Введение
Современной концепцией лечения рака прямой кишки (РПК) является мультидисциплинарный подход, включающий хирургический, лучевой и лекарственный методы. При этом хирургическое вмешательство остается основным [1, 2]. Наиболее частыми и эффективными операциями признаны передняя резекция прямой кишки (ПРПК) с парциальной резекцией мезоректум и низкая передняя резекция прямой кишки (НПРПК) с тотальной мезоректумэктомией [3]. Одним из этапов этих вмешательств может быть мобилизация селезеночного изгиба (МСИ) ободочной кишки. Выполнение этой процедуры сопряжено с высокой вероятностью развития интра- и послеоперационных осложнений, что обусловлено своеобразием синтопии органов и сосудистой архитектоники в этой зоне. Основной целью МСИ является обеспечение необходимой длины приводящего отдела толстой кишки для формирования анастомоза без натяжения [4, 5]. Следовательно, для безопасного формирования колоректального анастомоза МСИ должна выполняться рутинно.
Однако в серии ретроспективных исследований, в которых сравнивали частоту несостоятельности швов анастомоза (НША) при селективном подходе к МСИ, не установлено статистически значимых различий [6—9]. Кроме того, сторонники рутинного применения МСИ утверждают, что этот этап операции позволяет получить препарат большей длины с большим количеством лимфатических узлов при обеспечении точного стадирования заболевания и объективного подхода к назначению адъювантной терапии [10—12]. Исследований, посвященных сравнению онкологических результатов хирургического лечения РПК в зависимости от МСИ, немного, и в большинстве из них сделаны неоднозначные выводы.
Цель исследования — оценка безопасности и эффективности рутинной МСИ ободочной кишки при ПРПК и НПРПК по поводу РПК.
Материал и методы
Исследование одноцентровое, проспективное, когортное, сравнительное, основанное на анализе результатов лечения пациентов в колопроктологическом отделении НИИ ККБ № 1. С января 2016 г. в заранее созданную электронную базу данных проспективно последовательно заносили результаты лечения пациентов, участвующих в исследовании. Завершено исследование в декабре 2019 г.
Отбор и исключение субъектов исследования
Критерии включения в исследование
1. Пациенты с РПК верхне-, средне-, нижнеампулярного отделов I—III стадии (по классификации злокачественных опухолей TNM в 7-й редакции).
2. Физическое состояние пациента, соответствующее I—III классу по шкале ASA.
3. Пациенты с планируемой сфинктеросохраняющей операцией открытым или лапароскопическим доступом.
Критерии невключения в исследование
1. Первично-множественный синхронный РПК.
2. Первично-множественный метахронный РПК.
Критерии исключения из исследования
1. Пациенты, у которых во время операции по различным причинам, несмотря на наличие критериев включения, принято решение о завершении операции по Гартману или выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки.
2. Пациенты, у которых по результатам патогистологического исследования удаленного препарата новообразование гистологически соответствует слизистой аденокарциноме, недифференцированному, перстневидно-клеточному, железисто-плоскоклеточному, плоскоклеточному раку, карциноиду и неэпителиальным злокачественным опухолям (GIST, лейомиосаркома, ангиосаркома, меланома, злокачественная лимфома, шванома), так как опухоли с низкой степенью дифференцировки независимо от исследуемого группирующего признака могут отрицательно влиять на отдаленные онкологические результаты.
3. Пациенты, у которых интраоперационно установлена или подтверждена IV стадия заболевания.
4. Пациенты, у которых после удаления препарата с проксимальным клиренсом не менее 10 см и дистальным клиренсом не менее 2 см для верхне- и среднеампулярного и 0,5 см для нижнеампулярного рака проксимальный конец сигмовидной или нисходящей ободочной кишки не достигает культи прямой кишки, т.е. имеются абсолютные показания для МСИ.
5. Наличие сопутствующего дивертикулеза левой половины ободочной кишки, требующего расширения проксимальной границы резекции, т.е. появляются абсолютные показания для МСИ.
6. Отказ пациента от продолжения участия в исследовании.
