Введение

Согласно Национальной венозной программе скрининга (National Venous Screening Program), около 2% населения мира страдают венозными трофическими язвами (ВТЯ), в 70% случаев локализующимися на нижних конечностях [1]. В 50% случаев в качестве этиологического фактора в образовании трофических язв выступает хроническая венозная недостаточность, в 10% случаев — артериальная недостаточность, в 20% — случаев венозная и артериальная недостаточность одновременно, в 20% случаев — другие этиологические факторы [2]. В России ВТЯ встречаются примерно у 1—2% взрослого населения, чаще у женщин (65—70%), возникают у 4—5% пожилых людей, чаще после 80 лет [3]. Хронические язвы в возрасте до 60 лет встречаются редко. Согласно данным Европейского форума дерматологов, проведенного в 2016 г., около 50% пролеченных трофических язв заживают в течение 4 мес, около 20% в течение 2 лет не поддаются заживлению, а 8% не эпителизируются в течение 5 лет, в 3—15% случаев возникают рецидивы [4].

В США, Великобритании, Германии и ряде других европейских стран на лечение этого заболевания отводят до $1—2,5 млрд в год [5]. В Российской Федерации в амбулаторных условиях на каждый клинический случай ВТЯ тратят около 100—150 тыс. руб., в стационаре требуется 200 тыс. руб. и более. Кроме того, по прогнозам Global Wound Care Marke, во всем мире финансовые затраты на лечение ВТЯ достигнут примерно $26 млрд к концу 2023 г. [6].

Лечение ВТЯ — крайне сложный процесс как для пациента, так и для практикующего врача, требующий огромных финансовых и трудовых затрат и нередко заканчивающийся отрицательным результатом [7]. С учетом вышесказанного необходимо обобщить имеющиеся данные о ВТЯ, что поможет улучшить результаты лечения.

Цель работы — на основании анализа литературы отразить современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении ВТЯ.

Материал и методы

Проведен поиск зарубежной и российской литературы в базах данных Cochrane Library, ScienceDirect, PubMed, на контент-платформе Wiley Online Library, в поисковой системе Google Scholar, электронной библиотеке eLibrary за период с 2017 по 2021 г. Критерии включения: полнотекстовые публикации, исследования высокого методологического уровня. Критерии исключения: тезисы, доклады, диссертации, авторефераты.

Патогенез

Венозные трофические язвы являются результатом нарушения оттока крови в венозном русле. Клапанная недостаточность или обструкция в поверхностных и глубоких венах приводят к обратному току крови и, как следствие, к повышению венозного давления, изменению проницаемости кровеносных сосудов, выходу фибрина, плазмы и эритроцитов в интерстициальное пространство, инфильтрации лейкоцитами [8]. Фибрин накапливается в виде перикапиллярных фибриновых манжеток и снижает синтез коллагена.

Существует три основные теории развития ВТЯ:

1) теория фибриновой манжеты: нити перикапиллярного фибрина активируют и притягивают к себе тромбоциты и лейкоциты (которые, в свою очередь, выделяют провоспалительные цитокины, что способствует возникновению длительного воспалительного процесса) и препятствуют диффузии кислорода в ткани, замедляя процесс заживления ран [9];

2) теория захвата лейкоцитов: предполагает, что венозная гипертензия приводит к снижению градиента давления в капиллярах, увеличивается адгезия клеток крови к эндотелию, высвобождаются медиаторы воспаления, такие как фактор некроза опухоли альфа (TNFa), которые активируют молекулы межклеточной адгезии-1, молекулы адгезии сосудистого эндотелия-1 и активные формы кислорода, вызывающие ишемию и изъязвление;

3) теория микроангиопатии: предполагает возникновение окклюзии капилляров микротромбами, приводящей к гипоксии тканей. Незначительные повреждения кожи в сочетании с указанными патологическими изменениями приводят к развитию венозных трофических язв [10].

Основные клинические признаки и диагностика

Пациенты могут предъявлять жалобы на утомляемость ног, на тяжесть и тупую, ноющую боль в икроножных мышцах, ночные судороги, жжение. Болевой синдром наиболее выражен при белой атрофии кожи, при развитии инфекционного процесса. Клинический статус пациента оценивают по классификации CEAP: C — клинические симптомы, E — этиология, A — анатомические признаки, P — патогенетические аспекты (табл. 1). Для оценки тяжести используют Клиническую шкалу оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score — VCSS) (табл. 2) [11].

Таблица 1. Классификация CEAP хронических венозных заболеваний.

Таблица 2. Клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний.

