В прошлом веке и сейчас мы наблюдаем рост числа техногенных катастроф и военных конфликтов, что привело к резкому увеличению частоты возникновения тяжелых повреждений. Концепция лечения пострадавших менялась по мере накопления опыта и изучения результатов. Так, в 1980-е годы применяли алгоритм немедленной тотальной помощи, который подразумевал одномоментное хирургическое лечение всех повреждений в первые сутки после травмы. На тот момент представлялось, что такой подход в оказании помощи пострадавшим с политравмой высокоэффективен [1, 2]. Однако с течением времени подобная тактика была отвергнута, так как часто приводила к летальному исходу у пострадавших [2, 3]. Военные хирурги разработали, теоретически и практически обосновали новую концепцию этапного контроля повреждений — Damage control surgery [1—4], разделив на 3 этапа: 1) остановка кровотечения и устранение контаминации брюшной полости в течение не более 1 ч; 2) стабилизация состояния, коррекция патофизиологических нарушений и гомеостаза в течение 24—36 ч; 3) тщательная повторная ревизия и устранение всех повреждений с участием лучших специалистов.
В настоящее время подобная тактика ведения пациентов хорошо себя зарекомендовала как при тяжелой сочетанной травме, так и при ведении пациентов с изолированными тяжелыми повреждениями печени (IV—V степень по E. Moore) [4, 5], и при ранениях живота с массивной кровопотерей и повреждением полых органов [6].
Кровопотеря, аналогичная таковой при политравме, может происходить у пациентов при осложненном течении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) и является главной причиной летальности пациентов с гастродуоденальными заболеваниями [7—9]. Согласно Национальным клиническим рекомендациям при неэффективности эндоскопического гемостаза и рецидиве кровотечения выполняется хирургическое вмешательство по его устранению и профилактике рецидива геморрагии [10]. Частота летальных исходов в этой группе пациентов остается крайне высокой — от 35 до 55% и более в старших возрастных группах [7, 9]. При выполнении открытого хирургического вмешательства и при язвенном кровотечении отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений — до 28,6—34,2% [7—9], вероятность которых зависит от сроков и объема операции [11, 12]. Среди абдоминальных осложнений превалируют несостоятельность (3,6—6,2%) швов культи ДПК (при выполнении резекции желудка по поводу язвенного кровотечения) или линии швов гастро-/дуоденотомии, а также нагноение раны (5,8—8,3%), что, вероятно, обусловлено критическим нарушением микроциркуляции на фоне острой кровопотери с последующим угнетением процессов репарации и регенерации [7, 12]. Высокий удельный вес легочных осложнений в общей структуре, вероятно, связан с проведением оперативных вмешательств на фоне «шокового легкого», массивных гемотрансфузий, что в конечном счете проявляется пневмонией и другими легочными проблемами [11, 12].
Этот факт и послужил отправной точкой к изменению нашего подхода в хирургическом лечении больных с тяжелыми язвенными кровотечениями: был предложен подход по типу тактики этапного лечения повреждений и их контроля — Damage control.
С целью объективизации состояния больных с желудочно-кишечными кровотечениями мы использовали шкалу Рокалла (Rockall risk scoring system) [13] и критерии Глазго—Блэтчфорд (Glasgow—Blatchford score (GBS)) (табл. 1—3) [14, 15]. Основанием для выполнения двухэтапного вмешательства мы выбрали значение 5 баллов и более по шкале Рокалла и 11 баллов и более по шкале Глазго—Блэтчфорд.
Таблица 1. Шкала Рокалла (Rockall risk scoring system) для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта
| Показатель | 0 баллов | 1 балл | 2 балла | 3 балла |
| Возраст, лет | <60 | 60—79 | >80 | — |
| Шок | Нет шока | Пульс > 100 уд/мин, АД систолическое более 100 мм рт.ст. | АД систолическое менее 100 мм рт.ст. | — |
| Сопутствующие патологические состояния | Нет | — | Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца | Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов |
| Эндоскопическая картина | Синдром Мэллори—Вейса | Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения | Злокачественные источники кровотечения (опухоли, малигнизированные полипы) | — |
| Состояние гемостаза | Кровотечения нет | — | Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови | — |
Примечание. Общий балл вычисляется путем простого сложения. Сумма менее 3 баллов свидетельствует о хорошем прогнозе, более 8 баллов — о высоком риске смертности.