Формирование групп сравнения
Так как для клиники общепринятым является рутинный подход МСИ, то формирование основной группы происходило в соответствии с критериями включения из последовательно оперированных пациентов по поводу верхне-, средне- и нижнеампулярного РПК. Контрольную группу (МСИ не выполнялась) формировали способом интервальной выборки из пациентов, подходящих для основной группы: включали каждого 2—3-го пациента без абсолютных показаний для МСИ (см. критерии исключения). В результате изначально в исследование вошли 265 пациентов: с применением МСИ (основная группа, n=191), без применения МСИ (контрольная группа, n=74). В процессе исследования с учетом критериев исключения из регистра вывели 42 пациента: 35 из основной группы и 7 из контрольной. Причинами выведения из исследования были установление в процессе операции IV стадии заболевания, выставление абсолютных показаний к МСИ и случаи, когда по результату патогистологического исследования удаленное новообразование не соответствовало аденокарциноме. Таким образом, в основную группу — МСИ(+) вошли 156 пациентов, в контрольную — МСИ(–) — 67 пациентов.
Применяемые хирургические методики
Применяли стандартную методику ПРПК и НПРПК с соблюдением онкологических принципов. Для осуществления МСИ использовали 3 общепринятых доступа: медиальный, латеральный и передний. Чаще всего применяли комбинированный подход, используя все 3 доступа одновременно. Для МСИ при лапароскопической ПРПК или НПРПК в большинстве случаев применяли медиально-латеральный подход с элементами переднего и латерально-медиального подходов. В открытой хирургии использовали латерально-медиальную мобилизацию или комбинацию всех способов.
Оценка эффективности результатов
В процессе исследования проведен анализ основных параметров (продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, частота несостоятельности швов колоректального анастомоза и тяжесть ее клинических проявлений, внутрибрюшное послеоперационное кровотечение, нагноение лапаротомной раны, ранняя спаечная кишечная непроходимость, лимфоррея, послеоперационный панкреатит, частота экстраабдоминальных осложнений, послеоперационная летальность, частота стриктуры анастомоза, частота местного рецидивирования, а также общая, безрецидивная и канцерспецифическая выживаемость за 3 года). Кроме того, анализировали результаты макроскопического и патогистологического исследования ободочной кишки (длина препарата, длина оставшегося фрагмента сигмовидной кишки, количество исследованных и пораженных лимфатических узлов).
Мониторинг пациентов, включенных в исследование, осуществляли путем запланированного обследования в условиях краевой консультативной поликлиники, а также на основании сведений из краевого онкологического диспансера о контрольном обследовании или летальном исходе и данных, полученных от онкологов или хирургов центральных районных больниц края.
Стартовым событием в исследовании считали дату операции. Для каждого пациента завершение исследования определяли датой последнего осмотра (неполные или цензурированные наблюдения) или датой летального исхода (завершенные или нецензурированные наблюдения). Сроки наблюдения находились в пределах от 1,0 до 49,6 мес. Средняя продолжительность наблюдения 26,5 мес, медиана 26,9 мес.
Характеристика пациентов групп сравнения
Выявлено статистически значимое различие между группами сравнения в зависимости от локализации опухоли в прямой кишке, проведения предоперационной лучевой терапии и вида оперативного вмешательства (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов групп сравнения
| Показатель | МСИ(–) (n=67) | МСИ(+) (n=156) | р |
| Возраст, годы | pc=0,16 pd=0,15 | ||
| среднее | 61,9 | 61,9 | |
| медиана | 63,0 | 63,0 | |
| мода | 58,0 | 58,0 | |
| стандартное отклонение | 10,7 | 10,7 | |
| 95% ДИ | 59,4—64,4 | 60,3—3,6 | |
| Индекс массы тела, кг/м2 | pc=0,44 pd=0,46 | ||
| среднее | 27,9 | 27,5 | |
| медиана | 27,8 | 27,2 | |
| мода | 24,2 | 23,5 | |
| стандартное отклонение | 3,9 | 5,1 | |
| 95% ДИ | 26,9—28,8 | 26,7—28,3 | |
| Пол | pa=0,32 pb=0,08 | ||
| женский | 25 (37,3%) | 69 (44,2%) | |
| мужской | 42 (62,7%) | 87 (55,8%) | |
| Стадия заболевания | pa=0,96 | ||