Примечание. БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена. Сумма баллов отражает тяжесть патологии: чем больше баллов, тем тяжелее течение хронического заболевания вен. Изменение суммы баллов в динамике позволяет оценивать степень прогрессирования заболевания или эффективность лечебных мероприятий.

Местные признаки

Форма язвенного дефекта: неправильная, в начале заболевания рана поверхностная, по мере развития патологического процесса становится глубокой, с хорошо выраженными краями и обычно желтоватым экссудатом. Язвенное ложе может иметь нежизнеспособную и колонизированную ткань; некроз наблюдается редко. Локализация: дистальная часть ноги (в области голени и стопы), чаще в области медиальной лодыжки, реже на задней поверхности голени и на стопе. Ткани, окружающие язвенный дефект: кожа пурпурная, гиперпигментированная; возможно образование экземы, проявляющейся эрозией, везикулами, шелушением, зудом и экссудатом; различные степени уплотнения и фиброза указывают на липодерматосклероз или фиброзирующий панникулит. Возможны отек и варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей [12].

Инструментальные методы диагностики

Дуплексное сканирование. Данное исследование обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике поверхностной и глубокой венозной системы нижних конечностей. С помощью дуплексного сканирования возможно обнаружить обструкцию любой локализации или рефлюкс в глубоких венах, определить локализацию, размеры и состояние тромба в глубоких венах, диагностировать рефлюкс в поверхностных венах и определить локализацию ветвей варикозного расширения поверхностных и перфорантных вен. Низкочастотные преобразователи (2—3 МГц) чаще всего используют для оценки подвздошных вен и нижней полой вены, высокочастотные (5—10 МГц) — для оценки вен нижних конечностей. Для определения венозного рефлюкса рекомендуются следующие пороговые значения: ретроградный поток длительностью более 0,5 с в поверхностной венозной системе, глубокой бедренной вене, икроножных венах; более 1 с — в общей бедренной, бедренной, подколенной венах; более 0,35 с — в перфорантных венах. Рефлюкс более 10 мл/с коррелирует с выраженными кожными и подкожными изменениями, в том числе с образованием язвенного дефекта [13]. У 74—93% всех пациентов с ВТЯ в патологический процесс вовлечены поверхностные вены. Наиболее распространенным местом рефлюкса является слияние большой подкожной вены и общей бедренной вены — 65% всех случаев. Жесткость венозных стенок в сочетании с характеристиками потока — ключевые элементы исключения тромбоза. Индуцировать рефлюкс предпочтительнее, используя метод инфляционной дефляции манжеты с быстрым сдуванием манжеты в положении стоя [14].

Плетизмография. Данное исследование может предоставить информацию о недостаточности глубоких вен и о функции насоса икроножных мышц. Фотоплетизмография помогает определить относительные изменения объема крови в дерме конечности с помощью измерения обратного рассеивания света, испускаемого диодом с фотодатчиком. Время венозного наполнения менее 18—20 с (в норме более 20 с) указывает на нарушение венозного оттока [15]. При воздушной плетизмографии венозный отток оценивают во время быстрой дефляции манжеты на приподнятой конечности, на которую наложена проксимальная венозная окклюзионная манжета. Основным параметром, используемым для оценки адекватности оттока, является фракция оттока за 1 с (или венозный отток за 1 с, выраженный в процентах от общего венозного объема). Нормальный индекс венозного наполнения составляет менее 2 мл/с, тогда как более высокие уровни (>4—7 мл/с) коррелируют с тяжестью заболевания. Осложнение хронической венозной недостаточности, такое как изъязвление, соотносится с тяжестью рефлюкса, оцениваемого по индексу венозного наполнения и емкости выброса. Фотоплетизмография не рекомендуется для рутинных исследований из-за ее низкой чувствительности и специфичности [16].

Ультразвуковая доплерография. Простой, практичный и дешевый метод скрининга для определения направления кровотока. Данное исследование необходимо для исключения артериальной окклюзии. Доплерография имеет низкую чувствительность и низкую специфичность в диагностике поражения глубоких и перфорантных вен [17].

Флебография. Радиологический метод, при котором контрастная жидкость вводится в венозную сосудистую систему. Различают восходящую флебографию, нисходящую центральную флебографию и варикографию. При восходящей флебографии контраст вводят в вену на тыльной стороне стопы, тогда как при нисходящей флебографии — в бедренную вену, после чего выполняют пробу Вальсальвы. Флебография помогает в диагностике первично и вторично варикозно расширенных вен, служит для определения уровня обструкции бедренных и подвздошных вен, выявления несостоятельности икроножных вен, определения уровня рефлюкса в глубоких венах. Нисходящая флебография имеет высокую чувствительность, но низкую специфичность для выявления венозной недостаточности [18].

