Острый аппендицит — одно из наиболее частых заболеваний органов брюшной полости, с которым приходится встречаться экстренной хирургической службе. В большинстве случаев решающе значение в постановке диагноза имеет клиническая картина. Несмотря на то, что эта нозология хорошо изучена, результаты лечения больных с острым аппендицитом далеки от идеальных. Доля диагностических ошибок, приводящих как к ненужной операции, так и к запоздалому выполнению хирургического вмешательства, составляет 2,3—34,5%, летальность — в среднем 0,01—0,07%, в запущенных случаях у пациентов старшей возрастной группы — 3% и более [1].

Трудности в диагностике и лечении острого аппендицита возникают в среднем у 10—38% пациентов. Они обусловлены прежде всего нестандартным течением заболевания, атипичным расположением червеобразного отростка, развитием осложнений, тяжелым соматическим статусом и возрастом пациентов, наличием беременности, приемом гормональных препаратов или иммунотерапией и др. Немаловажное значение в танатогенезе играет поздняя обращаемость больных за медицинской помощью [2].

Особые проблемы в хирургии острого аппендицита представляют случаи его нетипичной или аномальной локализации. Описаны варианты локализации червеобразного отростка в грыжевом мешке правосторонней паховой грыжи. Впервые о возможности такой локализации аппендикса сообщил D. Garengot в 1731 г., а Claudius Amyands в 1735 г. впервые описал случай ущемления червеобразного отростка в правосторонней паховой грыже [3, 4].

Приводим клиническое наблюдение острого гангренозно-перфоративного аппендицита с аномальным расположением червеобразного отростка в грыжевом мешке правосторонней паховой грыжи, вызвавшим развитие флегмоны грыжевого мешка.

Больная С., 68 лет, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на наличие болезненного, не вправляемого в брюшную полость объемного образования в паховой области справа, повышение температуры тела до 38 °C, головную боль.

Анамнез заболевания: считает себя больной на протяжении последних 2 сут, когда стала отмечать появление ноющей боли в области грыжевого выпячивания в паховой области справа. Находилась дома, за медицинской помощью не обращалась. В динамике боль усилилась, паховая грыжа перестала вправляться в брюшную полость, увеличилась в размерах, над ней появилась гиперемия кожных покровов. Температура тела 37,8—38 °C. Осмотрена врачом скорой помощи, доставлена в клинику с диагнозом «ущемленная правосторонняя паховая грыжа».

Анамнез жизни: наличие грыжевого образования в паховой области справа на протяжении более 15 лет. Грыжа особых неудобств не причиняла, в горизонтальном положении всегда полностью вправлялась в брюшную полость, болевой синдром в области грыжи незначительный. От планового оперативного лечения грыжи пациентка отказывалась. Гипертоническая болезнь, периодически отмечает повышение артериального давления до 180/100 мм рт.ст., в плановом порядке принимает гипотензивные препараты.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. В сознании. Адекватная. В пространстве и времени ориентирована. Повышенного питания. Температура тела 38,2 °C. Кожные покровы обычной окраски. АД 160/90 мм рт.ст. Пульс 96 уд/мин, удовлетворительных свойств. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания обе половины грудной клетки принимают участие одинаково, равномерно. На всем протяжении легочных полей с обеих сторон при перкуссии определяется ясный легочной звук, при аускультации на всем протяжении легочных полей справа и слева выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны звучные. Язык влажный, на всем протяжении обложен белым налетом. Живот не вздут, правильной формы, симметричный, в акте дыхания принимает участие в полном объеме. При пальпации на всем протяжении мягкий, незначительно болезненный в правой паховой области, в других отделах мягкий безболезненный, напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины нет. Печень, селезенка не пальпируются, притупления в отлогих местах брюшной полости не выявлено. Перкуссия по поясничной области с обеих сторон безболезненная. Перистальтика кишечника активная, при аускультации определяется четко. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, обычного цвета и консистенции, патологических примесей нет.

