Введение

Окклюзия артерий бедренно-подколенного сегмента — самая распространенная (65,4% случаев) анатомическая локализация при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей [1]. Клинические проявления поражения этого сегмента зависят от протяженности поражения и степени компенсации кровообращения за счет развития коллатералей [2, 3]. Симптомы перемежающейся хромоты при проходимом расстоянии менее 200 м являются показанием для проведения реваскуляризирующих операций: открытых или эндоваскулярных. Открытые операции выполняют чаще, несмотря на расширение показаний для эндоваскулярных методик [3].

Выделяют два вида открытых реваскуляризирующих реконструктивных вмешательств на артериях бедренно-подколенного сегмента — шунтирование и протезирование, которые различаются по типу формирования анастомозов: «конец в бок» при шунтировании и «конец в конец» при протезировании [4].

Проксимальный анастомоз чаще всего накладывают над устьем глубокой артерии бедра, так как она является основным сосудом, участвующим в коллатеральном кровообращении при окклюзии бедренно-подколенного сегмента. При проведении шунтирования проксимальный анастомоз формируют под острым углом (до 60°) [4], что создает лучшие условия для кровотока за счет уменьшения гемодинамического сопротивления и, соответственно, энергетических потерь при прохождении крови из артерии в шунт. Поэтому считается, что анастомоз по типу «конец в конец» близок к идеалу [1, 4].

Следующими важными аспектами операции при использовании синтетического протеза являются его проведение к участку артерии ниже уровня окклюзии, степень натяжения и особенности формирования дистального анастомоза [4]. В этом случае возникает закономерный вопрос: не влияет ли этап проведения и натяжения протеза на изменение топографии устья глубокой артерии бедра? Исходя из самой техники проведения операции, изменение топографии устья глубокой артерии бедра чаще произойдет при работе с синтетическим протезом. Вопрос представляется важным, так как известно, что синтетические протезы имеют меньшую проходимость в отдаленном периоде, чем аутовенозные [1]. А область бифуркации сосудов даже в норме — это зона риска для формирования атеросклеротического поражения [5, 6].

Цель исследования — изучить изменение топографии устья глубокой артерии бедра при проведении открытых реваскуляризирующих операций по поводу окклюзий артерий бедренно-подколенного сегмента.

Материал и методы

Проведен ретроспективных анализ результатов ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) 30 пациентов (29 мужчин, средний возраст 59,6±3 года, 1 женщины, возраст 65 лет) с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, бедренно-подколенной окклюзией IIб—III стадии заболевания по классификации Покровского—Фонтейна, которым выполнили отрытые реконструктивные вмешательства. У 10 пациентов произведено бедренно-подколенное протезирование выше щели коленного сустава синтетическим протезом, у 10 пациентов выполнено бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава синтетическим протезом, у 7 пациентов — бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава аутовеной, у 3 пациентов — бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава аутовеной. Группа сравнения представлена 30 здоровыми добровольцами (все мужчины, средний возраст 60±2 года).

Метод исследования — УЗДС артерий нижних конечностей. Исследование проводили аппаратом Esaote My Lab Alfa, использовали линейный датчик с частотой 3—12 МГц и конвексный датчик с частотой 3—5 МГц.

В исследовании использовали тезаурус, принятый в сосудистой хирургии: общая бедренная артерия (ОБА) — участок бедренной артерии до уровня отхождения глубокой артерии бедра; поверхностная бедренная артерия (ПБА) — участок бедренной артерии ниже уровня отхождения глубокой артерии бедра.

Результаты

В группе здоровых добровольцев глубокая артерия бедра (ГАБ) всегда начиналась от общей бедренной артерии: в 50% случаев — от задней поверхности ОБА, в 47% случаев — от заднелатеральной поверхности ОБА, у 1 пациента ГАБ отходила от переднелатеральной поверхности ОБА. В 10% случаев выявлено два ствола ГАБ. Угол отхождения ГАБ во всех случаях не превышал 30°: в 93,3% случаев он составлял 20°, в 6,7% случаев — 30° (рис. 1).

Рис. 1. УЗД-сканограмма области бифуркации общей бедренной артерии у здорового добровольца.

1 — общая бедренная артерия; 2 — поверхностная бедренная артерия; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 20°.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом ГАБ также всегда начиналась от ОБА: в 57% случаев — от задней поверхности ОБА, в 43% случаев — от заднелатеральной поверхности ОБА. Два ствола ГАБ были выявлены в 6,7% случаев. Угол отхождения ГАБ варьировал от 35° до 80°. У пациентов после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной угол отхождения ГАБ варьировал от 35° до 45°. У 8 пациентов он составлял 35°, у 1 пациента — 40°, еще у 1 пациента — 45° (рис. 2, 3).

Рис. 2. УЗД-сканограмма области бифуркации общей бедренной артерии у пациента после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной.

1 — общая бедренная артерия; 2 — аутовенозный шунт; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 45°.

Рис. 3. УЗД-сканограмма области бифуркации общей бедренной артерии у пациента после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной.

1 — общая бедренная артерия; 2 — аутовенозный шунт; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 35°.

У пациентов после бедренно-подколенного шунтирования синтетическим протезом угол отхождения ГАБ увеличивался до 40—50°: у 2 пациентов угол отхождения ГАБ составлял 40°, у 8 пациентов — 50° (рис. 4).

Рис. 4. УЗД-сканограмма области бифуркации общей бедренной артерии у пациента после бедренно-подколенного шунтирования синтетическим протезом (тромбоз протеза).