Компьютерная томография с контрастированием. Позволяет диагностировать окклюзионно-стенотические поражения крупных вен малого таза, грудной клетки, забрюшинного пространства [19].

Магнитно-резонансная томография. Используется при противопоказаниях к применению йодсодержащих препаратов и рентгенологических методов исследования [20].

Биопсия от края раны может помочь исключить возможность злокачественного новообразования, васкулита или артериального склероза, если язва неадекватно реагирует на проводимое лечение или имеет атипичный вид [21].

Лечение

При венозных трофических язвах применяют терапевтические, хирургические и комбинированные способы лечения. В 70—75% случаев хирургическое лечение невозможно [22].

Компрессионная терапия. Остается лечением первого выбора. Используют бинты с различной степенью эластичности, медицинский компрессионный трикотаж, специальную пневматическую насосную систему. Такие изделия всегда имеют снижающийся градиент сжатия от дистального к проксимальному. Они разделены на классы компрессии, исходя из разности межфазного давления [23]. Компрессионная терапия является эффективным лечением неосложненных венозных язв. Лечебный эффект зависит от правильности наложения повязки, ее давления. Самым эффективным считается компрессионный трикотаж высокой компрессии (35—40 мм рт.ст.), но пациентам с сопутствующим окклюзионно-стенотическим заболеванием артерий нижних конечностей противопоказан трикотаж такого класса [24].

Флеботропные лекарственные препараты. Наиболее эффективна микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ) в дозе 1000 мг/сут. Для профилактики повторного образования язв при классе С5 ее применяют в течение 2 мес 3 раза в год. Рекомендуют также использовать сулодексид. Достоверных данных, отражающих эффективность других флеботропных средств, применяемых для лечения ВТЯ, нет. Нестероидные противовоспалительные препараты применяют при выраженном болевом синдроме в виде свечей или раствора для инъекций. При зуде кожи или экземе применяют атигистаминные препараты. Системное лечение антибиотиками трофических венозных язв без признаков активной инфекции бессмысленно. Санацию гнойного очага проводят растворами антисептиков [25].

Местное лечение. Включает в себя хирургический, механический, аутолитический дебридмент, так как трофические раны колонизированы бактериями, для которых некротическая ткань является адекватной питательной средой, поэтому на начальном этапе лечения рекомендуют удалять некротизированные ткани, что способствует снижению риска воспаления, а также стимулирует образование грануляционной ткани [26].

Раневые покрытия. Выбор продукта зависит от степени экссудации и фазы раневого процесса, выраженности воспаления и инфекции.

Гидроколлоидные повязки (Ultec Pro, ActivHeal Hydrocolloid). Гидроколлоидный слой поглощает воду и образует гель в присутствии экссудата. Используется для поверхностных ран. Поддерживает влажную раневую среду в слегка или умеренно экссудирующих ранах и способствует аутолитической обработке сухих, влажных или некротических ран, грануляции [27].

Суперпоглотители (Aquacel, UrgoClean pad). Обеспечивают большее водопоглощение. Применимы для лечения поверхностных и глубоких ран. Являются сильным абсорбентом, поэтому с их помощью можно контролировать умеренный и высокий экссудат.

Гидрогелевые повязки (ActiForm Cool, Aquaflo, Coolie, Gel FX, Geliperm). Изготовлены из матрицы нерастворимых полимеров с высоким содержанием воды, что позволяет им отдавать жидкость в рану. Используются для сухих ран. Не рекомендуются при инфицированных или гангренозных ранах. Способствовуют аутолитической очистке.

Альгинатные повязки (Sorbsan, Kaltostat, Algisite). Образуют мягкий гель при контакте с раневым экссудатом. Используются для глубоких ран. Требуется вторичная перевязка. Хорошо впитывают влагу, поэтому подходят для всех сильно экссудативных ран. Способствуют аутолитическому удалению. Некоторые виды обладают гемостатическими свойствами [28].

Атравматические повязки (Atrauman, Cuticell, Jelonet, Paragauze, Paranet). Изготавливаются из хлопчатобумажных или вискозных волокон, пропитаны парафином для предотвращения прилипания. Применяются для плоских или неглубоких ран с минимальной или низкой экссудацией. Низкая адгезия минимизирует травму при смене повязки.

