Введение

Карциноид трахеобронхолегочной системы со своими двумя морфологическими вариантами — относительно редкая форма новообразования легких. Он входит в группу нейроэндокринных опухолей, интерес к которым не ослабевает до настоящего времени. Частота карциноида дыхательной системы варьирует от 2 до 5% [1—3]. Исторически этот вид опухоли долгое время относили к доброкачественным новообразованиям. Однако сейчас его расценивают как один из вариантов злокачественной опухоли легкого, бронха или трахеи. Согласно последней классификации, карциноид подразделяют на 2 формы: типичный и атипичный. Морфологическая дифференциальная диагностика их основана на подсчете частоты митозов, уровня Ki-67 и наличия внутриопухолевых некрозов. Так, если частота митозов менее 2 в поле зрения, Ki-67 менее 2% и отсутствуют митозы, такую опухоль относят к типичному карциноиду [4, 5]. Клинически типичный карциноид протекает наиболее благоприятно, имеет относительно малый темп удвоения. При нем редко (до 3%) поражаются регионарные лимфатические узлы [1, 3]. Отсюда и более благоприятный прогноз лечения. Поведение атипичного карциноида значительно отличается и более соответствует злокачественной опухоли легкого, раку со всеми характерными признаками.

Клинические проявления заболевания и диагностика во многом определяются локализацией новообразования — центральной или периферической. Окончательный диагноз принадлежит морфологическому исследованию биоптата или операционного материала. Карциноидная опухоль может продуцировать гормоны и биологические активные вещества, наличие которых приводит к специфическим клиническим проявлениям опухоли. Эта картина присуща карциноиду любой локализации, и бронхолегочная система не исключение [6, 7].

Наиболее оживленную дискуссию в свое время вызвали не только морфологические характеристики карциноидной опухоли легкого, но и хирургическая тактика при ее лечении. В Советском Союзе, а затем и в России в этом вопросе существовали 2 хирургические школы — РНЦХ им. Б.В. Петровского (акад. М.И. Перельман и проф. Ю.В. Бирюков), а также НИИ онкологии им. П.А. Герцена (проф. А.Х. Трахтенберг). Их добрая профессиональная конкуренция существовала много лет и принесла пользу в выработке тактики лечения и улучшения его результатов. Публикации этих авторов были востребованы не только в нашей стране, но и за рубежом [1, 3, 8]. Разработанные этими учеными методики сегодня всеми поддерживаются и продолжают совершенствоваться [9]. Принципы лечения трахеобронхолегочного карциноида основаны на структуре опухоли, ее онкогенезе. В отличие от «классического» рака при карциноиде, а именно типичном, возможно выполнение максимально органосохраняющих операций. Это относится как к открытой, видеоторакоскопической, так и к эндоскопической внутрипросветной хирургии [10, 11]. Многие годы в хирургической и онкологической среде шла дискуссия об оправданности подобной тактики. Сегодня прогресс пошел дальше, и появились сообщения о локальном удалении опухоли, в том числе об изолированной резекции бронха с его реконструкцией [9, 12]. Эти операции технически не всегда возможно выполнить, их количество остается небольшим. Требуется время, накопление опыта, чтобы доказать онкологическую оправданность подобных операций.

