Введение
Хронический парапроктит — заболевание, требующее в большинстве случаев оперативного вмешательства. Особую проблему для хирургов-проктологов представляют транс- и экстрасфинктерные свищи, хирургическое лечение которых сопровождается высоким (до 20%) уровнем рецидивов заболевания, выраженностью болевого синдрома в ранние послеоперационные сроки, длительной утратой трудоспособности, высокой частотой развития анального недержания в отдаленные послеоперационные сроки, а также может осложняться гнойно-воспалительными и рубцовыми изменениями тканей промежности [1—4]. Все вышесказанное диктует необходимость разработки пациент-ориентированного подхода к хирургическому лечению пациентов с хроническими парапроктитами.
Достаточно перспективным методом в развитии малоинвазивной хирургии анальных свищей в амбулаторном режиме является лазерная технология FiLaC (Fistula Laser Closure), основанная на использовании радиального гибкого лазерного световода [5—7].
Цель исследования — в сравнительном аспекте изучить особенности малоинвазивных хирургических стационарозамещающих технологий и радикальных операций у больных хроническим парапроктитом по данным клинико-лабораторных и инструментальных исследований с учетом сроков формирования послеоперационных рубцов и частоты встречаемости ранних и поздних послеоперационных осложнений и рецидивов.
Материал и методы
Проведено сравнительное когортное ретроспективно-проспективное и эмпирическое (описательное и аналитическое) исследование на базе Центра амбулаторной проктологии хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» (Ростов-на-Дону) в период с февраля 2017 г. по февраль 2021 г.
В основу исследования были положены результаты обследования, оперативного лечения и наблюдения 270 пациентов с транс- и экстрасфинктерными хроническими параректальными свищами (код по МКБ-10: K 60.4) в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 46,4±2,1 года).
Пациенты в зависимости от метода оперативного вмешательства были разделены на три группы. В 1-й группе (90 пациентов) для лечения свищей использовали традиционную технологию FiLaC; во 2-й группе (90 пациентов) — модифицированную технологию FiLaC, предусматривающую вскрытие гнойных затеков и лазерную коагуляцию интрасфинктерной части свища лазером Biolitec (мощностью 12 Вт, 100 Дж/см); в 3-й группе (90 пациентов) — иссечение свищевого хода (СХ) с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки.
Методика FiLaC представляет собой хирургическую процедуру, при которой используют лазерное излучение для малоинвазивного лечения сложных анальных свищей, с сохранением сфинктера прямой кишки. Технология FiLaC заключается во внедрении через СХ специального радиально излучающего лазерную энергию одноразового зонда — гибкого световода — от наружного отверстия до внутреннего с его последующей абляцией. После активации установки производят тракцию световода с лазерным наконечником («Biolitek AG», Германия): скорость 1 мм/с, диодный лазер 1470 нм, энергия до 200 Дж и мощность 5 Вт.
При модифицированной технологии FiLaC, в отличие от классической методики FiLaC, производится иссечение рубцово-воспалительных тканей промежности: начиная от наружного отверстия свища, продолжая доступ перианально по всей протяженности рубцово-воспалительных тканей промежности до внешней поверхности наружного анального сфинктера, с иссечением выделенной части СХ; затем катетеризируется СХ сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec и выполняется лазерная абляция СХ лазером с длиной волны 1480 нм, мощностью 8 Вт, в импульсном режиме «импульс 0,9 с, интервал 0,1 с», суммарной энергией 80 Дж/см, достигая абляции и деконтаминации последнего. Анальный сфинктер и фиброзная оболочка свища не повреждаются. При проведении вмешательства использовали световод FiLaC Fiber, при этом мощность воздействия составляла 13 Вт. Затем послеоперационную рану ушивали, подшивали края к подлежащим тканям промежности на всем ее протяжении абсорбирующейся нитью Викрил 2-0.
Статистическая обработка проводилась с использованием программы Statistica 10.0, рекомендованной для медико-биологических исследований. Для сравнения значений модуля Юнга в группах использовали U-критерии Манна—Уитни, для множественных сравнений — критерии Фридмана. Результаты статистического анализа считали значимыми при p≤0,05.
