма эндопротеза зависела от локализации и размера костного дефекта. Так, при резекции тела грудины и передних участков ребер образованный костный дефект замещали «целой» пластиной (рис. 5), а при удалении переднебоковых участков нескольких ребер использовали «искусственные» ребра, смоделированные из подобной пластины (рис. 6).
Рис. 5. Интраоперационное фото пациента Р. Диагноз: метастаз рака почки в грудину. Этап фиксации «целой» пластины к отрезкам ребер.
Рис. 6. Интраоперационное фото пациентки М. Диагноз: радиоиндуцированная саркома грудной стенки. Этап фиксации «искусственных» ребер к отрезкам ребер и грудине.
Недостаток париетальной плевры, образующийся при удалении опухоли, восстанавливали участком ксеноперикарда. Для предотвращения развития легочной грыжи, восстановления диафрагмы и брюшной стенки применяли полипропиленовую сетку, которую фиксировали к мягким тканям отдельными швами нерассасывающимся шовным материалом.
В раннем послеоперационном периоде проводили общеклиническое, ультразвуковое и рентгенологическое обследование органов грудной клетки для выявления возможных осложнений.
Статистическую обработку проводили с использованием прикладного программного пакета SPSS 26.
Для проверки нормальности распределения количественных признаков в группах сравнения использовали критерии Колмогорова—Смирнова, Шапиро—Уилка. Для количественных признаков производили оценку средних арифметических и стандартных ошибок среднего (M±m), а также медианы и 25% и 75% процентилей.
Для показателей структуры, выраженных в процентах, проводился расчет процентной погрешности. При расчете количественных показателей (средний возраст) были рассчитаны границы 95% ДИ.
Анализ качественных показателей проводился через исследование их частот посредством таблиц сопряженности с использованием критерия согласия χ2 (критерия Пирсона). При работе с малыми выборками применялся точный критерий Фишера (p).
Результаты
При удалении новообразований и замещения дефекта грудной стенки у 41 пациента во всех случаях придерживались основных принципов радикальности при онкологических операциях и принципов пластической хирургии. Для реконструкции грудной стенки использовали как изолированное применение синтетических эндопротезов, так и в сочетании с пластикой местными тканями.
В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений, связанных с парадоксальным дыханием и другими дыхательными нарушениями. Самым часты осложнением было образование сером как местной реакции на инородное тело (полипропиленовые материалы) — 3.
Зависимость количества развившихся осложнений от локализации дефекта и применяемого пластического материала представлена в табл. 4.
Таблица 4. Зависимость количества развившихся осложнений от локализации дефекта и применяемого пластического материала
| Локализация дефекта | Виды осложнений | Количество осложнений | Число больных | Зависимость количества осложнений от применяемого пластического материала (p) | ||
| Передние (1) | Без пластики (a) | 0 | 3 | P(a-3)=0,4762 P(a-4)=0,4211 | ||
| Миопластика, пластика диафрагмой, местными тканями (b) | 0 | 1 | P(а-4)=0,4000 | |||
| ППС (c) | Изолированная | 0 | 2 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | — | |||||
| ПП (d) | Изолированная | 0 | 4 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | П/к эмфизема | 1 | 2 | P(d--)=0,7391 P(d-3)=0,5455 P(d-3)=0,6000 | ||
| Всего | 1 | 1 | 12 | p(1-2)=0,7391 p(1-3)=0,7143 p(1-4)=0,3439 | ||