Мягкие полимерные повязки (Askina Silnet, Mepitel, Physiotulle). Изготавливаются из мягкого полимера, часто силикона. Силикон делает их мягко прилипающими. Некоторые из них имеют впитывающую подложку из пенополиуретана. Можно использовать на нежной коже. Простые листовые повязки можно использовать в сочетании с абсорбирующей вторичной повязкой. Обычно подходят для ран с умеренной экссудацией. Полимерные повязки на вспененной основе обладают большей внутренней впитывающей способностью.

Матричные повязки, модулирующие протеазу (Promogran, Tegaderm Matrix). Снижают активность протеаз в раневом экссудате за счет поглощения экссудата, удаления кофакторов ферментов или высвобождения ингибиторов. Применяют для хронических ран с признаками длительной воспалительной фазы. Доступны различные формы с различным уровнем впитывающей способности [29].

Полупроницаемые пленки (Mepitel film, Mepore film, Leukomed T). Представляют собой гибкие стерильные листы из полиуретана, покрытые гипоаллергенным клеем. Они непроницаемы для жидкостей и бактерий, но переменно проницаемы для воздуха и водяного пара. Применяются для плоских и неглубоких ран. Не обладают внутренней впитывающей способностью и не окружают местную раневую среду, поэтому подходят только для ран с минимальным или низким количеством экссудата.

Губчатые повязки (Biatain adhesive, Kendall Foam Island, Perma Foam). Гидрофильные пенополиуретановые средства ухода с клеем или без него. Применяются для плоских и неглубоких ран. Некоторые пены являются абсорбирующими, поэтому могут контролировать экссудат [30].

Повязки с серебром (Alginates e.g. Sorbsan silver, hydrocolloid e.g. Aquacel Ag). Ионы серебра оказывают антимикробное действие в присутствии экссудата. Сульфадиазин серебра противопоказан при беременности и пациентам со значительной почечной или печеночной недостаточностью, чувствительностью к сульфаниламидам. Все повязки с серебром обладают антимикробным свойством. Другие воздействия на раневую среду определяются типом повязки.

Повязки с йодом (Iodoflex, Inadine, Iodosorb). Кадексомер-йод и повидон-йод высвобождают свободный йод при воздействии раневого экссудата, обладают широким спектром антимикробной активности. Iodoflex и Iodosorb противопоказаны пациентам, получающим литий, с нарушениями функции щитовидной железы, а также во время беременности и кормления грудью. Повязки мало впитывают или вообще не впитывают, поэтому подходят для использования на ранах с низкой экссудацией [31].

Повязки с хлоридом диалкилкарбамоила (Cutimed Sorbact). Обладают антибактериальным и противомикробным свойствами.

Повязки с медом (Activon Tulle, Actilite). Обладают протимикробным и противовоспалительным свойствами. Способствуют аутолитическому очищению. Применяются для сухих и влажных ран. Осмотические свойства повышают уровень влаги в раневой среде, поэтому подходят для сухих ран или ран с низким или умеренным экссудатом.

Повязки с хлоргексидином (Bactigras). Это марля, пропитанная мягким парафином и хлоргексидиновым антисептиком. Повязки мало впитывают или вообще не впитывают, поэтому применяются на ранах с низкой экссудацией или с абсорбирующей вторичной повязкой [32].

Современные перевязочные материалы лучше традиционных марлевых повязок для заживления ран, так как меньше прилипают к раневой поверхности, а при их удалении меньше повреждается грануляционная ткань, менее выражен болевой синдром, меньше риск возникновения кровотечения, они позволяют создавать влажную среду в ране, можно реже менять повязки [33].

Большинство венозных язв выделяют большое количество экссудата. Эта жидкость содержит высокие концентрации протеаз и воспалительных цитокинов, которые могут повредить окружающую здоровую кожу. Создание эффективного дренажа жидкости из раневого ложа уменьшает воспалительную среду, которая препятствует заживлению раны [34].

Нет достаточных доказательств того, что повязки определенного типа могут привести к более высокой скорости закрытия раны. Авторы многих исследований рекомендуют использовать повязки, которые контролируют раневую экссудацию и поддерживают влажное раневое ложе. Первичные перевязочные материалы, обладающие высокой абсорбирующей способностью, включая губчатые повязки, альгинаты, часто выбирают в качестве основного слоя покрытия для обильно мокнущих язв [35].

