Эпителиодная гемангиоэндотелиома (ЭГ) — редкое злокачественное сосудистое новообразование с широким спектром клинических проявлений и порой агрессивным местноинвазивным ростом. Наиболее часто возникает на конечностях, однако около 8% случаев обнаруживают в средостении [1]. Довольно редко источником роста опухоли является крупный сосуд. Чаще образование развивается из мелких сосудистых ветвей [2]. Представляем случай успешного хирургического лечения ЭГ правой плечеголовной вены.

В отделение торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась женщина в возрасте 59 лет с жалобой на нарастание отечности лица, шеи, правой верхней конечности, впервые появившейся 9 мес назад. По данным комплексного обследования, включившего ПЭТ-КТ всего тела, ЭхоКГ, УЗИ вен нижних конечностей, функциональное исследование сердечно-легочной деятельности, диагностировано опухолевое образование, расположенное в просвете правой плечеголовной вены, на уровне венозного конфлюенса, диаметром 1,6 см (рис. 1). По данным обследования, существовали полный блок венозного кровотока на уровне опухоли, компенсаторно расширенная дуга непарной вены и множественные венозные коллатерали. Несмотря на нарушение проходимости, отмечено ретроградное кровенаполнение сегмента верхней полой вены проксимальнее места впадения дуги непарной вены, что свидетельствовало об относительной компенсации синдрома компрессии верхней полой вены. В связи с внутрипросветным расположением опухоли безопасная морфологическая верификация на предоперационном этапе не представлялась возможной. С учетом отсутствия другой опухоли, течения заболевания, осложненного компрессией верхней полой вены, и резектабельности процесса на междисциплинарном консилиуме был выработан, а затем и реализован хирургический план лечения.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов грудной полости в аксиальной проекции.

а — опухоль в просвете правой плечеголовной и верхней полой вен; б — расширенная непарная вена, дистальная часть верхней полой вены контрастируется ретроградно.

Выполнена полная продольная стернотомия. Удалена жировая клетчатка переднего средостения. При ревизии опухоль локализовывалась в области конфлюенса плечеголовных вен, распространяясь на верхнюю полую вену и клетчатку переднего средостения. Верхняя полая вена ниже опухоли и плечеголовные вены выше опухоли циркулярно выделены и взяты на держалки. Выполнено пробное пережатие вен. При интраоперационном мониторировании мы не отметили значимого повышения венозного давления, также клинически не установлено признаков усугубления или развития острого синдрома компрессии верхней полой вены, что свидетельствовало о достаточном развитии и функциональной адекватности венозных коллатералей. Было принято решение о выполнении циркулярной резекции верхней полой вены совместно с правой и левой плечеголовными венами без протезирования. Плечеголовные вены пересечены при помощи автоматических сшивающих аппаратов (рис. 2, 3), верхняя полая вена ушита на зажиме Сатинского непрерывным обвивным сосудистым швом с сохранением места впадения непарной вены. Препарат удален (рис. 4). Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рис. 2. Пересечение левой плечеголовной вены при помощи сшивающего аппарата (интраоперационная фотография).

Рис. 3. Вид средостения после удаления препарата (интраоперационная фотография).

Стрелкой отмечена расширенная дуга непарной вены.

Рис. 4. Фотография удаленного макропрепарата.

Стрелкой отмечен опухолевый тромб в просвете верхней полой вены.

При морфологическом исследовании операционного материала диагностирована ЭГ с митотической активностью 3 митоза на 10 полей зрения. При иммуногистохимическом исследовании отмечена положительная экспрессия маркеров CD34 и ERG, отрицательная — маркеров CD68, S100, SMA, desmin, AE1/AE3 (рис. 5).

Рис. 5. Микрофотографии гистологических препаратов опухоли.

а — окраска гематоксилином и эозином; б — реакция с CD34; в — реакция с ERG. ×20.

С учетом радикального характера операции пациентка оставлена под динамическим наблюдением.

Обсуждение

Впервые ЭГ описана в 1982 г. S.W. Weiss и F.M. Enzinger [3]. В 2002 г. ВОЗ класифицировала ее как агрессивную ангиосаркому низкой степени злокачественности [4]. Наиболее частая локализация опухоли — мягкие ткани, печень, кости. При локализации в грудной клетке ЭГ чаще встречается в плевральной полости, нежели в средостении. При этом отмечается тенденция к большей частоте поражения переднего отдела средостения. Случаи поражения плечеголовных вен, верхней полой вены и дуги непарной вены единичны [5]. Описания полностью внутрисосудистой локализации, как в нашем случае, в литературе мы не встретили.

Этиология опухоли неизвестна, возможны несколько генетических аномалий, предрасполагающих к ее развитию: транслокация CAMTA1, вовлекающая хромосому 1, и WWTR1 в хромосоме 3 [6]. Обе мутации ранее описаны раздельно как потенциально онкогенные, однако только при ЭГ они совместно ассоциированы с формированием устойчивой хромосомной транслокации, приводящей к развитию опухолевого процесса. Есть также данные о влиянии бактерий рода Bartonella, способных вызывать интраэндотелиальную инфекцию, повышенный синтез фактора роста эндотелия сосудов, обладающего онкогенным потенциалом, и супрессию апоптоза эндотелиальных клеток [7].

