Введение

Неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта — это гетерогенная группа новообразований, имеющих различное происхождение [1]. Подобные образования часто обнаруживают при рутинных эндоскопических исследованиях, в большинстве случаев они небольшого размера и не вызывают у пациентов никаких специфических жалоб [2]. Дифференциальная диагностика таких новообразований затруднена, часто в связи с их небольшим размером. Установить принадлежность опухоли чаще всего удается после ее удаления при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях. Значительную долю таких новообразований составляют гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), обладающие потенциалом злокачественности, что диктует активную тактику хирургического лечения.

Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей с «негативными краями», что накладывает ограничения на использование современных эндоскопических методов лечения этих пациентов в связи с риском повреждения псевдокапсулы [3—5]. Именно поэтому различные способы экономных резекций желудка у пациентов с неэпителиальными опухолями являются превалирующим вариантом хирургического лечения. Среди них лапароскопическую экономную резекцию в большинстве случаев можно считать операцией выбора. Однако в ряде клинических ситуаций применение этой методики имеет свои ограничения, например, трудности лапароскопической визуализаци опухолей малых размеров (до 2—3 см), анатомические особенности часто встречающейся веретенообразной формы и особенности локализации новообразований, в частности, вблизи функциональных мышечных сфинктеров и в области анатомически узких пространств, по малой кривизне или задней стенке желудка [6, 7].

В связи с ограничениями каждого метода по отдельности и перспективами применения их совместно в 2008 г. Hiki и соавт. сформировали концепцию лапаро-эндоскопической комбинированной хирургии — laparo-endoscopic cooperative surgery (LECS) [8]. Гибридная лапаро-эндоскопическая хирургия, объединяющая преимущества внутрипросветной эндоскопии и лапароскопического доступа, стала естественным витком развития эндоскопических технологий. Такой подход позволяет значительно повысить прецизионность резекции, увеличить органную сохранность, улучшить функциональный результат [9, 10].

Приводим клиническое наблюдение использования гибридного доступа в лечении пациента с неэпителиальной опухолью желудка.

Материал и методы

В январе 2020 г. в хирургическое эндоскопическое отделение НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского поступил пациент в возрасте 40 лет. При поступлении предъявлял жалобы на метеоризм, периодическое чувство тяжести и дискомфорта в эпигастрии после приема пищи. Вышеуказанные жалобы беспокоили его в течение последних 5 лет.

Пациент обследован. ЭГДС: в антральном отделе желудка в препилорической области, на границе передней стенки и большой кривизны визуализируется шаровидной формы подслизистое новобразование диаметром около 3 см, слизистая оболочка над ним не изменена (рис. 1).

Рис. 1. Эндофотография подслизистого новообразования препилорического отдела желудка диаметром около 3 см, слизистая оболочка над ним не изменена.

Для уточнения характера новообразования и типа роста и локализации опухоли относительно слоев стенки желудка выполнена эндосонография, при которой визуализируется новообразование с неровным четким контуром, овальной формы, размером 25×20 мм. По структуре это новообразование неоднородно, преимущественно гипоэхогенное, с наличием кальцинатов размером до 5—6 мм. Новообразование исходит из мышечной оболочки желудка (4-й эхослой). Рост новообразования преимущественно внутриорганный, тип IIIb по классификации Ю.Г. Старкова [11, 12]. Дистальная граница новообразования расположена в непосредственной близости к привратнику на расстоянии около 5 мм от пилорического сфинктера. В остальных осмотренных отделах желудка слоистая структура не изменена. Парагастральные лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).

Рис. 2. Эндосонограмма желудка.

1— неэпителиальная опухоль, 2 — радиальный датчик эхоэндоскопа.

С целью дообследования пациенту выполнена КТ с внутривенным контрастным усилением, в стенке антрального отдела желудка обнаружено гиперденсное образование плотностью до 698 HU, неоднородной структуры с участками обызвествления, с четкими неровными контурами, размером 25,5×20 мм. Парагастральная клетчатка не изменена.

По результатам комплексного инструментального обследования (ЭГДС, эндосонографии желудка и КТ органов брюшной полости) установлен диагноз: «Неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка в области привратника (нельзя исключить ГИСО)». Принимая во внимание данные инструментальных методов исследования, характер и локализацию вблизи выходного отдела желудка и пилорического сфинктера, а также ЭУС-типирование опухоли, принято решение выполнить гибридную лапаро-эндоскопическую резекцию желудка.

Ход вмешательства

На расстоянии около 1 см выше пупочного кольца наложен пневмоперитонеум до 12 мм рт.ст. Введен лапароскоп. Установлены дополнительные троакары в правом (5 мм) и левом (5—12 мм) мезогастрии. При визуальном лапароскопическом осмотре в антральном отделе желудка ближе к привратнику на серозной оболочке визуализируется небольшой участок (до 4—5 мм) опухоли белесоватого цвета. Эндоскопической бригадой эндоскоп проведен в желудок, при этом новообразование визуализируется в выходном отделе желудка с дистальной границей на расстоянии менее 1 см от уровня кольца привратника (рис. 3).

Рис. 3. Эндофотографии этапа ревизии.

а — лапароскопическая визуализация: при трасиллюминации в антральном отделе желудка визуализируется участок опухоли белесоватого цвета, вероятнее всего, соответствующий зоне роста опухоли в мышечном слое (указан стрелкой); б — эндоскопическая визуализация: в препилорической области антрального отдела желудка визуализируется неэпителиальная опухоль шаровидной формы, деформирующая привратник.