Результаты
С учетом сопоставимости характеристик групп пациентов были получены корректно сравнимые, статистически значимые результаты хирургического лечения хронического парапроктита с применением разных методов (табл. 1). Наиболее значимыми сравниваемыми показателями хирургического вмешательства являлись продолжительность операции, интенсивность и продолжительность послеоперационного болевого синдрома, частота и длительность применения анальгетиков, первая дефекация, длительность пребывания в хирургическом дневном стационаре, частота и характер послеоперационных осложнений, сроки восстановления функциональной активности, сроки возвращения к трудовой деятельности.
Таблица 1. Сравнение результатов оперативного вмешательства с применением разных методов у пациентов с хроническим парапроктитом
| Параметр | 1-я группа (n=90) | 2-я группа (n=90) | 3-я группа (n=90) | p |
| Продолжительность вмешательства, мин | 9,0±2,8 | 14,7±1,5 | 42,6±19,6 | 0,01* |
| Объем интраоперационной кровопотери, мл | 5,3±1,9 | 5,2±2,1 | 75,2±21,2 | 0,01* |
| Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по ВАШ, баллы | 0,34±0,12 | 5,83±3,6 | 5,1±1,4 | 0,01* |
| Продолжительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, сут | 0,12±0,04 | 4,6±2,7 | 9,5±3,1 | 0,01* |
| Сроки заживления послеоперационных ран, сут | 3,46±1,2 | 11±4,9 | 16,6±5,4 | 0,01* |
| Частота послеоперационных осложнений, % | 11 (12,2%) | 5 (5,5%) | 19 (21,1%) | 0,01* |
| Сроки возвращения к трудовой деятельности, сут | 1,5±0,8 | 9,6±4,2 | 15±4,8 | 0,01* |
Примечание. * — различия статистически значимы при p<0,05.
Как видно из данных табл. 1, продолжительность вмешательства была минимальной (9,0±2,8 мин) у пациентов 1-й группы, оперированных по технологии FiLaC; при применении модифицированной технологии FiLaC (2-я группа) этот показатель составил 14,7±1,5 мин; после иссечения СХ с пластикой свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки (3-я группа) — 42,6±19,6 мин. Все различия между группами были статистически значимы (p<0,01).
Оценка субъективного уровня боли в раннем послеоперационном периоде по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) показала, что интенсивность болевого синдрома была минимальной (0,34±0,12 балла) в 1-й группе, средняя продолжительность болевого синдрома составила 0,12±0,04 сут. Таким образом, больным этой группы не потребовалось применение дополнительного обезболивания в послеоперационном периоде.
Более высокие уровни интенсивности (5,83± 3,6 балла) и продолжительности болевого синдрома (4,6±2,7 сут) зафиксированы у пациентов 2-й группы, что было связано с более обширной хирургической травмой мягких тканей — иссечением наружного свищевого отверстия с периферической (параректальной) частью СХ.
Самые высокие показатели интенсивности и продолжительности болевого синдрома (5,1±1,4 балла и 9,5±3,1 сут соответственно) отмечались у пациентов 3-й группы, что потребовало назначения в послеоперационном периоде с целью обезболивания ненаркотических противовоспалительных препаратов (кеторол, кетанов). Высокая в сравнении с другими группами выраженность боли и более медленное ее уменьшение, вероятно, были связаны с тенденцией к частичному или полному прорезыванию швов у части пациентов после начала регулярной дефекации, что усилило и продлило интенсивность боли.
У больных 1-й группы после полного заживления наблюдалось гладкое, без осложнений, течение послеоперационного периода. При проведении пальцевого ректального исследования в месте расположения внутреннего свищевого отверстия у этих пациентов определялась гладкая поверхность мягкой (обычной) консистенции, без уплотнений. По данным высокоразрешающей аноскопии, стенка анального канала имела гладкую поверхность розового цвета, с сохраненным цветовым рисунком, без дополнительных изменений. Часто на месте внутреннего свищевого отверстия определялась обычная, неизмененная, анальная крипта.