| TisN0M0 (0) | 4 (6,0%) | 13 (8,3%) | |
| T1—2N0M0 (I) | 22 (32,8%) | 51 (32,7%) | |
| T3N0M0 (IIA) | 13 (19,4%) | 31 (19,9%) | |
| T4aN0M0 (IIB) | 0 | 2 (1,3%) | |
| T4bN0M0 (IIC) | 2 (3,0%) | 4 (2,5%) | |
| T1—2N1M0, T1N2aM0 (IIIA) | 4 (6,0%) | 12 (7,7%) | |
| T3—4aN1M0, T2-3N2aM0, T1—2N2bM0 (IIIB) | 19 (28,4%) | 37 (23,7%) | |
| T4aN2aM0, T3—4aN2bM0, T4bN1—2M0 (IIIC) | 3 (4,5%) | 6 (3,9%) | |
| Локализация новообразования | pa=0,04 pb=0,001 | ||
| нижнеампулярная | 9 (13,4%) | 28 (18,0%) | |
| среднеампулярная | 24 (35,8%) | 77 (49,4%) | |
| верхнеампулярная | 34 (50,8%) | 51 (32,7%) | |
| Предоперационная лучевая терапия | pa=0,05 pb=0,02 | ||
| проводили | 22 (32,8%) | 73 (46,8%) | |
| не проводили | 45 (67,2%) | 83 (53,2%) | |
| Вид операции | pa=0,01 pb=0,005 | ||
| ПРПК | 33 (49,3%) | 49 (31,4%) | |
| НПРПК | 34 (50,8%) | 107 (68,6%) | |
| Вид доступа | pa=0,83 pb=0,03 | ||
| открытая | 49 (73,1%) | 120 (76,9%) | |
| лапароскопическая | 15 (22,4%) | 30 (19,2%) | |
| конверсия доступа | 3 (4,5%) | 6 (3,9%) | |
| Опыт хирурга | pa=0,55 pb=0,01 | ||
| <10 операций в год | 7 (10,5%) | 19 (12,2%) | |
| 10—20 операций в год | 31 (46,3%) | 60 (38,5%) | |
| >20 операций в год | 29 (43,3%) | 77 (49,4%) |
Примечание. ПРПК — передняя резекция прямой кишки, НРППК — низкая передняя резекция прямой кишки, а критерий Пирсона χ2, и точный критерий Фишера, критерий Краскела—Валлиса, Критерий Ван дер Вардена.
Методы статистического анализа
Статистическую обработку материалов проводили с помощью программного обеспечения Statistica 6.1 («StatSoft, Inc.», США) и Excel (Microsoft Office 2010). Оценка уравнений логистической регрессии проведена в Центре БИОСТАТИСТИКА с помощью программы SAS 9.3.
Проверку гипотезы нормальности распределения количественных признаков в группах проводили с помощью критериев Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.
Для проверки статистической значимости связи между двумя качественными переменными применяли критерий χ2 Пирсона и максимум правдоподобия χ2. Статистически значимое различие между альтернативными количественными параметрами с распределением, соответствующим нормальному закону, оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, в противном случае — с помощью критерия Манна—Уитни, критериев Краскела—Валлиса и Ван дер Вардена. Различия во всех случаях считали статистически значимыми при p<0,05.
Для изучения взаимосвязи между переменными использовали корреляционный и частотный анализы. Оценку корреляционных связей проводили с помощью двух коэффициентов корреляции: Пирсона и Спирмена.
Для предсказания значений одной категориальной (бинарной) зависимой переменной по двум и более предикторным качественным или количественным переменным применяли множественный логистический регрессионный анализ. Оценку уравнения логистической регрессии проводили по значению χ2 и стандартизованному коэффициенту. Для оценки правильности предсказания ориентировались на значение процента конкордации, а силы связи факта и предсказания — на коэффициент Somers’D, который изменяется от 0 (полное несовпадение) до 1 (полное совпадение).
Для оценки вероятности развития местного рецидива и кумулятивной функции выживаемости применяли метод множительных оценок Каплана—Мейера. Оценивали вероятность развития местного рецидива, общую, безрецидивную и канцерспецифическую выживаемость. Из анализа исключали пациентов, умерших в течение 30 дней после операции. Началом отсчета временных интервалов жизни во всех случаях была дата операции. Все анализируемые виды выживаемости оценивали за 3-летний период. Сравнение выживаемости в двух независимых группах осуществляли посредством критериев Гехана—Вилкоксона, Кокса—Ментела и логарифмического рангового критерия. Различия во все случаях считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Продолжительность операции и кровопотеря
Различия средних значений продолжительности операции в группах не имели статистической значимости: в группе МСИ(+) 253,2±72,8 мин, в группе МСИ(–) 252,0±78,0 мин (p=0,98, p=0,79). Не получено также статистически значимого различия по групповым средним значениям кровопотери: в группе МСИ(+) 53,3±53,6 мл, в группе МСИ(–) 67,0±108,8 мл (p=0,85, p=0,89).