Материал и методы

Продолжая многолетнюю работу команды легочных хирургов РНЦХ им. Б.В. Петровского, в свое время возглавляемой акад. М.И. Перельманом и проф. Ю.В. Бирюковым и проф. Л.М. Гудовским, мы имеем опыт лечения более 360 больных карциноидом легких, бронхов и трахеи. В отделении торакальной хирургии клиники факультетской хирургии Сеченовского университета с 2013 по 2019 г. пролечено 52 пациента (21 мужчина и 31 женщина) с трахеобронхолегочным карциноидом. Возраст больных варьировал от 20 до 82 лет, в среднем 62 года. Типичный карциноид диагностировали у 34 человек, атипичный — у 18. В группе больных типичного карциноида преобладали женщины — 21 (61,8%). Среди больных с атипичным карциноидом женщин было 12 (66,7%). В легком несколько чаще опухоль располагалась справа (у 26 пациентов), чем слева (у 23). Периферическая локализация опухоли была у 23 больных: типичный карциноид у 16, атипичный — у 7. Центральное расположение опухоли диагностировано у 26 больных (табл. 1), из них типичный вариант обнаружили у 18 пациентов, атипичный — у 8. В трахее опухоль располагалась у 2 больных. Еще у одного пациента периферическая опухоль имела медиастинальную форму и большей своей частью располагалась в средостении. Пациентам, находящимся на лечении до 2017 г., в соответствии с международной классификацией рака легкого по системе TNM, стадирование проводили согласно 7-му пересмотру, а начиная с 2017 г. мы перешли на систему TNM 8-го пересмотра. Исходя из этого, T1N0M0, T1aN0M0, T1bN0M0, IA стадия установлена у 32 больных, T2N0M0, IB стадия — у 15, T1aN1M0, T2aN1M0 IIa стадия — у 2, T3N0M0, IIB стадия — у 2 и T2N2M0 IIIa стадия — у 1 больного.

Таблица 1. Локализация опухоли в бронхиальном дереве при центральном карциноиде

Этим пациентам произведен довольно большой спектр операций, что определялось степенью дифференцировки карциноида, его локализацией и осложнениями в легочной ткани при длительно существующей опухоли (табл. 2). Варианты операций при типичном и атипичном карциноиде существенно различались. Именно по этой проблеме ранее и вели оживленную дискуссию. При типичном карциноиде удавалось произвести резекцию с максимально возможным сохранением легочной ткани. При атипичном карциноиде показания устанавливали аналогичные таковым при «классическом» раке легкого.

Таблица 2. Варианты операций при типичном и атипичном карциноиде

Эндоскопические варианты лечения мы рассматривали как вспомогательный метод для восстановления дыхания в предоперационном периоде, при подготовке к операции.

Все оперированные пациенты выписаны из стационара, летальных исходов не было. Осложнения развились после 4 (7,7%) операций. У 1 больного диагностировали хилоторакс, который купировали дренированием и консервативной терапией, у 1 — внутриплевральное кровотечение, остановленное при реторакотомии, у 1 — нагноение послеоперационной раны с аррозионным кровотечением из мягких тканей грудной стенки, купированное прошиванием под местной анестезией. Еще у 1 больного после операции сформировалось остаточное скопление жидкости в плевральной полости, которое дренировали и ликвидировали постоянной аспирацией.

Отдаленные результаты оценены у 44 (85%) больных путем сбора информации по телефону, анкетированием, а также при амбулаторном обследовании.

Обсуждение

В спектре довольно большого морфологического разнообразия злокачественных опухолей органов дыхания карциноид занимает заметное место, несмотря на его относительную редкую встречаемость. Это относится к особенностям прогрессирования опухоли, клинического проявления заболевания, диагностики, а также хирургической тактики лечения [1, 3, 8]. Относительно «доброкачественное» течение заболевания, особенно при типичном карциноиде, обусловливает то, что часто при центральной локализации диагностика запаздывала. Больные могли длительное время получать терапию по поводу предполагаемого астмоидного бронхита, бронхиальной астмы. Только неэффективная консервативная терапия, появление ателектаза части или всего легкого служила основанием для выполнения фибротрахеобронхоскопии (ФТБС). Эндоскопически обнаруживали внутрипросветную часть опухоли, имеющую характерный вид. При центральной локализации карциноида его верификацию удавалось получить до операции при бронхобиопсии. В ряде случаев при световой микроскопии оставалось подозрение на мелкоклеточный рак, и только иммуногистохимическое исследование позволило установить точный диагноз и выбрать принципиально отличительную хирургическую тактику лечения.

Мы возражаем против изолированного эндоскопического лечения карциноида бронха, поскольку расцениваем его как злокачественную опухоль. Не всегда удается эндоскопически радикально удалить опухолевую ткань из стенки бронха. Эндоскопическое лечение рассматриваем как вспомогательный метод, позволяющий уточнить диагноз, восстановить аэрацию легкого, выявить точную локализацию ножки опухоли, что важно для бронхопластической операции. Профилактикой послеоперационных осложнений, особенно несостоятельности анастомоза, стенозирования просвета дыхательного пути на уровне анастомоза, является санация трахеобронхиального дерева от гнойной мокроты, купирование воспалительного процесса. Восстановление аэрации, адекватного оттока бронхиального секрета, устранение патогенной микрофлоры — желательное условие для будущей бронхопластической операции. Внутрипросветное лечение возможно при паллиативном характере противоопухолевой терапии.