| Оценка зависимости количества осложнений от локализации дефекта (χ2; p) | χ21-2=0,46; p=0,499 χ21-3=0,37; p=0,542 χ21-4=0,15; p=0,701 | |||||
| Переднебоковые (2) | Без пластики (a) | 0 | 5 | P(b-3)=0,4762 P(b-4)=0,4211 | ||
| миопластика, пластика диафрагмой, местными тканями (b) | 0 | 3 | P(c-1)=0,4545 P(c-2)=0,4762 P(c-4)=0,7059 | |||
| ППС (c) | Изолированная | 0 | 1 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | 0 | 1 | — | |||
| ПП (d) | Изолированная | 0 | 0 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | Инфицированная серома | 1 | 1 | P(d-1)=0,4000 P(d-2)=0,4211 P(d-3)=0,7059 | ||
| Всего | 1 | 1 | 11 | p(2-1)=0,7391 p(2-3)=0,7381 p(2-4)=0,3756 | ||
| Оценка зависимости количества осложнений от локализации дефекта (χ2; p) | χ22-1=0,46; p=0,499 χ22-3=0,45; p=0,501 χ22-4=0,09; p=0,763 | |||||
| Таблица 4. Зависимость количества развившихся осложнений от локализации дефекта и применяемого пластического материала. (Окончание) | ||||||
| Локализация дефекта | Виды осложнений | Количество осложнений | Число больных | Зависимость количества осложнений от применяемого пластического материала (p) | ||
| Боковые (3) | Без пластики (а) | Торако-плевральный свищ | 1 | 6 | P(a-3)=0,4545 P(a-4)=0,4000 | |
| Миопластика, пластика диафрагмой, местными тканями (b) | 2 | P(b-4)=0,444 | ||||
| ППС (c) | Изолированная | 0 | 1 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | 0 | 0 | — | |||
| ПП (d) | Изолированная | 0 | 1 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | 0 | 0 | P(d-1)=0,5455 P(d-2)=0,5238 | |||
| Всего | 1 | 10 | p(3-1)=0,7143 p(3-2)=0,7381 p(3-4)=0,4118 | |||
| Оценка зависимости количества осложнений от локализации дефекта (р) | p3-1=0,714 p3-2=0,738 p3-4=0,412 | |||||
| Задние (рак Панкоста) (4) | Без пластики (a) | Интраопер. Асистолия | 1 | 7 | P(a-3)=0,4545 P(a-4)=0,4000 | |
| миопластика, пластика диафрагмой, местными тканями (b) | Гемоторакс | 1 | 1 | P(b-1)=0,4000 P(b-2)=0,4211 P(b-3)=0,444 | ||
| ППС (c) | Изолированная | 0 | 0 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | 0 | 0 | — | |||
| ПП (d) | Изолированная | 0 | 0 | — | ||
| В сочетании с миопластикой | 0 | 0 | P(d-1)=0,6000 P(d-2)=0,5789 | |||
| Всего | 2 | 8 | p(4-1)=0,3439 p(4-2)=0,3756 p(4-3)=0,4118 | |||
| Оценка зависимости количества осложнений от локализации дефекта (р) | p4-1=0,344 p4-2=0,376 p1-4=0,412 | |||||
| Итого | 5 | 41 | ||||
Примечание. Оценка значимости различий проведена с использованием точного критерия Фишера (p) и критерия Пирсона с поправкой Йетса (χ2*).
Статистически значимой зависимости количества развившихся осложнений от локализации дефекта и применяемого пластического материала выявлено не было. При закрытии переднего и переднебокового дефектов было 2 осложнения при применении ПП в сочетании с миопластикой: подкожная эмфизема купировалась самостоятельно, серома была ликвидирована с помощью пункций. После закрытия бокового дефекта без использования пластики в 1 случае сформировался торакоплевральный свищ, который потребовал повторного хирургического вмешательства для его закрытия. Гемоторакс образовался в 1 случае после закрытия заднего дефекта без пластики, произведены гемостаз, санация, удаление гемоторакса. У 1 больного раком Панкоста после химиолучевого лечения интраоперационно развилась асистолия, связанная с кардиотоксичностью неоадъювантной терапии и обширностью хирургического вмешательства, приведшая к развитию острой сердечной недостаточности и летальному исходу.