В группе МСИ(–) обнаружена линейная отрицательная корреляция средней силы между признаками «Длительность операции» и «Дистальный клиренс» (p=0,05, p=0,07): чем меньше дистальный клиренс, тем продолжительней операция. При применении МСИ полученное значение дистального клиренса не влияло на продолжительность операции (p=0,51, p=0,66). Помимо этого, в группе МСИ(–) обнаружены положительные корреляции средней силы между признаками «Кровопотеря» и «Ииндек массы тела, ИМТ» (p=0,002): чем выше значение ИМТ, тем больше кровопотеря. В группе МСИ(+) значение ИМТ не влияло на объем кровопотери (p=0,06, p=0,06).
Дистальный клиренс, количество исследованных и пораженных лимфатических узлов, длина макропрепарата и оставшегося фрагмента сигмовидной кишки
К интраоперационным и ближайшим послеоперационным результатам отнесены и количественные показатели, полученные при интраоперационном измерении фрагмента оставшейся сигмовидной кишки, а также при макро- и микроскопическом исследовании удаленного макропрепарата. Выявлена статистически значимая разница между средними значениями показателей «Длина макропрепарата» и «Длина оставшейся сигмовидной кишки» (табл. 2).
Таблица 2. Количественные показатели, полученные в результате интраоперационных измерений, макро- и микроскопического исследования удаленного макропрепарата
| Показатель | МСИ(–) (n=67) | МСИ(+) (n=156) | р |
| Дистальный клиренс, см | pa=0,52 pb=0,82 | ||
| среднее | 3,1 | 3,3 | |
| медиана | 3,0 | 3,0 | |
| мода | 4,0 | 2,0 | |
| стандартное отклонение | 1,6 | 2,4 | |
| 95% ДИ | 2,8—3,5 | 2,9—3,7 | |
| Количество исследованных лимфатических узлов | pa=0,52 pb=0,53 | ||
| среднее | 16,1 | 15,5 | |
| медиана | 14,0 | 14,0 | |
| мода | 14,0 | 12,0 | |
| стандартное отклонение | 8,1 | 8,1 | |
| 95% ДИ | 14,2—18,1 | 14,2—16,8 | |
| Количество пораженных лимфатических узлов | pa=0,38 pb=0,46 | ||
| среднее | 1,5 | 1,5 | |
| медиана | 0,0 | 0,0 | |
| мода | 0,0 | 0,0 | |
| стандартное отклонение | 2,8 | 3,8 | |
| 95% ДИ | 0,9—2,2 | 0,9—2,1 | |
| Длина макропрепарата, см | pa<0,0001 pb<0,0001 | ||
| среднее | 24,0 | 28,6 | |
| медиана | 25,0 | 28,0 | |
| мода | 25,0 | 30,0 | |
| стандартное отклонение | 7,1 | 8,5 | |
| 95% ДИ | 22,2—25,7 | 27,2—29,9 | |
| Длина оставшейся сигмовидной кишки, см | pa<0,0001 pb<0,0001 | ||
| среднее | 9,1 | 5,0 | |
| медиана | 12,0 | 0,0 | |
| мода | 0,0 | 0,0 | |
| стандартное отклонение | 8,0 | 6,8 | |
| 95% ДИ | 7,2—11,1 | 3,9—6,1 |
Примечание. аКритерий Краскела — Валлиса, bкритерий Ван дер Вардена.
