Введение

Проблема своевременной диагностики и лечения повреждений магистральных периферических сосудов является актуальной, так как при отсутствии оказания экстренной профильной помощи эти травмы помимо фатального кровотечения часто осложняются развитием ложной аневризмы [1, 2].

Ложные аневризмы периферических артерий могут осложняться разрывом с развитием угрожающего жизни кровотечения, возникновением тромбозов и тромбоэмболий артерий. Длительно существующие гематомы склонны к инфицированию [3—5]. При увеличении размеров аневризмы возможно сдавление нервов с развитием невропатии конечности [6].

Ложные аневризмы подмышечных артерий — довольно редкое заболевание. Описанные в литературе наблюдения указывают на такие причины, как колото-резаные ранения и переломы плечевой кости [7—10].

В настоящее время для лечения ложных аневризм применяют открытый хирургический метод, рентгенэндоваскулярные методы, компрессионный метод, а также пункционный метод путем инъекции тромбина в полость аневризмы под рентгенологическим контролем [11].

Приводим клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациентки с гигантской ложной аневризмой подмышечной артерии с разрывом.

Пациентка К., 49 лет, доставлена в клинику в экстренном порядке с жалобами на объемное образование в левой надключичной ямке, левой плечевой области, отек левого предплечья, боль в области образования, иррадиирующую в предплечье, ограничение движений в пальцах. Из анамнеза: 1 год назад получила ножевое ранение в подмышечную область. Остановку кровотечения производила самостоятельно в домашних условиях. Обращалась за помощью в поликлинику, где выполняли перевязки, однако наблюдалась нерегулярно, сама перестала посещать поликлинику. За неделю до поступления отметила усиление боли, увеличение размеров плеча и предплечья.

При физикальном исследовании: в надключичной области и в проекции дельтовидной мышцы объемное образование размером 22×16 см. (рис. 1) с гиперемией кожи над ним. Систолический шум при аускультации. Левое предплечье увеличено по сравнению с правым из-за отека на 4 см по окружности. Пульсация артерий левой верхней конечности не определялась из-за отека плеча и предплечья. Движения сохранены, болевая и температурная чувствительность снижены в кисти. Пальпация предплечья болезненна.

Рис. 1. Фотография внешнего вида пациентки с гигантской ложной аневризмой левой подмышечной артерии.

Fig. 1. Image of a patient with giant false aneurysm of the left axillary artery.

В лабораторных анализах обращала на себя внимание анемия: Hb 88 г/л, эритроциты 2,81·10¹²/л, Ht 27%. Лейкоцитоз 12,1·10⁹/л.

Пациентке выполнено ангиографическое исследование. Рассмотрена возможность установки стент-графта для остановки кровотечения как первый этап оперативного лечения. При выполнении диагностической аортоартериографии выявлена локализация дефекта подмышечной артерии и визуализировано затекание контрастного вещества в мягкие ткани левого плеча. Однако локализация дефекта на сгибе артерии не позволила установить стент-графт ввиду высокой вероятности его перегиба.

Решено выполнить открытое хирургическое вмешательство. С целью дообследования, визуализации окружающих тканей выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Данные МСКТ: подключичная, подмышечная артерии прослеживаются, без признаков стеноза. Визуализируется локальный дефект по передней стенке подмышечной артерии протяженностью до 2,6 мм с зоной затека контрастного вещества в полость, расположенную в мягких тканях по медиально-передней поверхности левого плеча, размером 84×114×97 мм. Мягкие ткани по медиально-передней поверхности левого плеча увеличены в объеме, неоднородной структуры за счет множественных зон повышенной плотности. Общий объем гематомы мягких тканей 126×162×168 мм. Отек подкожно-жировой клетчатки левого плеча, локтя и предплечья. Определяются признаки сросшегося патологического перелома верхней трети диафиза левой плечевой кости. На всем протяжении диафиза визуализируются мелкие дефекты кости. В просвете дефектов визуализируются множественные хаотично расположенные склерозированные костные фрагменты, которые также выходят за пределы кости в измененные ткани левого плеча (секвестры) (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерно-томографические ангиограммы.

а, б — трехмерная реконструкция, вид спереди и сзади соответственно; в — поперечный срез. 1 — застарелый патологический перелом диафиза плечевой кости, 2 — гематома, 3 — подмышечная артерия.

Fig. 2. CT angiography.

a, b — 3D reconstruction, anterior and posterior imaging; c — cross section.

С учетом неврологических и травматологических осложнений больная консультирована травматологом и неврологом. На основании клинической картины, данных инструментального обследования сформулирован диагноз: «Посттравматическая гигантская ложная аневризма левой подмышечной артерии с надрывом. Обширная гематома мягких тканей левого плеча. Сросшийся перелом диафиза плечевой кости. Артрогенная контрактура левого плечевого сустава. Компрессионно-ишемическая плечевая плексопатия слева. Постгеморрагическая анемия».

Оперативное лечение осуществляли под эндотрахеальной анестезией. Первым этапом для остановки центрального кровотока и снижения кровопотери в левой надключичной ямке выделена вторая порция подключичной артерии (рис. 3), которая была пережата после введения 5000 ЕД гепарина внутривенно.