В разнообразном спектре операций, выполненных при карциноиде, есть изолированная резекция бронха с анастомозом. Пациентов, которые перенесли такую операцию, немного. Восстановление просвета дыхательного пути при этих операциях осуществляли при помощи разнообразных бронхиальных анастомозов, причем часть из них выполнили по типу полибронхиальных. Так, у 5 больных выполнили подобную резекцию с бронхо- или трахеобронхопластической реконструкцией. Эти операции безопасны, серьезных осложнений после них не отмечено. Онкологическая оправданность таких операций все еще обсуждается, но в последние годы все больше данных, свидетельствующих в их пользу [12, 13, 15].

Приводим клиническое наблюдение.

Пациентка Д., 19 лет, 11.03.19 поступила в отделение торакальной хирургии клиники факультетской хирургии Сеченовского университета с жалобами на кровохарканье, чувство нехватки воздуха. Со слов пациентки, в июне 2018 г. впервые отметила кровохарканье, одышку при физической нагрузке. В ходе обследования по данным компьютерной томографии органов грудной клетки обнаружено новообразование левого главного бронха.

В стационаре по месту жительства выполнили ФТБС с биопсией. По данным морфогистологического исследования получена картина аденомы. Пациентка консультирована в Сеченовском университете, где с целью верификации диагноза предложена повторная расширенная ФТБС с биопсией.

При объективном осмотре на момент госпитализации состояние пациентки расценено как удовлетворительное. Температура тела в пределах нормы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Везикулярное, свободное дыхание, которое проводится во все отделы легких. Хрипов нет. Перкуторно ясный легочный звук, одинаковый в симметричных отделах правого и левого гемиторакса. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов живота при физикальном осмотре патологических изменений не выявлено. Лабораторные показатели (в том числе уровень гормонально активных веществ) в пределах нормы.

При мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки в просвете левого главного бронха по нижней его стенке, на расстоянии примерно 2,5 см от карины трахеи определяется эндобронхиальное образование размером 7×7×8 мм, активно накапливающее контрастное вещество (рис. 1). Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.

Рис. 1. Компьютерная томограмма больной Д.

В просвете левого главного бронха определяется эндобронхиальное образование, практически полностью перекрывающее просвет.

При ультразвуковом исследовании в органах брюшной полости и малого таза патологических изменений не обнаружено.

В соответствии с полученными данными выставлен клинический диагноз: «новообразование левого главного бронха (карциноид?)». Однако точной дифференцировки опухоли не было.

На первом этапе принято решение выполнить бронхоскопическое удаление эндобронхиального компонента опухоли с целью реканализации просвета бронха, купирование постстенотического воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве и полноценного морфологического исследования новообразования.

ФТБС выполнили 12.03.19 под внутривенным общим обезболиванием через тубус ригидного бронхоскопа в положении пациентки на спине. При этом обнаружили, что на расстоянии 2,5 см от карины трахеи и 1,5 см от шпоры верхнедолевого бронха просвет левого главного бронха на протяжении 1—1,5 см сужен на ³/₄ из-за округлой гиперемированной кровоточивой опухоли, исходящей относительно узким основанием из заднемедиальной стенки (рис. 2). Опухоль отсечена электрокоагуляционной петлей и удалена. Из каудально расположенных бронхов эвакуировано гнойное отделяемое.

Рис. 2. Эндофотография, выполненная в ходе фибротрахеобронхоскопии у пациентки Д.

Просвет левого главного бронха практически полностью обтурирован округлым новообразованием с гладкой поверхностью.

При гистологическом исследовании удаленной интрабронхиальной порции опухоли выявили картину типичного карциноида. В этих условиях приняли решение о проведении второго этапа хирургического лечения — резекции главного бронха с межбронхиальным анастомозом.