В группе МСИ(+) установлена слабая линейная корреляционная связь между значением дистального клиренса (расстояние между нижним краем опухоли и линией резекции) и количеством исследованных лимфатических узлов: чем больше дистальный клиренс, тем больше исследованных лимфатических узлов (p=0,001, p=0,02). При отказе от МСИ корреляция также сохраняется, но не имеет статистической значимости (p=0,38, p=0,34). Помимо этого, в группе МСИ(+) выявлена слабая линейная корреляция между значениями дистального клиренса и количеством пораженных лимфатических узлов: чем больше дистальный клиренс, тем больше обнаруживается пораженных лимфатических узлов (p=0,006, p=0,02). При отказе от МСИ корреляция также сохраняется и носит линейный характер, но не имеет статистической значимости (p=0,69, p=0,69). Еще одна статистически значимая линейная умеренной силы корреляционная связь выявлена в группе МСИ(+) между общим количеством исследованных и количеством пораженных метастазами лимфатических узлов: чем больше исследовано лимфатических узлов, тем больше среди них выявлено пораженных (p=0,0007, p=0,02). При отказе от МСИ корреляция сохраняется, но носит нелинейный характер и не имеет статистической значимости (p=0,28, p=0,08). В группе МСИ(+) также выявлена слабая нелинейная корреляция между количеством исследованных лимфатических узлов и длиной макропрепарата: чем больше длина макропрепарата, тем больше исследовано лимфатических узлов (p=0,01, p=0,05). При отказе от МСИ корреляция сохраняется, также носит нелинейный характер, но не имеет статистической значимости (p=0,54, p=0,31).
Интраоперационные осложнения: повреждение селезенки, повреждение сосудов сальника, повреждение сосудов брыжейки
Повреждение селезенки интраоперационно в обеих группах суммарно зарегистрировано у 2,2% (5/223) пациентов. В 4 наблюдениях применение местного гемостатического препарата «Тахокомб» позволило сохранить орган, у 1 пациента из группы МСИ(+) выполнена непреднамеренная спленэктомия. Повреждение селезенки чаще происходило в группе, где МСИ не выполняли, но это различие не имело статистической значимости (p=0,12, p=0,05). Повреждения сосудов сальника как без применения МСИ, так и с выполнением этого этапа операции ни в одном случае не наблюдали.
Повреждение сосудов брыжейки во время мобилизации левой половины ободочной кишки в целом произошло у 7 (3,1%) из 223 пациентов. Во всех случаях вынужденно выполнено расширение границ резекции. Тем не менее во всех наблюдениях операцию удавалось завершить формированием анастомоза. Хотя повреждения сосудов брыжейки чаще происходили во время МСИ, статистически значимого различия в сравниваемых группах не выявлено (p=0,35, p=0,25).
С помощью метода логистической регрессии проведена оценка наличия связей между переменной «Повреждение селезенки» и набором качественных признаков. Среди предикторов, вошедших в уравнение логистической регрессии, нет признака «Мобилизация селезеночного изгиба», т.е. МСИ не оказывает влияния на частоту интраоперационного повреждения селезенки.
Ранние послеоперационные осложнения и летальность
Различия, близкие к статистически значимым, обнаружены лишь для признаков «Несостоятельность швов анастомоза» и «Тяжесть несостоятельности швов анастомоза». НША чаще развивалась в группе пациентов МСИ(–). Взаимосвязь эта слабая и не имеет статистической значимости, но близка к ней. Более того, в группе МСИ(–) статистически значимо чаще регмстрировали НША степени тяжести В (с формированием абсцесса и свища), тогда как степени тяжести А и С в обеих группах встречались с одинаковой частотой (табл. 3).