1 — общая бедренная артерия; 2 — синтетический протез; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 50°.

У пациентов, которым произведено бедренно-подколенное протезирование синтетическим протезом, угол отхождения ГАБ увеличивался до 70—80°: у 7 пациентов он составлял 70°, у 2 пациентов — 75°, у 1 пациента — 80° (рис. 5, 6).

Рис. 5. УЗД-сканограммы области бифуркации общей бедренной артерии у пациентки после бедренно-подколенного протезирования.

1 — общая бедренная артерия; 2 — синтетический протез; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 70°.

Рис. 6. УЗД-сканограммы области бифуркации общей бедренной артерии у пациента после бедренно-подколенного протезирования.

1 — общая бедренная артерия; 2 — синтетический протез; 3 — глубокая артерия бедра. Угол отхождения глубокой артерии бедра 75°.

Обсуждение

Сравнительно постоянные отношения анатомических структур, которые описывают в учебно-методической литературе в качестве варианта нормы, весьма вариабельны даже у здорового человека [7—9], а у больного почти всегда подвергаются серьезным изменениям, приводящим к изменению топографии как артерий, так и вен [10]. Кроме того, всякое оперативное вмешательство также может повлечь за собой возникновение тех или иных анатомических изменений и дефектов [11].

Если говорить о сосудистой хирургии, то тут в первую очередь надо рассматривать изменения, влекущие за собой нарушения локальных гемодинамических характеристик кровотока.

В литературе достаточно хорошо освещены вопросы влияния геометрии анастомозов на формирование потока крови. Для уменьшения энергетических потерь из-за нестабильности кровотока переход из артерии в протез должен быть как можно более плавным. Уменьшение угла анастомоза снижает нарушения кровотока в антеградном направлении, но не устраняет их полностью, так как нельзя уменьшить угол между шунтом и донорской артерией менее 30° без увеличения длины анастомоза [1].

Математические модели показывают, что в зоне анастомоза всегда есть зона разделения потоков, кроме того, в некоторых участках поток может приобретать обратное или круговое движение в направлении реципиентной артерии или шунта. Слабыми местами являются области «верхушка» и «пятка» анастомоза, где наиболее заметны точки разделения потоков, силы сдвига небольшие, а скорость неустойчива. Эти факторы значимы для активации адгезии тромбоцитов, атеросклеротического повреждения и гиперплазии интимы, а также напрямую влияют на отдаленную проходимость артериальных реконструкций. Поэтому хирурги стремятся оптимизировать анастомоз, приближая его к углу 15° за счет дополнительных манжет и заплат [1, 4].

Однако зона проксимального анастомоза при шунтирующих операциях по поводу окклюзивных поражений артерий бедренно-подколенного сегмента непосредственно прилежит к устью ГАБ — и гемодинамические взаимоотношения еще более усложняются, а если ГАБ представлена двумя стволами, то при наложении анастомоза формируется уже трифуркация [12].

Развитие рестеноза или гематомы в зоне анастомоза также может повлиять на изменения топографии и угла отхождения ГАБ. Известно, что разные материалы протеза по-разному влияют на развитие гиперплазии интимы, реакцию паравазальных тканей. Так, в эксперименте на клеточных культурах доказано, что полиэтилентерефталат (дакрон) обладает цитотоксическим действием на эндотелиальные клетки, существенно угнетая их метаболическую активность, а по сравнению с дакроном политетрафторэтилен оказывает минимальное повреждающее воздействие на эндотелиоциты [13].

Помимо этого, закономерно предположить, что этап выделения ОБА, устьев ГАБ и ПБА может повлиять на изменение угла отхождения ГАБ и, соответственно, создать еще более нестабильные условия для гемодинамики в зоне реконструкции, но при поиске по базам данных PubMed, eLibrary, Google Scholar прямых аналогов данной работе мы не встретили.

А.Н. Волошин и соавт. [14] при изучении гемодинамики артериального русла бедра после профундопластики установили, что значимой причиной стеноза ГАБ и снижения скоростных характеристик кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей является гемодинамический фактор, напрямую зависящий от угла отхождения ГАБ. Авторы подчеркивают, что при выполнении профундопластики принципиально важно сформировать угол менее 35°.

В ходе данного исследования угол отхождения ГАБ у всех пациентов с атеросклерозом периферических артерий был менее 30°. У пациентов после бедренно-подколенного шунтирования аутовеной угол отхождения ГАБ составил 35—45°. С учетом того факта, что дистальный анастомоз при данной операции накладывается первым, можно предположить, что причиной изменения угла отхождения ГАБ стал этап выделения и мобилизации ее устья. При бедренно-подколенном шунтировании синтетическим протезом угол отхождения ГАБ увеличивался до 40—50°. И тут, видимо, важен этап как выделения и мобилизации устья ГАБ, так и проведения и натяжения протеза для формирования дистального анастомоза. У пациентов, которым выполнили бедренно-подколенное протезирование, изменения угла отхождения ГАБ оказались наиболее серьезными — от 70° до 80°. Возможным объяснением этому факту может быть сама техника формирования проксимального анастомоза (со стенкой ОБА на уровне устья ГАБ), а также этап проведения и натяжения протеза для формирования дистального анастомоза [4].

Выводы

1. Угол отхождения ГАБ в норме не превышает 30°.

2. Прямые реконструктивные операции на артериях бедренно-подколенного сегмента дают увеличение угла отхождения глубокой артерии бедра с 30° до 80°.

3. Минимальные изменения угла отхождения ГАБ наблюдаются у пациентов после аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.