Клинически в 1-й группе были отмечены самые быстрые средние сроки заживления ран (3,46±1,2 сут) и самые ранние сроки возвращения к трудовой деятельности (1,5±0,8 сут) по сравнению с другими группами: у пациентов 2-й группы средние сроки заживления ран составили 11±4,9 сут, сроки возвращения к трудовой деятельности — 9,6±4,2 сут; в 3-й группе — 16,6±5,4 и 15±4,8 сут соответственно. Проведенный анализ причин более длительных сроков заживления послеоперационных ран, нахождения в стационаре (послеоперационного койко-дня) у пациентов 3-й группы выявил ряд факторов: после иссечения свища в перианальной области имеется открытая рана, требующая ежедневных перевязок и контроля процесса заживления; с целью предотвращения «отрыва» лоскута пациентам строго рекомендуется находиться на постельном режиме в течение первых 3—5 сут, в последующем избегая приседаний до 10—15 сут. Кроме того, в 3-й группе чаще всего встречались послеоперационные осложнения — в 19 (21,1%) случаях.
Также в исследовании был проведен сравнительный анализ послеоперационных осложнений у пациентов с хроническим парапроктитом, разделенных на группы в зависимости от вида хирургического лечения (табл. 2).
Таблица 2. Структура послеоперационных осложнений у пациентов с хроническим парапроктитом в зависимости от метода оперативного вмешательства
| Осложнение | 1-я группа (n=90) | 2-я группа (n=90) | 3-я группа (n=90) | p |
| Дизурические нарушения | 2 (2,2%) | 14 (15,6%) | 19 (21,1%) | <0,001* |
| Острая задержка мочи | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 11 (12,2%) | <0,001* |
| Гнойно-воспалительные осложнения | 7 (7,8%) | 3 (3,3%) | 11 (12,2%) | 0,084 |
| Послеоперационные кровотечения | 0 (0%) | 3 (3,3%) | 8 (8,9%) | 0,01* |
| Анемия | 0 | 0 | 0 | — |
| Некроз слизистой оболочки | 1 (1,1%) | 1 (1,1%) | 0 | 0,6 |
| Стриктура анального канала | 0 (0%) | 0 (0%) | 5 (5,6%) | 0,007* |
| Недостаточность анального сфинктера | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 11 (12,2%) | <0,001* |
| Нарушение функции удержания газов | 0 (0%) | 1 (1,1%) | 9 (10%) | <0,001* |
| Нарушение функции удержания жидкого кала | 0 (0%) | 0 (0%) | 2 (2,2%) | 0,134 |
| Нарушение функции удержания твердого кала | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%) | — |
| Повторное оперативное вмешательство (до 1 года) | 4 (4,4%) | 1 (1,1%) | 8 (8,9%) | 0,016* |
| Несостоятельность лоскута | 0 (0%) | 0 (0%) | 7 (7,8%) | <0,001* |
Примечание. * — различия статистически значимы при p≤0,05 (критерий χ2 Пирсона).
Были установлены статистически значимые различия по частоте послеоперационных осложнений между группами; кроме того, были выявлены специфические осложнения, характерные исключительно для определенного метода оперативного лечения.
Так, при хирургическом лечении хронического парапроктита общими наиболее значимыми являлись осложнения, связанные с недостаточностью сфинктера анального канала, которые наиболее часто встречались у пациентов 3-й группы (11 (12,2%)случаев), что было связано с операционной травмой анального канала и прямой кишки — выраженной мобилизацией лоскута стенки кишки, необходимой для его низведения и получения полнослойной его структуры, а также с перемещением и фиксацией лоскута. Кроме того, у 7 (7,8%) пациентов 3-й группы развилось специфическое осложнение — несостоятельность лоскута, приведшее к рецидиву заболевания и потребовавшее повторного оперативного вмешательства в объеме амбулаторного проведения лигатуры. Рецидивный свищ во всех случаях был успешно ликвидирован (интервал между затягиванием лигатуры составил 2 нед), однако у 9 (10%) пациентов сформировалась недостаточность анального сфинктера (НАС) 1-й степени и у 2 (2,2%) — НАС 2-й степени.