Таблица 3. Послеоперационные осложнения и летальность
| Показатель | МСИ(–) (n=67) | МСИ(+) (n=156) | p | |
| Степень осложнения по Clavien—Dindo | 4 (5,9%) | 5 (3,2%) | pa=0,70 pb=0,63 | 0,13 |
| I | 4 (5,9%) | 5 (3,2%) | ||
| II | 1 (1,5%) | 1 (0,6%) | ||
| IIIa IIIb степень | 7 (10,5%) | 12 (7,7%) | ||
| IVa | 0 | 2 (1,3%) | ||
| IVb | 0 | 0 | ||
| V | 1 (1,5%) | 3 (1,9%) | ||
| Частота несостоятельности швов анастомоза | 12 (17,9%) | 15 (9,6%) | pa=0,09 pb=0,04 | pc= –0,11 |
| Степень тяжести несостоятельности швов анастомоза | pa=0,07 pb=0,001 | pc=0,18 | ||
| А | 2 (2,9%) | 2 (1,3%) | ||
| В | 5 (7,5%) | 2 (1,3%) | ||
| С | 5 (7,5%) | 11 (7,1%) | ||
| Внутрибрюшное кровотечение | 0 | 3 (1,9%) | pa=0,25 pb=0,34 | pc=0,07 |
| Ранняя спаечная непроходимость | 0 | 1 (0,6%) | pa=0,51 pb=0,69 | pc=0,04 |
| Лимфоррея | 0 | 0 | — | — |
| Нагноение лапаротомной раны | 1 (1,5%) | 1 (0,6%) | pa=0,53 pb=0,42 | pc= –0,04 |
| Послеоперационный панкреатит | ||||
| повышение амилазы без клиники | 0 | 0 | — | — |
| повышение амилазы с клиникой | 0 | 0 | ||
| панкреонекроз | 0 | 0 | ||
| Экстраабдоминальные осложнения | ||||
| другие | 4 (5,9%) | 10 (6,4%) | pa=0,36 pb=0,03 | pc=0,12 |
| инфаркт миокарда | 0 | 0 | ||
| тромбоэмболия легочной артерии | 1 (1,5%) | 0 | ||
| инсульт | 0 | 0 | ||
| пневмония | 0 | 2 (1,3%) | ||
| Послеоперационная летальность | 1 (1,5%) | 4 (2,5%) | pa=0,62 pb=0,36 | pc=0,03 |
Примечание. аКритерий Пирсона χ2, bточный критерий Фишера, споказатель интенсивности связи V-Крамера.
Для определения независимых факторов риска развития НША проведена оценка наличия связей между группирующей переменной «Мобилизация селезеночного тзгиба» и совместным набором качественных и количественных признаков. В результате в уравнение логистической регрессии отобрано 2 признака «Длина макропрепарата» и «Длина оставшейся сигмовидной кишки» (табл. 4).
Таблица 4. Уравнение логистической регрессии для группирующего признака «Несостоятельность швов анастомоза» и совместного набора количественных и качественных признаков
| Показатель | Коэффициент | Стандартная ошибка | Вальда χ2 | χ2 | Стандартизованный коэффициент |
| Длина макропрепарата, см | –1,2282 | 0,5768 | 4,5344 | 0,0332 | –0,3351 |
| Длина оставшейся сигмовидной кишки, см | –0,0775 | 0,0311 | 6,2141 | 0,0127 | –0,3150 |
| Процент конкордации 66,7 Коэффициент Somers’D 0,451 | |||||
Отдаленные послеоперационные осложнения
Стриктура колоректального анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде чаще развивалась в группе пациентов МСИ(+) — у 5 (3,2%) из 156 пациентов, чем в группе МСИ(–) — ни у кого из 67 больных, но это отличие не имеет статистической значимости (p=0,33, p=0,16).
Местный рецидив
Частота местного рецидивирования в группе МСИ(+) составила 4,2%, тогда как у пациентов группы МСИ(–) местных рецидивов не отмечено. Тем не менее связь между этими признаками не имеет статистической значимости (p=0,27, p=0,12). Оценка вероятности развития местного рецидива за 3 года в зависимости от выполнения МСИ проведена с помощью функции обратной выживаемости. В сравниваемых группах статистически значимого различия в частоте развития местного рецидива за 3 года также не выявлено (p=0,23, p=0,20, p=0,24).
Системный рецидив
Отдаленное метастазирование развилось в 1 (1,5%) из 67 наблюдений в группе МСИ и в 9 (5,8%) из 156 наблюдений в группе МСИ(+). В этом различии не отмечено статистической значимости (p=0,15, p=0,10).
Отдаленный исход
Не выявлена статистически значимая связь между признаками «Отдаленный исход» и «Мобилизация селезеночного изгиба» (p=0,97, p=0,19). Летальный исход в отдаленном периоде наступил в 7 (11,1%) из 63 наблюдений в группе МСИ(–) и в 13 (10,9%) из 119наблюдений в группе МСИ(+). В группе МСИ(–) от рака умерли 6 (85,7%) из 7 пациентов, а в группе МСИ(+) — 11 (84,6%) из 13 пациентов. Это различие также не имело статистической значимости (p=0,95, p=0,48).
