Введение

Основной проблемой российского здравоохранения по-прежнему являются болезни сердечно-сосудистой системы (ССС). По данным различных источников, частота впервые выявленных случаев болезней ССС в 2007 г. составила 2969,2 случая на 100 тыс. взрослого населения. Заболевания сердца и сосудов среди всех причин смерти населения страны занимают первое место — 50,3% [1]. Однако в структуре заболеваемости язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), грыжи живота не уступают по частоте развития болезням сердца и сосудов. ЖКБ наряду с болезнями ССС стала «эпидемией» ХХ века [2]. Так, ЖКБ страдают от 1,9 до 7,6% пациентов с аневризмой брюшной аорты (АБА) [3], в целом частота желудочно-кишечных заболеваний у пациентов с АБА составляет от 25 до 35% [4—6]. По мнению многих авторов, нарушение липидного обмена лежит в основе патогенеза и ЖКБ, и атеросклероза. Это объясняет частое сочетание этих заболеваний [7, 8]. Онкологические заболевания в развитых странах занимают второе место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и являются общей причиной 10% всех случаев летальности в мире, или около 6 млн смертельных исходов в год. По заболеваемости, инвалидизации и смертности населения сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, отягощая течение друг друга, лидируют в России [9, 10], доля АБА и ее крупных ветвей в сочетании с раком органов брюшной полости и забрюшинного пространства при этом составляет 5,4—6,2% [3, 9—11]. В практике также встречаются абдоминальные катастрофы, возникающие после, казалось бы, гладко проведенной операции на сердце и сосудах, например осложнение хирургического лечения пациента с аневризмой абдоминального отдела аорты с разрывом, у которого после успешного протезирования аорты на 2-е сутки послеоперационного периода возникло ущемление паховой грыжи, потребовавшее экстренного грыжесечения с пластикой грыжевых ворот по Лихтенштейну [12]. Больных с несколькими хирургическими заболеваниями в последние годы становится все больше [13—15], поэтому сочетанные операции остаются актуальными [16]. У 30% пациентов старше 60 лет наблюдают по нескольку хирургических заболеваний органов брюшной полости, и они нуждаются в оперативном лечении, трети из них необходимо проведение сочетанных операций [17, 18]. При этом тенденции современного здравоохранения способствуют централизации пациентов в специализированных лечебных учреждениях соответствующего профиля. При наличии заболеваний нескольких органов и/или систем больной в приоритет ставит ту нозологию, которая «более опасна» для жизни. Нельзя не отметить и «коммерциализацию» медицины. Пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями невыгодны, так как требуют огромных экономических затрат, а результаты операций в большинстве случаев далеки от идеала [19]. Многие считают, что прошло время «универсальных» хирургов, одинаково качественно выполняющих и расширенные операции на органах желудочно-кишечного тракта, и протезирование крупных сосудов. К таким личностям можно отнести академиков Б.В. Петровского, Ф.Г. Углова, Б.А. Королева, Ю.В. Белова, М.И. Давыдова. Что говорить, их имена можно пересчитать по пальцам. В то же время сегодня выполнение сочетанных операций бригадами нескольких хирургов — актуальная необходимость, и это ни у кого не вызывает удивления и сомнения [20, 21]. Благодаря мощной анестезиологической и реанимационной поддержке, совершенствованию хирургической техники сочетанные операции в наше время не являются эксклюзивом, тем не менее сообщения на эту тему еще относительно редки [22, 23]. Приводим несколько клинических примеров, с которыми может столкнуться хирургическая служба многопрофильной больницы, и их преимущества по сравнению с этапными операциями.

Материал и методы

Проведен анализ результатов оперативного лечения 299 пациентов с сосудистыми заболеваниями, сочетанными с другими хирургическими болезнями, за 2014—2018 гг. Все операции выполнены в сердечно-сосудистом отделении ГБУЗ «РКБ» на базе кафедры госпитальной хирургии КБГУ им. Х.М. Бербекова. В отобранной группе доля больных трудоспособного возраста составила 71%. Сочетанные операции произведены у 151 больного.

Характер сочетанных хирургических заболеваний и метод сочетанных операций представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характер симультанных операций в основной группе

Table 1. Character of simultaneous operations in the main group

В группе сравнения (n=148) проводили этапные операции по поводу сосудистых и других хирургических заболеваний: у 79 пациентов выполнено сосудистое реконструктивное вмешательство, у 69 пациентов — другие вмешательства (резекция аневризмы брюшной аорты, подвздошных артерий и их протезирование и шунтирование, перекрестное общебедренно-общебедренное шунтирование слева направо или справа налево, аортобиподвздошное или аортобифеморальное шунтирование или протезирование, подключично-бедренное или подвздошное шунтирование, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование, профундопластика, сонно-подключичное шунтирование, иссечение гемангиомы, грыжесечение с герниопластикой с использованием полипропиленовой сетки, холецистэктомия, классическая поперечная абдоминопластика по Грезлеру, удаление опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства; табл. 2).