Полученные данные сравнительной оценки результатов физиологического исследования запирательного аппарата прямой кишки до и после хирургического лечения свищей свидетельствуют о том, что малоинвазивные методики — FiLaC (1-я группа) и модифицированная FiLaC (2-я группа) — не оказывают выраженного влияния на функцию удержания. Однако развитие у 1 (1,1%) пациента, оперированного по модифицированной технологии FiLaC, клинических проявлений НАС 1-й степени свидетельствует о возможном влиянии метода закрытия внутреннего свищевого отверстия (ушивание отдельными швами с захватом мышечного слоя) на функцию внутреннего анального сфинктера.
На втором месте по степени важности стоят гнойно-воспалительные осложнения, которые наблюдались у 7 (7,8%) пациентов 1-й группы, у 3 (3,3%) — 2-й группы и у 11 (12,2%) — 3-й группы. Их развитие главным образом отмечалось в раннем послеоперационном периоде острого парапроктита, требовало вскрытия, санации и дополнительного дренирования латексной лигатурой гнойной полости. С большой долей вероятности причинами возникновения этих осложнений для всех групп явились не выявленные на догоспитальном этапе дополнительные СХ, затеки. Осложнения в 3-й группе были связаны с наличием швов на мышечной ткани наружного анального сфинктера, которые в период заживления подвергались регулярному сжатию и растягиванию во время дефекации, а также загрязнению калом и обсеменению кишечной микрофлорой.
При сравнительном анализе ближайших результатов лечения (до 12 мес) у пациентов с хроническим парапроктитом были выявлены статистически значимые различия в зависимости от вида хирургического лечения (рис. 1). Ранние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у пациентов 3-й группы, которым выполняли иссечения СХ (29 (32,2%) случаев), а реже всего — у пациентов 2-й группы, которым проводили операцию по модифицированной технологии FiLaC (8 (8,9%) случаев). При этом поздние послеоперационные осложнения наиболее часто (22 (24,4%) случая) возникали у пациентов 1-й группы, которых оперировали с применением технологии FiLaC. Поздних послеоперационных осложнений не было зарегистрировано у пациентов, которым выполняли модифицированную FiLaC (2-я группа), при этом у пациентов, которым делали иссечение СХ (3-я группа), было зафиксировано 10 (11,1%) случаев послеоперационных осложнений (рис. 2).
Рис. 1. Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 3 лет) у пациентов с хроническим парапроктитом в зависимости от метода оперативного вмешательства.
Рис. 2. Удельный вес ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных хроническим парапроктитом в зависимости от метода оперативного вмешательства.
При анализе ранних (до 12 мес) и поздних (от 1 года до 5 лет) рецидивов было установлено, что у пациентов, которым выполняли иссечение СХ (3-я группа), чаще всего встречались как ранние, так и поздние рецидивы — 14 (15,6%) и 19 (21,1%) случаев соответственно. Наиболее редко рецидивы возникали у пациентов, которым выполняли вмешательство с применением модифицированной FiLaC-технологии (2-я группа): 6 (6,7%) случаев ранних рецидивов и 10 (11,1%) — поздних (рис. 3).
Рис. 3. Удельный вес ранних и поздних рецидивов заболевания у больных хроническим парапроктитом в зависимости от метода оперативного вмешательства.
Заключение
Полученные результаты продемонстрировали преимущества использования модифицированной технологии FiLaC при хирургическом лечении транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, что подтверждалось уменьшением в 3,3 раза частоты встречаемости ранних и поздних послеоперационных осложнений по сравнению с данными, полученными при применении традиционной FiLaC, и в 4,3 раза — при сравнении с группой, в которой проводили «классическую» технологию иссечения внутреннего отверстия свища с пластикой внутреннего свищевого отверстия полнослойным лоскутом стенки прямой кишки. Удельный вес ранних и поздних рецидивов у пациентов, оперированных по модифицированной технологии FiLaC, сократился в 1,4 и 2 раза соответственно. Использование малоинвазивных хирургических технологий позволило значительно уменьшить число больных с нарушением запирательной функции анального сфинктера, ускорить сроки заживления свища на 42% (p<0,05) (медиана наблюдений 31 мес) и, как следствие, число пациентов, требующих длительного стационарного лечения.
Полученные данные позволяют рекомендовать разработанную модифицированную технологию FiLaC для широкого внедрения в клиническую практику колопроктологов при хирургическом лечении транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.