Обсуждение
По данным отечественных и зарубежных авторов, занимающихся хирургией грудной клетки, нет алгоритма для восстановления каркаса. В основном авторы описывают собственные методы или новые материалы, применяемые в оригинальных методиках [1, 3, 16, 18]. Ряд авторов показаниями к реконструкции считают резекцию 4 ребер, образующиеся дефекты ≥5 см, а также переднюю реберную и грудинную резекцию. Это особенно верно для резекций грудной стенки во всю толщину. Резекции под грудными мышцами, по их мнению, не требуют реконструкции. То же самое относится и к подлопаточным резекциям, если только не существует риска захвата лопатки в дефект при приведении плеча из отведенного положения [8].
По данным других авторов, имеет смысл замещать небольшие дефекты переднебоковых отделов грудной стенки мышечными лоскутами, поскольку, если дефект не будет прикрыт лоскутом, то возможно провисание тканей, очень заметное для пациента [1]. Ликвидация дефектов реберного каркаса, образующихся при резекции более 3 ребер на переднебоковой стенке или превышающих 100 см2 на боковой или подлопаточной области, необходима для предотвращения сердечно-легочных нарушений [26]. В то же время при резекции задних отделов грудной стенки, в частности I, II, III и IV ребер, такие пациенты не нуждаются в реконструкции грудной стенки благодаря лопатке, которая придает необходимую стабильность грудной стенке [9]. Однако ни одно исследование не продемонстрировало явного преимущества одного конкретного типа протеза перед другим. Совсем недавно внедрение биопротезных матриц предоставило еще одну альтернативу традиционным материалам для реконструкции грудной стенки, но конкретных показаний для использования этих материалов до сих пор не определено [10].
Также нет четкой классификации образующихся дефектов по форме, размерам и локализации. Так, например, передний реберно-грудинный дефект при резекции грудины и 2 передних ребер может создать фатальные осложнения для пациента. И, напротив, резекция обширного участка грудной стенки задней локализации не представляет особых проблем. По нашему мнению, имеет значение не только «передне-задне-боковая» локализация, но и «верхне-средне-нижняя». По нашему опыту, аллопластика необходима при пластике дефектов, образующихся при резекции грудины, передних отрезков II—V ребер, боковых отрезков III—VI ребер, реберной дуги. Дефекты грудной стенки, образующиеся при удалении верхних I—II ребер, не требуют никакой пластики из-за наличия мощного костно-мышечного каркаса. По той же причине нами не применяется пластика при резекции задних отрезков ребер любого уровня. Особое место занимают дефекты после резекции «нижних» ребер в области купола диафрагмы, так как при данной локализации нами применяется пластика диафрагмой, заключающаяся в креплении последней к верхнему ребру.
Немаловажное значение в предоперационном планировании пластики имеют также анатомические особенности конкретного пациента. Необходимо уделять внимание не только конституционному типу пациента, высоте стояния куполов диафрагмы, стороне поражения и размерам грудной клетки, но и строению последней, в том числе соотношению переднезаднего размера к поперечному, ширине межреберных промежутков. Успех радикального удаления опухоли грудной стенки зависит и от уверенности хирурга в том, что дефект, который образуется после удаления образования, можно будет восстановить безопасно для пациента. Иначе оперирующий врач будет «экономить» ткани на отступах, опасаясь оставить дефект больше, чем возможно будет восстановить. Учитывая все вышесказанное, планирование хирургического лечения пациентов должно происходить с учетом наличия материалов и технологий, опыта клиники и личного опыта хирурга.
Заключение
Таким образом, точная морфологическая верификация диагноза перед началом лечения помогает наиболее четко определить последовательность этапов комбинированного лечения образований грудной стенки.
После обширной резекции грудной стенки необходим этап реконструкции дефекта с применением как собственных тканей, так и синтетических материалов.
Необходима мультидисциплинарная хирургическая команда, включающая хирургов торакального и реконструктивно-пластического профиля.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.С., С.Ю.
Сбор и обработка материала — М.С., М.И., А.П., Д.А.
Статистическая обработка — М.С., С.Ю.
Написание текста — М.С., С.Ю., Р.О.
Редактирование — С.Ю., М.С., Р.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.