Рис. 3. Подключичная артерия (взята на резиновый турникет). Интраоперационная фотография.

Fig. 3. Subclavian artery. Intraoperative image.

Далее выполнен продольный разрез длиной 15 см в верхней и средней третях плеча. Из раны на плече эвакуирована гематома объемом 3 л (рис. 4).

Рис. 4. Доступ в верхней и средней третях левого плеча. Эвакуация гематомы. Интраоперационная фотография.

Fig. 4. Approach in the upper and middle third of the left shoulder. Debridement of hematoma. Intraoperative image.

В тромботических массах обнаружена находка: марлевая салфетка (рис. 5). При ревизии полости пальпаторно определяются костные отломки в верхней трети плечевой кости. Отмечается артериальное кровотечение. После дальнейшего извлечения тромботических масс (суммарным объемом до 3,5 л) и ревизии раны выявлен дефект подмышечной артерии в ее начальном отделе. Ретроградный кровоток удовлетворительный. Дефект неправильной формы, примерно на ²/₃ окружности артерии. Артерию окружает стенка ложной аневризмы, прочно вмурованная в окружающие ткани. При дальнейшей ревизии и эвакуации гематомы образовалась полость, уходящая на заднюю область плеча и в дистальном направлении. Из полости и гематомы взят мазок на бактериальный посев. С учетом изменения окружающих тканей и тесной связи артерии с окружающими тканями для остановки кровотечения в проксимальном и дистальном направлениях заведены катетеры Фогарти, с целью окклюзии артерий катетеры раздуты (рис. 6). Дефект артерии ушит нитью пролен 5/0, перед наложением последних швов катетеры Фогарти сдуты, извлечены. Сосудистый шов завершен (рис. 7). Зажим с подключичной артерии снят — пуск кровотока. Хорошая пульсация артерии в ране. Рана зашита послойно с ушиванием полостей и оставлением дренажа через контрапертуру. Рана в надключичной ямке ушита послойно. Организованный сгусток крови (гематома) отправлен на патогистологическое исследование.

Рис. 5. Гематома (1) и марлевая салфетка (2), извлеченные из операционной раны. Интраоперационная фотография.

Fig. 5. Hematoma (1) and gauze (2) removed from surgical wound.Intraoperative image.

Рис. 6. Катетеры Фогарти введены в дистальном (1) и проксимальном (2) направлениях с целью гемостаза.

Внутренняя стенка ложной аневризмы (3) спаяна с окружающими тканями. Интраоперационная фотография.

Fig. 6. Fogarty catheters inserted in distal (1) and proximal (2) directions for haemostasis. Intraoperative image.

The inner wall of the false aneurysm (3) is fixed with surrounding tissues.

Рис. 7. Вид раны после наложения артериального шва и гемостаза.

1 — мышца, 2 — полость, 3 — внутренняя стенка ложной аневризмы. Интраоперационная фотография.

Fig. 7. Surgical wound after arterial wall defect suturing and haemostasis. Intraoperative image.

В послеоперационном периоде проводили антибиотикопрофилактику, антикоагулянтную, нейротропную терапию, рекомендованную неврологом, выполняли перевязки. Отек левой верхней конечности постепенно регрессировал, пульсация магистральных артерий определялась на всех уровнях. Ввиду неврологических и травматологических осложнений заболевания у пациентки снизился объем движений в плечевом и локтевом суставах. Помимо фармакотерапии профильными специалистами рекомендованы физиотерапия, массаж и лечебная гимнастика для левой верхней конечности и плечевого пояса под регулярным наблюдением травматолога и невролога в амбулаторных условиях.

По данным контрольной МСКТ: артерии левой верхней конечности проходимы на всех уровнях (рис. 8). По результатам бактериологического посева: отсутствует рост патологической бактериальной флоры. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 8-е сутки после операции (рис. 9).

Рис. 8. КТ-ангиограмма после операции.

Стрелкой указана зона сосудистого шва.

Fig. 8. CT angiography after surgery.

Vascular suture area (arrow).

Рис. 9. Фотография пациентки на 7-е сутки после операции.

Fig. 9. Patient on the 7th day after surgery.

Обсуждение

Несмотря на то что в литературе мало сообщений, посвященных лечению ложных аневризм подмышечных артерий, их лечение является актуальной и сложной задачей ввиду особенности их локализации и осложнений, которые могут развиться при несвоевременном обращении за медицинской помощью.

В приведенном наблюдении развилось сразу несколько осложнений. Помимо разрыва аневризмы с развитием гематомы и плексопатии диагностирован сросшийся перелом диафиза плечевой кости.

Локализация подмышечной артерии и изгиб ее в подмышечной ямке могут создавать технические трудности для установки стент-графта, из-за этого в данном случае предпочтительным был открытый хирургический метод. Выбор тактики в пользу открытого оперативного лечения помимо локализации дефекта артерии продиктован и этиологией аневризмы, ее разрывом и размером гематомы.

В приводимом наблюдении успешно выполненная операция является первым шагом на пути восстановления функции верхней конечности. Дальнейшее восстановление требует вовлечения врачей разных специальностей — неврологов, физиотерапевтов, травматологов и длительного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.