Локально: в правой паховой области в проекции пахового промежутка объемное образование размером 12×8 см, болезненное, плотное, в брюшную полость не вправляется, кожные покровы над образованием гиперемированы, местная температура повышена. Крепитации газа в подкожной клетчатке нет. Наружное паховое кольцо не определяется. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. При перкуссии над образованием определяется притупление перкуторного звука (рис. 1).

Рис. 1. Дооперационная фотография правосторонней паховой грыжи с местными признаками флегмоны грыжевого мешка.

Общий анализ крови: лейкоцитоз 14,0×10⁹/л с палочкоядерным сдвигом до 8%. Общий анализ мочи без изменений.

УЗИ органов брюшной полости, почек, паховой области справа: печень, селезенка, поджелудочная железа, почки без патологических изменений. В брюшной полости свободной жидкости не выявлено. В паховой области справа инфильтрат размером 8×5 см с наличием по его нижнему краю прослойки свободной жидкости.

Рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости: легкие и сердце без патологических изменений. В брюшной полости свободного газа и чаш Клойбера не выявлено.

ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 96 в минуту. Электрическая ось сердца расположена вертикально. Признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра и локального статуса выставлен диагноз: ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Гипертоническая болезнь II стадии. Ожирение 2-й степени.

Обоснование лечебной тактики: с учетом отсутствия клинических и рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости, перитонита предположено, что в грыжевом мешке есть прядь сальника с некротическими изменениями. Решено оперативное вмешательство начать с разреза в правой паховой области в проекции грыжевого образования и провести ревизию содержимого грыжевого мешка. Дальнейшую тактику определить в зависимости от результатов интраоперационной ревизии. От лапаротомии на первом этапе вмешательства решено воздержаться.

Протокол операции: в правой паховой области над грыжевым выпячиванием выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки. Из наружного пахового кольца с направлением в правую большую половую губу исходит грыжевое образование размером 10×8 см, плотное, подвижное, незначительно напряженное, в брюшную полость не вправляется. В тканях по периметру грыжевого образования определяется небольшое количество мутного серозного экссудата без запаха. Грыжевой мешок вскрыт, из него выделилось около 5—8 мл мутного гнойного экссудата с неприятным запахом. Взят материал на бактериальный посев. Грыжевой мешок вскрыт более широко. Обработка полости грыжевого мешка раствором перекиси водорода. Содержимым грыжевого мешка является инфильтрат, который тотально покрыт пленками фибрина. Пленки фибрина удалены, после чего удалось установить следующее: инфильтрат образован куполом слепой кишки, брыжейкой червеобразного отростка и гангренозно-перфоративным червеобразным отростком. Аппендикс размером 6,0×1,0 см, плотный, имеются участки черного цвета, в средней части перфоративное отверстие размером 0,2×0,2 см, из которого при надавливании выделяется зловонная мутная жидкость. Брыжейка червеобразного отростка выраженно отекшая, имеются участки некроза, купол слепой кишки также отекший, воспаленный (признаки тифлита). При дальнейшей ревизии установлено, что ущемления купола слепой кишки и червеобразного отростка в шейке грыжевого мешка нет. После удаления пленок фибрина и мобилизации по периметру купола слепой кишки удалось без каких-либо затруднений подтянуть в рану весь илеоцекальный угол с терминальным отделом подвздошной кишки. Странгуляционной борозды на осмотренных участках подвздошной кишки и слепой кишке не выявлено. Выполнена типичная аппендэктомия с погружением культи отростка в купол слепой кишки с помощью узловых швов (в связи с наличием тифлита погружение с применением кисетного шва было не возможно). Брыжейка червеобразного отростка в связи с наличием некротически измененных участков, иссечена, прошита. Достигнут надежный гемостаз. Слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки вправлены в брюшную полость. Через грыжевые ворота тупфером на корнцанге в полости малого таза осушено около 50 мл мутного серозного экссудата. В малый таз подведена дренажная трубка, которая выведена справа от раны в правой подвздошной области. Грыжевой мешок выделен по периметру максимально до шейки, прошит, перевязан, иссечен. Санация операционной раны растворами антисептиков. Паховый канал ушит наглухо без пластики. Операционную рану не ушивали. Она рыхло тампонирована марлевой салфеткой с раствором антисептика (рис. 2).