Выживаемость
В период от момента операции до 1095-го дня (3 года) для пациентов с I—III стадией в группах МСИ(–) и МСИ(+) общая выживаемость составила 87 и 87% (p=0,46, p=0,49, p=0,52), канцерспецифическая выживаемость была такой же, как общая выживаемость (p=0,24, p=0,33, p=0,35), а безрецидивная — 86 и 84% соответственно (p=0,16, p=0,28, p=0,35) (см. рисунок).
Общая (а), канцерспецифическая (б) и безрецидивная (в) трехлетняя выживаемость в группах сравнения.
Обсуждение
Причиной, побудившей провести представленное исследование, стала длительная активная дискуссия в научном мире о необходимости МСИ ободочной кишки при ПРПК и НПРПК. Известно, что МСИ позволяет увеличить длину приводящего отдела ободочной кишки и сформировать даже самый низкий анастомоз без натяжения. Этот факт является основным аргументом сторонников рутинной МСИ, которые убеждены, что обязательное выполнение этого этапа операции является наиболее эффективной стратегией для снижения риска НША [14, 15]. Однако в серии ретроспективных исследований не обнаружено статистически значимых различий в частоте НША при селективном подходе к МСИ. Более того, в некоторых из них сделаны выводы, утверждающие, что МСИ увеличивает частоту НША и время операции (!) [16]. Относительно продолжительности операции в нашем исследовании не выявлено статистически значимого различия в сравниваемых группах. Более того, установлено, что при одинаковой продолжительности операции, МСИ обеспечивала получение большего значения дистального клиренса (расстояния от дистального полюса опухоли до линии резекции). Это происходило, вероятно, благодаря улучшению условий оперирования. Что касается НША, то в нашем исследовании МСИ не оказывала влияния на частоту этого осложнения, хотя НША чаще развивалась в группе пациентов, которым МСИ не выполняли. Эта взаимосвязь не имела статистической значимости, но была близка к ней.
Установлено, что независимыми предикторами, влияющими на частоту НША, были длина удаленной части кишки, использование для анастомоза участка сигмовидной кишки и мужской пол. В подтверждение написанному исследование показало, что МСИ позволяет получить препарат статистически значимо большей длины, чем при отказе от выполнения этого этапа операции. Более того, установлена статистически значимая зависимость между длиной удаленного препарата и длиной сохраненного сегмента сигмовидной кишки. Чем больше длина препарата, тем меньше длина сохраненного сегмента. То есть МСИ позволяет сформировать колоректальный анастомоз на более безопасном уровне, избегая анастомозирования с сигмовидной кишкой. То, что наложение анастомоза с сигмовидной кишкой при ПРПК увеличивает частоту НША, продемонстрировано в исследованиях N.D. Karanjia и соавт., N.R. Hall и соавт., A. Hiranyakas и соавт. [15, 17, 18].
Выполнение МСИ является сложным элементом хирургического вмешательства, сопряженным с высокой вероятностью развития интраоперационных и послеоперационных осложнений. Самыми вероятными интраоперационными осложнениями, связанными с выполнением МСИ, являются повреждение селезенки, поджелудочной железы и сосудистых структур [19, 20]. Ряд исследований демонстрирует, что МСИ является независимым фактором риска повреждения селезенки, влияющим на 30-дневную и 5-летнюю выживаемость пациентов в сторону ухудшения [21, 22]. По данным M.L. McGory и соавт. [23], непреднамеренная спленэктомия увеличивает вероятность смерти на 40%. Сообщения о повреждении сосудистых структур брыжейки ободочной кишки во время МСИ в научных публикациях встречаются виде описания отдельных клинических случаев [24, 25]. В нашем исследовании частота интраоперационного повреждения селезенки и сосудов брыжейки в сравниваемых группах была редкой и не имела статистически значимого различия, т.е. МСИ не оказывала влияния на частоту развития этих осложнений.
Ряд исследователей [7, 26, 27] считают, что выполнение МСИ или отказ от нее по-разному влияют на развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений. В нашем исследовании не выявлено статистически значимого различия в сравниваемых группах в объеме интраоперационной кровопотери. С учетом общеизвестного факта, что при значении ИМТ более 30 кг/м2 увеличивается вероятность различных интраоперационных осложнений, в том числе и кровопотери, наше исследование продемонстрировало отсутствие влияния ИМТ на объем кровопотери при выполнении МСИ, тогда как при отказе от МСИ кровопотеря увеличивалась с увеличением ИМТ. Кроме того, исследование показало, что в целом тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien—Dindo в сравниваемых группах не имела статистических значимых различий. Частота развития в послеоперационном периоде внутрибрюшного кровотечения, ранней спаечной кишечной непроходимости, нагноения лапаротомной раны в сравниваемых группах не имела различий. Острый послеоперационный панкреатит не развился ни в одном случае. Послеоперационная летальность в сравниваемых группах также не различалась, т.е. МСИ не оказывала влияния на частоту развития этого исхода. Известно, что при онкологических операциях для достоверной оценки радикальности вмешательства и точного стадирования заболевания в макропрепарате должно быть исследовано не менее 12 лимфатических узлов [11].