Таблица 2. Прогностическое значение шкалы Рокалла
| Баллы | Частота повторных кровотечений, % | Смертность, % |
| 0 | 5 | 0 |
| 1 | 3 | 0 |
| 2 | 5 | 0,2 |
| 3 | 11 | 3 |
| 4 | 14 | 5 |
| 5 | 24 | 11 |
| б | 33 | 17 |
| 7 | 44 | 27 |
| >8 | 42 | 41 |
Таблица 3. Шкала оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — шкала/критерии Глазго—Блэтчфорд (Glasgow—Blatchford score (GBS)
| Критерии Глазго—Блэтчфорд | |
| Показатель | Оценочный балл |
| Мочевина крови, ммоль/л: | |
| ≥6,5<8,0 | 2 |
| ≥8,0<10,0 | 3 |
| ≥10,0<25,0 | 4 |
| ≥25 | 6 |
| Гемоглобин для мужчин, г/л: | |
| ≥2,0<13,0 | 1 |
| ≥10,0<12,0 | 3 |
| <10,0 | 6 |
| Гемоглобин для женщин, г/л: | |
| ≥10,0<12,0 | 1 |
| <10,0 | 6 |
| Систолическое АД, мм рт.ст.: | |
| 100—109 | 1 |
| 90—99 | 2 |
| <90 | 3 |
| Другие маркеры: | |
| пульс 100 уд/мин и более | 1 |
| мелена (дегтеобразный стул) | 1 |
| потеря сознания | 2 |
| заболевания печени | 2 |
| сердечная недостаточность | 2 |
Примечание. Для оценки риска производится простое суммирование баллов.
При наличии 6 баллов и более возникает необходимость госпитализации и вмешательства в 50% случаев. Риск считается минимальным или равным нулю в случаях, когда: — уровень гемоглобина больше 12,9 г/дл для мужчин или больше 11,9 г/дл для женщин; — систолическое АД выше 109 мм рт.ст.; — пульс менее 100 уд/мин; — уровень мочевины крови ниже 18,2 мг/дл; — отсутствуют мелена или потеря сознания; — отсутствуют указания на наличие патологии печени или сердечно-сосудистой недостаточности.
Клинический случай 1
Пациент С., 41 год, поступил в реанимационный зал с клиникой продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения (жалобы на слабость, рвоту кровью, стул с кровью), геморрагического шока (гемодинамика нестабильная: АД 62/31 мм рт.ст., ЧСС 148 в 1 мин). Из анамнеза известно, что пациент в течение 1 нед постоянно принимает нестероидные противовоспалительные препараты. С момента появления рвоты кровью и жидкого стула меленой находился дома около 14 ч.
При поступлении: подключен норадреналин в дозе 0,3 мкг/кг/мин; на этом фоне АД 92/65 мм рт.ст., ЧСС 118 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный; перистальтика выслушивается; перитонеальные симптомы отрицательные; per rectum: на перчатке следы кала черного цвета; установлен назогастральный зонд (НГЗ), при промывании — кровь.
Протокол экстренной эзофагогастродуоденоскопии: в зоне привратника определяется сгусток крови темно-вишневого цвета, пролабирующий в желудок из луковицы ДПК. Эндоскоп проведен в луковицу, в просвете красный рыхлый сгусток, выполняющий луковицу ДПК на 2/3 диаметра, и свежая кровь.
Клинический анализ крови: Hb 43 г/л, Ht 15,30%, л. 11,50∙109/л, эр. 2,71∙1012/л. Оценка тяжести состояния: 5 баллов по шкале Рокалла и 13 баллов по шкале Глазго—Блэтчфорд.
Пациент транспортирован в операционную, где ему в экстренном порядке выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, адгезиолизис, удаление антрального отдела желудка, остановка кровотечения. В ходе операции ДПК мобилизована по Кохеру, пересечена сразу под привратником, удалены сгустки. Выявлена пенетрация язвы задней стенки луковицы ДПК в головку поджелудочной железы с продолжающимся струйным кровотечением. Кровотечение остановлено прошиванием. Далее пересечены ДПК (ниже язвы) и антральный отдел желудка (с помощью аппарата ушивания органов). Резецированный фрагмент (антральный отдел желудка и луковицы ДПК) удален с частичным оставлением дна пенетрирующей язвы (3 см) на головке поджелудочной железы. Сформирована культя ДПК двухрядным непрерывным швом.