Таблица 2. Причины операций в группе сравнения (n=148)

Table 2. Reasons for operations in the comparison group (n=148)

Результаты и обсуждение

Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по частоте сопутствующих заболеваний и возрасту. Все пациенты прошли предоперационную подготовку (тщательный сбор анамнеза, клинические и дополнительные обследования, консультацию смежных специалистов), которая зависела от степени тяжести состояния и риска развития осложнений в операционном и послеоперационном периодах. Обязательно предварительно проводили беседу с пациентами о преимуществах сочетанных операций, возможных вариантах доступа и получали их согласие на сочетанную операцию.

В основной группе у 60,3% больных хирургическое лечение при сочетанных заболеваниях брюшной полости производили из одного доступа, у 39,7% — из двух. В каждом случае вопрос о последовательности этапов операции решали индивидуально. У 98 (79,7%) больных хирургические вмешательства по поводу болезни сосудов считали первым, основным, этапом, вторым этапом производили операцию по поводу других хирургических заболеваний. Послеоперационные осложнения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Особенности течения послеоперационного периода в основной группе и группе сравнения

Table 3. Features of the course of the postoperative period in the main group and the comparison group

Осложнения в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдали у больных пожилого возраста, поскольку наибольшее количество сочетанных операций выполнено у лиц этой возрастной группы, страдающих не только от сочетанных хирургических заболеваний, но и от болезней сердца и сосудов.

При выборе последовательности этапов операции при сочетанном вмешательстве учитывали клиническую картину заболеваний, асептику с целью сократить ее продолжительность и кровопотерю. Так, при наличии сочетания АБА с хирургическими заболеваниями полых органов брюшной полости первым этапом производили протезирование АБА и грыжесечение с герниопластикой, так как они являются асептическими, затем, после ушивания заднего листка брюшины над протезом аорты, выполняли хирургические вмешательства на полых органах брюшной полости. Но подход в каждом случае должен быть индивидуальным.

При анализе периоперационного периода у больных основной группы не отмечено достоверной разницы в параметрах одномоментных хирургических вмешательств (продолжительности; объеме кровопотери; необходимости увеличения дозы катехоламинов в операционном и послеоперационном периодах; частоте возникновения нарушений ритма и проводимости; длительности искусственной вентиляции легких; сроке пребывания в стационаре) [24]. Установлено, что сочетанные операции не приводят к увеличению количества послеоперационных осложнений и повышению летальности. При этом сочетанные операции возможны даже при сложном сочетании различных заболеваний. Необоснованное разобщение оперативного лечения сочетанных поражений чаще всего чревато упущением сроков хирургического лечения сопутствующих заболеваний и отказом больного от последующих оперативных вмешательств.

Таким образом, использование сочетанных операций для коррекции нескольких заболеваний по сравнению с многоэтапным хирургическим лечением позволяет оказать высококвалифицированную и специализированную хирургическую помощь, снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде и сократить пребывание больного в стационаре [25].

Пример 1

Больной К., 72 года, поступил в отделение сосудистой хирургии РКБ Нальчика с клиникой критической ишемии обеих нижних конечностей. Жалобы на боль в обеих стопах в покое, не купируемую ненаркотическими анальгетиками, боль в левой половине живота, запор. При обследовании на ангиограмме определяется окклюзия терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных артерий (рис. 1). При колоноскопии выявлена опухоль сигмовидной кишки, перекрывающая просвет кишки. Кроме того, установлены ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения II функционального класса, артериальная гипертония II степени, риск ССО 3.

Рис. 1. МР-аортоартериограмма больного К. до операции.

Fig. 1. Aorto-arteriogram of patient K. before the operation.

Решено произвести оперативное вмешательство под местной анестезией и глубокой внутривенной седацией. На первом этапе выполнены подключично-глубокобедренное, глубокобедренно-подколенное протезирование справа, аутоартериальная профундопластика, перекрестное протезоглубокобедренное аллошунтирование справа налево, глубокобедренно-подколенное шунтирование слева с включением в кровоток 3 крупных коллатеральных артерий. На втором этапе больному произвели резекцию сигмовидной кишки с выведением сигмостомы. Оперировал проф. А.Д. Асланов, длительность операции — 11 ч.

В послеоперационном периоде состояние больного с положительной динамикой, явления ишемии обеих нижних конечности регрессировали, болевой синдром купирован (рис. 2), послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

Рис. 2. МР-аортоартериограммы больного К. после операции.