21.03.19 произвели боковую торакотомию слева по четвертому межреберью. Плевральная полость была свободна от сращений. При ревизии с помощью пальпации диагностировали утолщение стенки главного бронха без четких границ. Обнаружили немного увеличенные лимфатические узлы в области аортального окна, черного цвета, мягкие на ощупь. Произвели лимфаденэктомию. При срочном морфологическом исследовании опухолевых элементов в лимфатических узлах не найдено. Решено произвести бронхопластическую операцию. Выделен левый главный бронх и взят на держалку. При помощи трансиллюминации уточнили локализацию опухоли в главном бронхе. Бронхотомия. Каудальная граница опухоли находилась на расстоянии около 0,5—1см от развилки главного бронха, краниальная — в средней части бронха. Циркулярная резекция главного бронха. Протяженность резекции 2,5 см. При срочном морфологическом исследовании краев резекции бронха опухолевой ткани не обнаружено. Сформировали бронхиальный анастомоз по типу конец в конец (рис. 3).

Рис. 3. Схема операции: циркулярная резекция левого главного бронха с межбронхиальным анастомозом.

Бронхиальный анастомоз проконтролировали эндоскопически и под уровнем жидкости с созданием давления газонаркотической смеси до 30—35 см вод.ст. Сужения на уровне сшиваемых краев бронха не было, герметизм полный. Линию анастомоза отграничили от левой легочной артерии при помощи лоскута париетальной плевры на ножке. Плевральную полость дренировали двумя дренажами с последующей активной аспирацией содержимого. Продолжительность операции составила 1 ч 30 мин. Общий объем кровопотери — 100 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В профильное отделение из отделения реанимации пациентка переведена через 17 ч после операции. Проводили антибактериальную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. По дренажам в первые сутки поступало до 300 мл серозно-геморрагического отделяемого. На рентгенографии органов грудной клетки легкие полностью расправлены. Дренажи поэтапно были удалены.

При плановом патоморфологическом исследовании опухолевых клеток в лимфатических узлах корня легкого и средостения не обнаружено. В фрагменте левого главного бронха выявлен участок изъязвления (зона эндоскопически удаленной порции опухоли). При микроскопии отмечен дефект стенки бронха с перибронхиальным воспалением в прилежащей жировой клетчатке. В краевой зоне слизистой бронха, прилежащей к зоне изъязвления, явления хронического бронхита с плоскоклеточной метаплазией респираторного призматического эпителия с явлениями акантоза, псевдокарциноматозной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией эпителия в слизистых железах.

Приведенный пример свидетельствует о возможном сохранении всей легочной ткани при типичном карциноиде главного бронха при условии отсутствия регионарного метастазирования. Радикальность операции подтверждена морфологическим исследованием главного бронха и краев резекции.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты удалось проследить у 44 (85%) опрошенных пациентов. Сроки наблюдения составили от 8 мес до 7 лет. У пациентов с типичным карциноидом в отдаленном периоде рецидива, прогрессирования заболевания и метастазирования не отмечено. Двое пациентов из группы опрошенных умерли от сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда). В группе пациентов с атипичным карциноидом в 4 (22%) случаях развились рецидив, метастазирование в лимфатические узлы, печень, и поджелудочную железу.

Отдаленные результаты в группе пациентов с изолированной резекцией бронха с сохранением всего органа хорошие. В сроки от 12 до 72 мес рецидива, прогрессирования заболевания, в том числе по данным ФТБС, не установлено.

Таким образом, кроме 2 пациентов, все перенесшие операции по поводу типичного карциноида, в том числе после бронхопластических вмешательств, живы в сроки от 12 до 71 мес. Рецидива заболевания и прогрессирования опухоли у них не отмечено. Двое оперированных больных умерли от сопутствующих конкурирующих заболеваний. Все оперированные больные с атипичным карциноидом живы в эти же сроки. Однако радикальность их операций была выше, в том числе чаще производили пневмонэктомию и исключали изолированную резекцию бронха, расценивая эту опухоль как более агрессивную, аналогичную «классическому», не нейроэндокринному раку.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.