В ряде научных публикаций отмечены факты достоверного уменьшения длины макропрепарата при ПРПК, когда МСИ не выполняли, и то, что уменьшение длины макропрепарата напрямую влияет на количество удаленных лимфатических узлов [6, 12, 28]. Наше исследование убедительно продемонстрировало, что МСИ позволяет получить препарат статистически значимо большей длины. Этот факт создал условия для получения статистически значимо большего дистального клиренса, большего количества исследуемых и пораженных лимфатических узлов, чем при отказе от МСИ. Наш результат подтверждает исследование T.J. Mouw и соавт. [29], в котором указано, что МСИ ассоциировалась с большим дистальным клиренсом и снижением частоты неадекватного нодального стадирования.
Исследований, посвященных сравнению онкологических результатов в зависимости от выполнения МСИ, не так много, и все они имеют неоднозначные выводы. По данным M. Katory и соавт. [7], статистически значимого различия в количестве исследованных лимфатических узлов, частоте возникновения местного рецидива, выживаемости в группах с МСИ и без МСИ не выявлено. Схожие результаты по количеству удаляемых лимфатических узлов, частоте локальных рецидивов и выживаемости не обнаружили C. Gezen и соавт. и M. Ouaïssi и соавт. [30, 31]. Наше исследование также продемонстрировало отсутствие влияния МСИ на частоту местного и системного рецидивирования. Установлено, что МСИ не оказывает влияния на частоту летальных исходов в отдаленном периоде как от рака, так и от других причин. Мы также не выявили статистически значимого различия в 3-летней общей, канцерспецифической и безрецидивной выживаемости в группах сравнения, т.е. МСИ не оказывала влияния на общую, канцерспецифическую и безрецидивную выживаемость.
Заключение
Выполнение МСИ является безопасным этапом операции, который обеспечивает получение ряда преимуществ, а именно: 1) не увеличивает продолжительность вмешательства; 2) создает благоприятные условия для выполнения основного этапа операции (выделения прямой кишки), что позволяет избежать интраоперационной кровопотери и получить большее значение дистального клиренса; 3) позволяет получить препарат большей длины, что обеспечивает получение большего дистального клиренса, большего количества исследуемых и пораженных лимфатических узлов, чем при отказе от МСИ; 4) позволяет сформировать колоректальный анастомоз на более безопасном уровне, избегая анастомозирования с сигмовидной кишкой; 5) не влияет на частоту интраоперационного повреждения селезенки; 6) в целом не влияет на частоту развития послеоперационных осложнений; 7) не влияет на частоту НША; 8) не влияет на частоту послеоперационных летальных исходов; 9) не влияет на частоту развития стриктуры колоректального анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде; 10) не влияет на частоту местного рецидивирования и отдаленного метастазирования; 11) не влияет на частоту летальных исходов в отдаленном периоде как от рака, так и от других причин; 12) не влияет на 3-летнюю общую, канцерспецифическую и безрецидивную выживаемость.
Тем не менее исследование демонстрирует, что МСИ не улучшает интраоперационные, ранние, поздние послеоперационные и отдаленные онкологические результаты. Следовательно, полученные результаты не позволяют рекомендовать выполнять МСИ рутинно.
Недостатки исследования
Отсутствие рандомизации пациентов привело к неравноценности групп сравнения по таким признакам, как количество участников, локализация опухоли, доля проведенной предоперационной химиолучевой терапии и вид оперативного вмешательства. Все 3 параметра и группирующая переменная взаимосвязаны. С учетом того, что в контрольной группе преобладала верхнеампулярная локализация опухоли, предоперационную лучевую терапию проводили реже. По этой же причине в контрольной группе чаще выполняли ПРПК.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.