В связи с редкостью болезни и неспецифической картиной спектр нозологий для дифференциального диагноза достаточно широк. Окончательный диагноз устанавливает патоморфолог. Рентгенологическая картина вариабельна, чаще всего опухоль представлена несколькими сливными периваскулярными узлами размером более 1 см [8]. При ПЭТ с 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкозой) средний уровень гиперметаболизма SUV_max (стандартизованный уровень накопления радиофармпрепарата) 3,5. Морфологическая картина опухоли может варьировать. Чаще всего диагноз подтверждается при иммуногистохимическом исследовании. Макроскопически ЭГ имеет красно-белый цвет в случае, если опухоль происходит непосредственно из крупного кровеносного сосуда, либо беловато-серый цвет, если источником являются мелкие сосуды [9]. Микроскопическая картина варьирует в зависимости от клеточного полиморфизма, митотической активности и наличия зон некроза. Клетки опухоли обычно округлой формы, крупного размера. Ядро с незаметным ядрышком расположено центрально или несколько эксцентрично. Цитоплазма эозинофильная, обнаруживаются вакуоли или просветы с содержанием эритроцитов. Эндотелиальная дифференцировка их подтверждается такими иммуногистохимическими маркерами, как CD31, CD34, Fli1, а также (при исследовании ультраструктуры) наличием телец Вейбеля — Паладе [10, 11]. Наибольшей чувствительностью к ЭГ обладают CD31, CD34 [12]. Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) позволяет увеличить возможности морфологической диагностики и провести дифференциальный диагноз с другими опухолями даже на малом морфологическом материале, полученном при биопсии [11].

Основной метод лечения ЭГ — хирургический. Радикальное удаление опухоли позволяет добиться лучших результатов отдаленной общей и безрецидивной выживаемости. При нерезектабельной опухоли мягких тканей или костей наибольшей эффективностью обладает радиотерапия. При локализации опухоли в средостении предпочтение отдают лекарственному лечению. Показана эффективность этопозида, интерферона альфа-2 [8]. В некоторых работах продемонстрирована эффективность применения бевацизумаба и паклитаксела при агрессивной метастатической форме медиастинальной ЭГ.

Прогноз при ЭГ занимает промежуточную позицию между доброкачественными ангиомами и злокачественной ангиосаркомой. S. Suster и соавт. [13] сообщили о 12 случаях ЭГ переднего средостения с индолентным течением. T. Anderson и соавт. [11] сообщили о 75% 4-летней выживаемости среди больных с дифференцировкой опухоли G1—2 и лишь о 9% при G3. A.T. Deyrup и соавт. [1] проанализировали факторы местного рецидива на основании опыта хирургического лечения 49 случаев ЭГ мягких тканей. У больных с размерами опухоли более 3 см и высокой митотической активностью (более 3 на 50 полей зрения) 5-летняя выживаемость составила 59%, безрецидивная — 32%, у пациентов без этих факторов риска в 5-летний период смертей не зафиксировано, частота рецидива составила 32%. К дополнительным негативным прогностическим факторам при локализации опухоли в средостении относятся злокачественный плевральный выпот, синдром медиастинальной компрессии, синдром верхней полой вены.

Длительно существующий опухолевый тромбоз верхней полой вены приводит к выраженному развитию венозных коллатерелей, через которые осуществляется отток венозной крови от верхней половины туловища. Среди путей коллатерального кровообращения наиболее значимыми являются отток через систему v. azygous, vv. thoracicae int. и их анастомозы между vv. epigastricae в систему v. iliaca externa, через vv. vertebralis в vena cava inf. [14]. У некоторых больных с длительно существующим синдромом компрессии верхней полой вены развивающиеся венозные коллатерали могут обладать высоким компенсаторным потенциалом. Если при пробном пережатии верхней полой вены в течение 20 мин не наблюдается развития острого синдрома компрессии верхней полой вены и давление в системе последней не повышается выше 20 мм рт.ст., возможна циркулярная резекция без ее восстановления. У оперированной нами больной диагностирован III тип компенсации коллатерального кровотока при синдроме сдавления верхней полой вены, что позволило выполнить операцию без ее протезирования [15]. Наш собственный предыдущий опыт выполнения подобных операций у 3 больных показал безопасность и эффективность метода.

Перевязка верхней полой вены без протезирования не изменяет клинической картины синдрома верхней полой вены, однако позволяет существенно повысить радикальность онкологического этапа операции. В послеоперационном периоде снижается частота развития тромботических осложнений и отсутствует необходимость в длительной антикоагулянтной терапии.

Заключение

ЭГ — редкое новообразование, не имеющее специфической клинической и рентгенологической картины. Локализация опухоли в средостении повышает риски негативного исхода в связи с развивающимся синдромом верхней вены при локализации в передневерхнем отделе. Внутрисосудистая локализация опухоли крайне редко встречается в средостении. В связи с медленным темпом роста в отдельных клинических случаях развиваются венозные коллатерали, компенсирующие отток из верхней половины туловища. При этом после интраоперационного пережатия верхней полой вены при отсутствии повышения давления показана циркулярная резекция верхней полой вены без протезирования. Применение сосудистого протеза в этой ситуации может привести к повышенному риску тромбоза протеза и последующей тромбоэмболии в малый круг кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.