Не всегда местная медикаментозная терапия приводит к закрытию язвы, альтернативным способом лечения является трансплантация кожного лоскута. Можно использовать кожу пациента (аутотрансплантация расщепленным перфорированным кожным лоскутом), культивировать клетки кожи пациента или использовать донорский кожный лоскут (аллотрансплантат). С позиции доказательной медицины нет данных о том, что аллотрансплантат является лучшим выбором, чем обычные раневые покрытия, не отмечена разница в скорости заживлении язвенного дефекта после применения аутотрансплантации расщепленным кожным лоскутом пациента и аллотрансплантата. Если рассматривают возможность трансплантации, операция должна проводиться только тогда, когда бóльшую часть ложа язвы образует грануляционная ткань [36].

В качестве дополнительных способов местного лечения применяют вакуумную обработку раны, лазерное облучение, биологическую санацию, лечение в управляемой абактериальной среде [37].

Вакуумная терапия. Несмотря на появление современных повязок, все еще остается много ран с очень плохой тенденцией к заживлению. Лечение отрицательным давлением (изоляция раны с помощью вакуума) используется для стимуляции заживления путем постоянной аспирации раневой жидкости, что приводит к снижению уровня загрязнения, улучшению микроциркуляции, увеличению доставки кислорода к тканям, ускорению ангиогенеза и грануляции и повышает активность клеточного иммунитета в борьбе с болезнетворными микроорганизмами в ране [38—40].

Лазерное облучение. Ранее физиопроцедуры с использованием лазерного облучения соотносились с такими терминами, как холодная лазерная терапия (cold laser therapy) и низкоуровневая лазерная терапия (lowlevel laser therapy). Но с 2014 г. эти понятия обобщили и стали называть фотобиомодуляционной (ФБМ) терапией, которая включает в себя свет от светоизлучающих диодов, лазеров и других источников света в диапазоне длин волн от визуального до инфракрасного [41]. Волны длиной 500—700 Нм используют для лечения поверхностных травм тканей, а волны длиной 800—1000 Нм — более глубоких травм тканей. ФБМ-терапия способствует заживлению ран, уменьшает боль, некроз тканей и устраняет воспаление, улучшая кровоток и неоваскуляризацию, повышает мышечную выносливость, уничтожает бактерии. Оптимальный диапазон длин волн для лечения трофических язв — 600—860 Нм [42]. По данным литературы, это ускоряет заживление язвы в 13 раз по сравнению с необлученными язвами, а также индуцирует образование цитокинов, хемокинов и макромолекул, грануляционных клеток и рубцевание язв у 86% пациентов [43]. ФБМ-терапия индуцирует более быстрое заживление крупных хронических венозных язв (на 40% в месяц), которые не поддаются традиционному лечению [44]. Механизм действия ФБМ-терапии: хромофоры митохондрий кожи являются основными фоторецепторами для фотонов, испускаемых во время фотобиомодуляции, при этом происходит двукратное увеличение активности митохондриальной дыхательной цепи; увеличивается количество АТФ в тканях, высвобождаются оксид азота, активные формы кислорода и внутриклеточный кальций, что приводит к заживлению ран. Благодаря активации защитных транскрипционных факторов, антиапоптотических, антиоксидантных и пропролиферационных продуктов предотвращается некроз тканей [45].

Успех конечного лечения пациентов при наличии трофической язвы напрямую зависит от компенсации хронической венозной недостаточности, которая достигается медикаментозными и/или хирургическими методами лечения, такими как кроссэктомия большой и/или малой подкожной вены, эндовенозная лазерная облитерация варикозных вен, радиочастотная абляция или облитерация и склерокомпрессионная терапия. При лечении недостаточности глубокой венозной системы можно использовать методы восстановления клапана, транспозицию клапана или трансплантацию клапана. Оперативное лечение несостоятельных перфорантных вен может быть выполнено классическим (открытым) и эндоскопическим способом с помощью субфасциальной эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен [45, 46].

Заключение

ВТЯ — распространенное осложнение хронической венозной недостаточности, вызванной венозным рефлюксом и обструкцией. Ранняя диагностика и адекватное лечение хронической венозной недостаточности имеют большое значение в профилактике и своевременном начале лечения трофической язвы, что значительно повышает шанс закрытия язвы.

Дуплексное ультразвуковое исследование с цветным потоком является «золотым стандартом» в диагностике хронической венозной недостаточности.

Клинический статус С4 предполагает наличие трофических изменений кожи и подкожных тканей с последующим образованием язвы.

На всех стадиях заболевания компрессионная терапия (III—IV класс компрессии) является основополагающей в лечении трофических язв, кроме того, существует огромное разнообразие медикаментозных раневых покрытий, которые удобно применять на амбулаторном этапе лечения. Однако для профилактики повторного появления язвы необходимо воздействовать и на этиологический фактор, т.е. на компенсацию хронической венозной недостаточности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.