Суммарно до операции и во время оперативного вмешательства перелито 1500 мл эритроцитной массы и 500 мл свежезамороженной плазмы.
После стабилизации состояния (через 48 ч) выполнено оперативное вмешательство: релапаротомия, ревизия брюшной полости, гастроэнтеростомия по Брауну.
Результат патолого-гистологического исследования: хроническая прогрессирующая язва ДПК.
Тяжелое течение послеоперационного периода; 18 сут пребывания в анастезиолого-реанимационном отделении; выписан на 26-е сутки.
Клинический случай 2
Пациентка А., 40 лет, находится на стационарном лечении в ККБ №1 с диагнозом «острый деструктивный панкреатит, панкреонекроз». При поступлении жалобы на тошноту, рвоту кровью. Анализ крови: Hb 76 г/л, эр. 3,87∙1012/л.
ФГДС: признаки состоявшегося кровотечения зоны большого сосочка ДПК. Признаки поверхностного гастрита, дуоденита, парапанкреатического инфильтрата.
КТ органов брюшной полости: жидкость в сальниковой сумке до 18 мм, по передней поверхности печени до 2 мм (ранее 4 мм), по нижнему краю печени до 3 мм (ранее 6 мм), по поверхности селезенки до 6 мм (как и ранее), по фланкам живота более не определяется (ранее 15 мм слева, по фасции Герота справа до 11 мм, слева до 3 мм), в полости таза до 19 мм (ранее 14 мм), по большой кривизне желудка более не визуализируется, по малой кривизне желудка до 8 мм (как и ранее). После перорального контрастирования, просвет ДПК контрастируется на всем протяжении, стенки выраженно складчатые, убедительных признаков затека контрастного препарата за пределы стенок не выявлено. Полость деструкции в области тела поджелудочной железы распространяется в сальниковую сумку.
25.09.21 отмечено снижение показателей общего анализа крови: Hb 59 г/л, Ht 19,90%, эр. 2,79∙1012/л. Выполнена гемотрансфузия 1000 мл эритроцитной массы. На фоне гемотрансфузии появилась рвота кровью. Больную в экстренном порядке подали в операционную. Оценка тяжести состояния: 5 баллов по шкале Рокалла и 11 баллов по шкале Глазго—Блэтчфорд.
Выполнено оперативное вмешательство: лапаротомия, адгезиолизис, удаление антрального отдела желудка, остановка кровотечения, дренирование брюшной полости.
Описание операции. В верхнем этаже брюшной полости плотный инфильтрат (острый деструктивный панкреатит). Выполнен адгезиолизис. Произведена дуоденотомия. Из желудка эвакуировано большое количество «свежих» сгустков крови. По задней стенке луковицы ДПК некротизированные массы с подтеканием алой крови. При удалении масс вскрыта гнойно-некротическая полость (некротизированная ткань поджелудочной железы), уходящая в сальниковую сумку до 7 см с признаками струйного кровотечения из аррозированной a. gastroduodenalis. Гепатодуоденальная связка каменистой плотности. ДПК мобилизована по Кохеру, пересечена сразу под привратником, удалены сгустки. Выявлена пенетрация язвы задней стенки ДПК в головку поджелудочной железы с продолжающимся струйным кровотечением. Кровотечение остановлено пальцевым прижатием и пережатием гепатодуоденальной связки. Далее пересечен антральный отдел желудка аппаратом ушивания органов. Антральный отдел удален с оставлением дна пенетрирующей язвы (3 см) на головке поджелудочной железы. Гемостаз достигнут прошиванием. Наложена холецистостома. Назогастральный зонд в желудок. Дренаж в подпеченочное пространство справа. Передняя брюшная стенка ушита через все слои.
После стабилизации состояния 30.09.21 выполнена релапаротомия, наложены гастроэнтероанастомоз, энтероэнетероанастомоз.
Больная выписана с улучшением на 17-е сутки после реконструктивного вмешательства.
Заключение
Благодаря применению концепции Damage control surgery достоверно снизилась летальность у пострадавших с политравмой в военное и мирное время. Анализ собственного опыта лечения пациентов с тяжелыми гастродуоденальными кровотечениями дает все основания считать, что стратегия этапного хирургического контроля при оказании помощи таким больным имеет значительные преимущества, так как позволяет снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.