Первым этапом с использованием гастроскопа с установленным на дистальном конце колпаком для диссекции выполнена разметка новообразования в режиме монополярной коагуляции (рис. 4, а). Далее выполнен лифтинг новообразования введением раствора гидроксиэтилкрахмала (HES), окрашенного индигокармином, введением его в подслизистый слой. С помощью эндоскопического гибридного ножа в режиме endo-CUT1 произведен циркулярный разрез слизистой оболочки по окружности новообразования (см. рис. 4, б).

Рис. 4. Эндофотографии эндоскопической диссекция в подлизистом слое.

После разметки границ электроножом (а) и подслизистой инъекции раствора HES с индигокармином выполняется полуциркулярный разрез слизистой оболочки для последующей диссекции в подслизистом слое (б).

После этого осуществлена этапная мобилизация опухоли в капсуле методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection — ESD). Вышеописанные этапы выполнены с использованием лапароскопической визуальной навигации — перфорации не отмечено ни на одном этапе диссекции. При этом опухоль мобилизована до площадки роста в мышечном слое, размер которой не превысил 1 см (рис. 5).

Рис. 5. Эндофотографии финального этапа эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

а — неэпителиальная опухоль выделена в подслизистом слое без повреждения капсулы до ее зоны роста в мышечном слое (указано стрелкой); б — лапароскопический контроль осуществляется на всех этапах диссекции. Перфораций не отмечено.

Следующим этапом с учетом прорастания опухоли в глубокие слои мышечной стенки до субсерозного слоя эндоскопическим ножом для диссекции выполнена полнослойная резекция стенки желудка (endoscopic fulltickness resection — EFTR) по окружности площадки роста опухоли с использованием лапароскопической ассистенции (рис. 6, а). Препарат опухоли с иссеченной стенкой желудка извлечен перорально с помощью эндоскопической корзины. Затем через лапароскопический доступ под видеоэндоскопическим контролем произведено ушивание небольшого отверстия передней стенки желудка двумя отдельными узловыми швами Ethibond 2/0 (см. рис. 6, б).

Рис. 6. Эндофотографии этапа полнослойной резекции стенки желудка.

а — эндоскопическим электроножом выполняют полнослойный разрез стенки желудка по окружности зоны роста в мышечном слое; б — небольшой дефект в стенке желудка ушивают лапароскопически двумя отдельными швами.

По окончании вмешательства выполнен эндоскопический контроль в зоне ушивания — сужения, деформации, кровотечения в области шва не выявлено, данная область свободно проходима аппаратом, эндоскоп проведен без технических трудностей за область привратника в постбульбарные отделы (рис. 7).

Рис. 7. Эндофотографии этапа контроля в зоне резекции стенки желудка.

а — зона эндоскопической диссекции без признаков кровотечения; б — привратник интактен, при интраоперационном контроле эндоскоп свободно проведен в ретробульбарные отделы.

Результаты

Продолжительность операции с использованием гибридного лапаро-эндоскопического доступа составила 90 мин. Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 5-е сутки. При контрольном эндоскопическом исследовании через 1 мес после операции в области ранее выполненной резекции визуализируется небольшое утолщение слизистой оболочки в виде складки, при этом привратник интактный, не деформирован, свободно проходим эндоскопом, смыкается полностью, эвакуация из желудка не нарушена (рис. 8).

Рис. 8. Эндофотографии зоны операции спустя 1 мес после оперативного вмешательства.

а — эндоскопическая визуализация в белом свете; б — эндоскопическая визуализация в режиме узкого спектра.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 3 мес после операции нарушения моторики желудка не выявлено, деформации выходного отдела желудка и привратника нет, эвакуация контрастного препарата в двенадцатиперстную кишку своевременная. Длительность наблюдения до настоящего времени более 1,5 года. Пациент жалоб не предъявляет.

Обсуждение

На данный момент существует ряд комбинаций этапов гибридных лапаро-эндоскопических вмешательств, однако суть всех этих методик остается неизменной: выполнить операции в максимально органосберегающем варианте, уменьшить объем удаляемых здоровых тканей и риск осложнений, в ряде случаев исключить диссеминацию опухолевых клеток при сохранении всех преимуществ малоинвазивного хирургического лечения [13—15].

Ключевым в выборе метода хирургического лечения пациентов с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта является комплексное обследование с применением всех современных методов диагностики, среди которых в последнее время все большее значение отводится эндосонографии, позволяющей на основании определенных оценочных критериев выбрать оптимальный вариант хирургического доступа в каждом конкретном клиническом случае [11, 12].

Данное клиническое наблюдение демонстрирует успешное применение гибридного лапаро-эндоскопического доступа в лечении пациента с неэпителиальной опухолью желудка (ГИСО) с анатомически трудной локализацией. Эту методику можно рассматривать как метод лечения, использующий преимущества лапароскопических и эндоскопических технологий и нивелирующий их недостатки (риск перфорации, кровотечения, развитие пилоростеноза в послеоперационном периоде).

Таким образом, явные преимущества гибридных лапаро-эндоскопических методик проявляются в определенных клинических ситуациях, а именно при локализации опухоли в функционально значимых зонах (анатомически узкие пространства, малая кривизна и задняя стенка желудка, вблизи функциональных сфинктеров, стволов блуждающих нервов и предполагаемой зоны водителя ритма желудка), при преимущественно интрамуральном росте новообразования, при III (a, b и c) типе (по данным эндосонографии). Дальнейшее развитие эндоскопических технологий, а также разработка четких показаний для использования такого комбинированного доступа позволят использовать гибридные лапаро-эндоскопические методики в рутинной клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.