Fig. 2. Aorto-arteriograms of patient K. after surgery.

Пример 2

Больной М., 53 года, получил производственную травму, попав под пресс. В результате произошел разрыв илеоцекального угла. В экстренном порядке больному произведена резекция слепой кишки с выведением стомы. С момента травмы отмечает боль в нижних конечностях, причину которой объясняли травмой позвоночника. Однако спустя 2 мес развились некроз пальца стопы и контрактура мышц левой нижней конечности. При ангиографии выявили окклюзию терминального отдела аорты и общих подвздошных артерий (рис. 3).

Рис. 3. МР-аортоартериограмма больного М. до операции.

Fig. 3. Aorto-arteriogram of patient M. before the operation.

Первым этапом произвели ликвидацию стомы с формированием илеотрансверзоанастомоза. Смена операционного зала и белья. Вторым этапом выполнено подключично-феморальное и феморо-феморальное шунтирование (рис. 4). Использован антибактериальный сосудистый протез с длительным периодом выделения серебра Silver Graft. Оперировали проф. А.Д. Асланов и Х.Б. Батаев. Больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Рис. 4. МР-ангиограмма (а) и вид (б) больного М. после операции.

Fig. 4. Angiogram (a) and view (b) of patient M. after the operation.

Пример 3

Больной поступил в экстренном порядке с жалобами на боль в правой подвздошной области, иррадиирущую в правую нижнюю конечность, пах, поясничную область справа, повышение температуры тела до 38—39°C, наличие пульсирующего образования в правой подвздошной области, выраженную общую слабость, тошноту, рвоту после приема пищи, общую слабость. Перечисленные жалобы отмечает в течение последних 3 мес, ухудшение, наступившее около 2 нед назад, связывает с усилением болевого синдрома.

При осмотре в правой подвздошной области определяется пульсирующее образование, болезненное при пальпации. По поводу жалоб сделаны УЗИ и МРТ брюшного отдела аорты, обнаружена аневризма общей подвздошной артерии справа с признаками расслоения. Установлен диагноз: «Мультифокальный атеросклероз. Аневризма общей подвздошной артерии справа с расслоением. Гидронефроз справа. Артериальная гипертензия III степени, риск ССО 3. Хроническая обструктивная болезнь легких. Хронический бронхит».

Выполнено удаление опухоли забрюшинного пространства с прорастанием в правые подвздошные артерии (на этапе ревизии обнаружили забрюшинную лимфосаркому), а также удаление ложной аневризмы общей подвздошной артерии справа с общебедренно-общебедренным перекрестным аутовенозным шунтированием слева направо (рис. 5). Оперировал проф. А.Д. Асланов. Послеоперационный период протекал благополучно — швы сняты на 10-е сутки.

Рис. 5. МР-ангиограмма больного после операции.

Fig. 5. Angiogram of the patient after the operation.

Обсуждение

Вопросы сочетанных хирургических заболеваний и их коррекции симультанными операциями обсуждаются все шире, что связано с усовершенствованием технического обеспечения, улучшением методов анестезии. Однако существуют и сторонники [6, 20, 26—33], и противники [15, 34, 35] такого подхода к оперативному лечению. Негативное отношение к подобным вмешательствам его противники аргументируют большой частотой послеоперационных осложнений [26, 36], в основном инфекционных. Правильный выбор последовательности этапов операции значительно снижает вероятность таких событий [23]. Дополнительным аргументом в пользу сочетанных операций является высокая частота протезирования брюшной аорты, послеоперационного острого холецистита у больных ЖКБ, ущемления грыжи и др., наблюдаемых при изолированных операциях.

Таким образом, сочетанные операции более оправданны, чем этапное хирургическое лечение [21, 23, 37, 38], поскольку при этом:

1) пациент одновременно излечивается от двух или более хирургических заболеваний;

2) устраняется риск повторного общего обезболивания и его негативных последствий;

3) исключаются повторное обследование и предоперационная подготовка;

4) частота прогрессирования и рецидива заболеваний (ущемления грыжи, обострения холецистита и др.), а также повторных хирургических вмешательств по поводу сопутствующих заболеваний уменьшается;

5) общий доступ упрощает хирургический подход к органам брюшной полости и является менее травматичным;

6) сокращаются среднее время нахождения пациента в стационаре, сроки дальнейшей реабилитации и периода нетрудоспособности;

7) сочетанные оперативные вмешательства экономически выгодны [23].

В результате появляется возможность оказания хирургической помощи большей группе больных с заболеваниями ССС и органов брюшной полости, считавшимися ранее неоперабельными.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.