Рис. 2. Интраоперационная фотография.

1 — гангренозно измененный аппендикс с перфоративным отверстием; 2 — купол слепой кишки; 3 — отечная и инфильтрированная брыжейка червеобразного отростка; 4 — терминальный отдел подвздошной кишки; 5 — грыжевой мешок паховой грыжи.

Послеоперационный период протекал гладко. Двое суток больная находилась в отделении реанимации. Температура тела в пределах субфебрильных цифр. Проводилось комплексное консервативное лечение. Антибактериальная терапия с учетом полученного результата посева экссудата на чувствительность микрофлоры (выделена Escherichia coli, чувствительная к ципрофлоксацину и амикацину). На 3-и сутки пациентка переведена из отделения реанимации в отделение хирургии, активизирована. На 4-е сутки удалена дренажная трубка, перистальтика кишечника полностью восстановилась. Был самостоятельный стул. Местное лечение раны заключалось в ежедневных перевязках с проведением рыхлой тампонады раны растворами антисептиков. Гиперемия кожных покровов по периметру раны полностью прошла к 7-м суткам, на рану наложен первично-отсроченный шов. На 10-е сутки после операции пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. Швы с послеоперационной раны сняты через 10 дней после наложения. Рана зажила первичным натяжением. Признаков нагноения не отмечено.

Результат гистологического исследования червеобразного отростка: гангренозно-перфоративный аппендицит.

Случай наглядно демонстрирует «многоликость» и «коварство» острого аппендицита. «Хамелеон брюшной полости» имеет множество вариантов клинического протекания. В нашем случае на этапе поступления пациентки в стационар установить правильный диагноз не удалось, допущена диагностическая ошибка. Причиной ошибки явился поверхностно собранный анамнез настоящего заболевания пациентки. Все внимание хирургической бригады изначально и полностью было обращено в сторону «осложненной паховой грыжи». Никаких сомнений в достоверности диагноза «ущемленная паховая грыжа, флегмона грыжевого мешка» ни у кого не было. Однако проведенная беседа с пациенткой уже в послеоперационном периоде, детальный разбор анамнеза заболевания до поступления больной в клинику позволили установить, что за сутки до появления боли в области грыжевого образования у пациентки имелись боль в эпигастральной области, однократная рвота, которые она связывала с приемом некачественной пищи. Рвота больше не повторялась, а боль в эпигастральной области самостоятельно прошла. Только на следующий день больная обратила внимание на боль в области паховой грыжи. Данное уточнение полностью соответствует описанию классического симптома Волковича—Кохера, что было самым первым проявлением острого аппендицита у пациентки.

Обращает внимание факт изменения классического варианта лечебной тактики при флегмоне грыжевого мешка — первым этапом показана лапаротомия и после решения всех проблем в брюшной полости переход за зону флегмоны. В данном случае, не выявив явных клинических и рентгенологических признаков кишечной непроходимости и перитонита, хирургическая бригада приняла решение начать операцию с паховой области, что в конечном счете пошло на пользу пациентке, дало возможность поставить диагноз, выполнить радикальную операцию, санировать и дренировать брюшную полость, избежать ненужной лапаротомии и купировать местный воспалительный процесс посредством прицельной антибактериальной терапии и проведения перевязок послеоперационной раны с антисептиками. В итоге, несмотря на редкость ситуации, допущенную диагностическую ошибку удалось исправить оптимальной лечебной тактикой.

Таким образом, развитие острого деструктивного аппендицита при первичной локализации червеобразного отростка в грыжевом мешке является редкой клинической ситуацией. Нетипичная локализация боли, отсутствие классических признаков острого аппендицита делает правильный диагноз при первичном осмотре пациента крайне затруднительным. В хирургии мелочей не бывает, и, к сожалению, диагностические и тактические ошибки в лечении пациентов допускаются нередко. Надеюсь, изложенный материал поможет хирургам уменьшить их количество и с достоинством выходить с подобных проблемных и сложных ситуаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.